臨床醫學(八年制)專業醫學生甲狀腺癌認知情況調查

聶永都，劉芃昊，林勁楷，曹增涵，徐協群

1中國醫學科學院 北京協和醫學院臨床醫學院， 北京 1007302中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院基本外科， 北京 100730

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，已成為中國發病率最高、上升速度最快的癌癥之一[1- 3]。醫學生在公眾健康教育，特別是親屬和患者健康宣教中發揮越來越重要的作用。醫學生掌握甲狀腺癌相關知識不僅可以提升自身健康意識，還可為具有可疑甲狀腺結節的人群提供專業指導，緩解患者的過度焦慮[5- 7]。目前針對醫學生群體開展的黑色素瘤、人乳頭瘤病毒、口腔癌調查結果顯示，醫學生普遍對基礎知識掌握良好，但在臨床實踐和臨床思維方面仍存在不足[4- 5]。本研究采用問卷調查的形式對不同階段的臨床醫學(八年制)專業醫學生開展甲狀腺癌相關知識及自查情況調查，以期為醫學院校開展甲狀腺癌臨床教學提供借鑒和參考。

1 對象與方法

1.1 對象

采用便利抽樣的方法，以2020年3月就讀于北京協和醫學院臨床醫學(八年制)專業三至六年級的全體醫學生為研究對象，將尚未開展診斷學、外科學等臨床課程教學的三、四年級醫學生定義為臨床前階段醫學生(preclinical medical students，PMS)，將已接受臨床課程教學、部分已進入臨床實習的五、六年級醫學生定義為臨床階段醫學生(clinical medical students，CMS)。甲狀腺檢查相關課程開設于四年級末，以診斷學大課授課及小組帶教的方式進行教學；甲狀腺結節及腫瘤疾病相關課程開設于五年級初，以外科學大課授課的方式進行教學。

本研究已通過北京協和醫院倫理審查委員會審批(審批號：JS- 2670)，并征得調查對象的知情同意。

1.2 方法

采用自行設計的問卷開展調查[1- 3,8- 10]，問卷內容包括：(1)一般資料：調查對象的性別、年級；(2)甲狀腺癌認知情況：甲狀腺癌的流行病學知識、危險因素、早期臨床表現、診斷和治療，對甲狀腺自查及開展甲狀腺癌篩查的認識。問卷內容簡潔易懂，分為單選題和多選題，問題按照一定的邏輯順序編排。

2020年3月，通過微信一對一發放問卷，限制每個手機號僅可填寫一次，控制答題時間在30 min內。信息填寫不全的問卷將被剔除。

1.3 統計學處理

采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布的數據采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的數據采用Mann-WhitneyU檢驗；計數資料以頻數和百分數表示，采用卡方檢驗和Fisher精確概率法進行統計分析。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

2020年3月就讀于北京協和醫學院臨床醫學(八年制)專業三至六年級醫學生共337人，其中PMS 151人，CMS 186人。發放問卷337份，回收問卷275份，其中PMS 129份，回收率為85.4%；CMS 146份，回收率為78.5%，1份問卷因信息不全而被剔除，最終回收有效問卷共274份(PMS 129份，CMS 145份)。其中，5人對“你是否了解甲狀腺癌這種疾病？”的回答選擇“否”或“不清楚”而跳過剩余全部題目。參與調查的醫學生中，女生142人，男生132人，男生與女生對甲狀腺癌的認知情況比較差異無統計學意義(P=0.148)。

2.2 甲狀腺癌認知情況

2.2.1 關于甲狀腺癌基礎知識

關于甲狀腺癌知曉情況，CMS的知曉率為100%，3.9%的PMS不了解甲狀腺癌。對甲狀腺癌初步了解的醫學生群體中，PMS和CMS對甲狀腺癌預后方面的認識存在顯著差異(P<0.001)，97.2%的CMS知曉甲狀腺癌相較于其他多數癌癥預后好，而PMS的知曉率僅為64.5%，且4.8%的PMS認為甲狀腺癌預后較差。在PMS和CMS兩個醫學生群體中，親戚朋友患甲狀腺疾病的醫學生均超過1/3(38.7% 比 34.5%，P=0.526)，詳見表1。

表1 臨床醫學(八年制)專業醫學生甲狀腺癌相關知識認知情況[n(%)]

關于甲狀腺癌知識來源，PMS與CMS獲取知識的途徑存在較大差異，除不了解甲狀腺癌的學生外，PMS的甲狀腺癌知識多來源于醫學院課程(43.5%)、媒體(42.7%)、自己或周圍人曾患過甲狀腺相關疾病(33.9%)，而CMS主要來源于醫學院課程(95.9%)。

(續表1)

關于甲狀腺癌的危險因素，CMS對于“氣候寒冷”“一級親屬家族史”的認知水平較PMS高(73.1% 比 16.9%，P<0.001；91.7% 比 66.9%，P<0.001)，其余危險因素兩組間認知水平無顯著統計學差異。關于甲狀腺結節的惡性程度，PMS與CMS認識水平相近，但更高比率的CMS認為甲狀腺結節的惡變概率在5%及以下(45.5% 比 6.5%，P<0.001)。相較于PMS，CMS更認同甲狀腺超聲在甲狀腺癌診治過程中的作用(95.6% 比 33.1%，P<0.001)，認為即使無癥狀、未觸及結節也應行一定的專業檢查以篩查甲狀腺癌(62.1% 比 41.9%，P=0.001)。

關于甲狀腺癌的治療，相較于PMS，CMS認為不應診斷后立刻行手術治療(82.1% 比 58.1%，P=0.001)。認同不應立刻手術治療的醫學生(191/269)中，84.0%的CMS和73.6%的PMS知曉臨床存在可觀察的微小甲狀腺癌(P=0.094)。關于甲狀腺癌手術之外的治療方法，CMS相較于PMS了解更多。

2.2.2 關于甲狀腺自查

CMS開展甲狀腺自查的比率高于PMS(55.9%比12.1%，P<0.001)，但80.2%(65/81)的學生不經常進行甲狀腺自查。從未檢查或不規律檢查甲狀腺的原因兩者間存在顯著差異，PMS多因不知道如何自查(26.7% 比 5.4%，P<0.001)，而CMS多認為“沒有必要”(56.6%)或“從未想過”(31.0%)。至于其他原因，部分回答為“因為年輕，患甲狀腺癌的概率很小”。對于甲狀腺檢查方法的獲取途徑，97.5%(79/81)的CMS主要通過醫學院課程(包括介紹甲狀腺疾病的臨床課程及介紹甲狀腺知識的基礎課程)學習獲取，僅13.3%(2/15)的PMS是從醫學院課程學習獲取(因PMS僅接受過基礎課程學習)，兩者間比較差異具有顯著統計學意義(P<0.001)，詳見表2。

表2 臨床(八年制)專業醫學生甲狀腺自查認知情況[n(%)]

3 討論

3.1 甲狀腺癌教育的整體效果顯著

隨著診療水平的提高，甲狀腺癌的發病率呈逐年上升趨勢，公眾對于甲狀腺結節和甲狀腺癌的重視程度日益增高。醫學生在公眾教育和科普，特別是親屬和患者的宣教中發揮著重要作用。本研究首次在醫學生中針對甲狀腺癌相關知識開展問卷調查，調查結果初步顯示醫學生整體對甲狀腺癌了解較為充分，其中在甲狀腺癌的診斷、治療及自查方面，CMS相較于PMS認知度更高，大多數CMS表示其知識來源于課堂教學。研究還發現，CMS對于甲狀腺結節的惡變過于樂觀，不能規律進行自查，且支持開展不必要的人群甲狀腺結節篩查。

北京協和醫學院對醫學生開展甲狀腺癌相關知識教育效果顯著，臨床醫學(八年制)醫學生接受臨床課程教育后對于甲狀腺癌相關知識有充分的掌握。PMS尚未開展臨床課程學習，通過臨床前課程(如解剖學、組織胚胎學等)對甲狀腺癌有一定的了解，但對疾病治療、預后方面的認識與臨床實際情況存在偏差，未掌握甲狀腺結節檢查的正確方法，而PMS群體常因醫學生身份而被咨詢甲狀腺結節相關問題。鑒于PMS對甲狀腺癌的認識存在明顯不足，醫學院校應在臨床前通識教育中設置相關課程，并持續加強臨床課程中關于甲狀腺癌相關知識(包括流行病學、病因及危險因素、臨床表現、診斷、治療和預防)的教學，使醫學生在臨床輪轉前對甲狀腺癌有一定的專業認識。

3.2 甲狀腺自查情況尚不理想

本研究進一步發現，盡管CMS對于甲狀腺癌相關知識掌握較好，且其親戚、朋友曾患甲狀腺疾病的比例超過1/3，但定期規律行甲狀腺自查的醫學生卻非常少。4.2% 的醫學生認為年輕人不會患甲狀腺癌，因此不必進行規律自查。但數據顯示，15歲以后甲狀腺癌的發病率顯著提升，僅死亡率相較于老年人更低[1]。45.5% 的CMS對于甲狀腺結節惡變概率的估計(5%及以下)低于流行病學研究結論(5%～15%)[6]。臨床課程詳細介紹了甲狀腺癌的多種治療手段(如外科手術、放射性核素治療等)，并強調患者獲益良好，使學生普遍認為甲狀腺癌治愈率較高，對其預后持過度樂觀的態度。CMS對于甲狀腺癌其他知識的認知水平較高，但對其預后過于樂觀而輕視甲狀腺癌的早診，因而忽視了甲狀腺自查的重要性。隨著醫學的發展，盡管甲狀腺癌的預后得到進一步改善，但仍需向醫學生強調自查作為甲狀腺癌早診手段的重要性。

3.3 存在過度篩查的錯誤觀念

在甲狀腺癌診斷評估方面，CMS的重視程度較高，支持在無癥狀、無結節人群中積極開展甲狀腺超聲篩查。隨著醫學技術的進步，甲狀腺結節的診斷越來越便捷，是否有必要廣泛篩查甲狀腺癌亦受到廣泛關注[10]。1999年，韓國啟動的甲狀腺癌篩查項目使得1993—2011年韓國的甲狀腺癌診斷率上升14倍，但死亡率較之前無明顯改善[11]。Miyauchi[12]對1179例低風險甲狀腺癌患者進行監測，在平均47個月的隨訪中未出現因甲狀腺癌而死亡的患者，也無患者發生遠處轉移，同時1085例(92.0%)患者避免了甲狀腺癌切除手術。因此，現有證據認為廣泛開展甲狀腺超聲篩查甲狀腺癌屬于過度診治[7]，不推薦開展甲狀腺癌人群篩查。對于滿足觀察條件的微小甲狀腺癌患者，可予以密切監測和隨訪[13]。臨床階段，應注重培養醫學生靈活運用知識的能力，鼓勵其開展患者健康宣教和科普宣傳；同時在課程設置方面，注重向醫學生傳遞公共衛生和衛生經濟學知識，避免其在開展臨床宣教或公眾科普過程中引起不必要的焦慮，增加社會經濟負擔。

3.4 研究的局限性

本研究尚存在一定局限性和不足：(1)部分學生未對問卷調查進行反饋，導致結果可能存在一定偏倚，未納入分析的醫學生可能對甲狀腺癌話題不感興趣或對相關知識不了解，導致對調查結果過于樂觀。(2)本研究僅在一所醫學院校開展調查，且樣本數量有限，考慮到學生學習效果的個體差異性及各院校臨床醫學(八年制)專業培養計劃、授課質量的不同，研究的代表性有限。

4 小結

甲狀腺癌的適宜診療思路為積極開展自查，無癥狀或未觸及結節時避免超聲篩查，即使出現癥狀和甲狀腺結節也應尋求專業醫師咨詢并進行診斷性檢查，避免過度焦慮擔憂。對于醫學生的培養，應在不同階段設定合適的教學目標，注重理論與實踐相結合，保證“臨床前通識-臨床綜合課-臨床見/實習”的持續培養。同時，不斷優化教學設計，使醫學生對甲狀腺癌的認識更為系統全面、與時俱進。當醫學生掌握了足夠的甲狀腺疾病相關知識后，將在社會和醫院中承擔重要角色，積極應對和緩解公眾對于癌癥的擔憂。

作者貢獻：聶永都、劉芃昊、徐協群負責研究設計及論文撰寫；聶永都、林勁楷、曹增涵負責問卷發放及數據分析；聶永都、徐協群負責論文修訂。

利益沖突：無