西藏地區(qū)成人重癥患者真菌檢出情況及其影響因素分析

付建壘，蘇龍翔，潘文君，藺國英，柴文昭，王小亭

1西藏自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 拉薩 850000中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 2重癥醫(yī)學(xué)科 3醫(yī)院感染管理處， 北京 100730

侵襲性真菌感染(invasive fungal infections，IFI)是導(dǎo)致免疫功能低下人群死亡的重要原因之一，近年來占院內(nèi)感染的比例逐年增加，其中念珠菌感染已躍居院內(nèi)感染第4位[1- 2]。ICU患者病情危重、免疫穩(wěn)態(tài)失衡，且中心靜脈置管、氣管與尿管插管等侵入性操作多，是IFI的高危人群[3]，研究表明重癥患者IFI發(fā)生率高達50%[4]。因此，探究真菌感染現(xiàn)狀及其危險因素，不僅有助于院感工作的改進，且對改善ICU重癥患者預(yù)后具有重要意義。

西藏地區(qū)平均海拔在4000 m以上，具有低氧含量、低氣溫、低氣壓、氣候干燥、紫外線照射強等特點，長期生活在該地區(qū)的人群呈現(xiàn)出特殊的代謝特征[5]，其真菌感染情況亦可能異于平原地區(qū)的人群。目前，高海拔地區(qū)重癥患者真菌感染相關(guān)研究較少。本研究探究西藏地區(qū)成人重癥患者真菌檢出現(xiàn)狀，并進一步分析真菌檢出的影響因素，旨在為該地區(qū)真菌感染防控工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 研究對象

本研究為回顧性分析。納入2018年1月1日至2019年12月31日西藏自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治的全部成人重癥患者。重癥患者診斷標(biāo)準(zhǔn)：入ICU時急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ, APACHE Ⅱ)≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在高海拔地區(qū)生活時間不足3個月；(2)ICU住院時間<48 h。

本研究已通過西藏自治區(qū)人民醫(yī)院倫理審查委員會審批(審批號：ME-TBHP19-26)。

1.1.2 分組

根據(jù)送檢標(biāo)本真菌檢出結(jié)果，將患者分為真菌檢出陽性組、真菌檢出陰性組。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集

通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床資料，包括(1)一般資料：性別、年齡、居住地海拔、患者來源、合并疾病及住院原因等；(2)入院前14 d內(nèi)廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑使用情況；(3)入ICU時實驗室檢測指標(biāo)：總膽紅素、血肌酐、血紅蛋白、白細胞等；(4)疾病嚴重程度：入ICU時APACHE Ⅱ評分、序貫性器官衰竭評分(sequential organ failure assessment, SOFA)(入ICU后第1個24 h內(nèi)測得的最高值)；(5)入院后主要干預(yù)措施：手術(shù)、管路植入及抗菌藥物使用情況；(6)ICU住院時間。

1.2.2 標(biāo)本送檢

收集患者ICU住院期間的送檢標(biāo)本，包括痰液、血液、腦脊液、尿液、導(dǎo)管引流液及其他標(biāo)本(包括切口分泌物、漿膜腔積液、咽拭子等)。標(biāo)本的采集方法嚴格按照《全國臨床檢查操作規(guī)程》執(zhí)行[6]。標(biāo)本采集后即刻送檢，室溫條件放置時間不超過2 h。若痰液以及尿液標(biāo)本無法2 h內(nèi)送檢，可置于4 ℃冰箱儲存，但儲存時間不超過24 h。記錄檢出陽性菌株。若同一患者同一部位標(biāo)本多次留取，病原體檢測結(jié)果相同且藥敏試驗結(jié)果相同，記錄為1株病原體。同一患者任意部位標(biāo)本檢出真菌即為真菌檢出陽性，若患者所有送檢標(biāo)本均未檢出真菌，即為真菌檢出陰性。

1.2.3 藥敏試驗結(jié)果判定

采用K-B擴散紙片法進行藥敏試驗。參與藥敏試驗的藥物包括兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑。依據(jù)美國臨床和實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute, CLSI)M27-S4標(biāo)準(zhǔn)[7]對藥敏試驗結(jié)果進行判讀。

1.3 偏倚控制

為減小信息偏倚，于資料收集階段使用電子病歷系統(tǒng)盡可能廣泛地收集患者多方面客觀指標(biāo)資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。年齡、APACHE Ⅱ評分、血紅蛋白水平為正態(tài)分布計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；居住地海拔、SOFA評分等為非正態(tài)分布計量資料，以中位數(shù)(四分位數(shù))表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。性別、患者來源、合并疾病等為計數(shù)資料，以例數(shù)(百分數(shù))表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，以篩選真菌檢出的影響因素。雙側(cè)檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

共納入755例符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的成人重癥患者(送檢標(biāo)本4917份)。其中真菌檢出陽性組142例、真菌檢出陰性組613例。

4917份送檢標(biāo)本中，來自痰液3231份(65.7%)、血液543份(11.0%)、腦脊液405份(8.2%)、尿液189份(3.9%)、導(dǎo)管引流液127份(2.6%)、其他標(biāo)本422份(8.6%)。共檢出陽性真菌192株，其中念珠菌183株(95.3%)、曲霉7株(3.7%)、其他真菌2株(1.0%)。念珠菌中，白色念珠菌164株(89.6%)、光滑念珠菌9株(4.9%)、近平滑念珠菌7株(3.8%)、克柔念珠菌2株(1.1%)、熱帶念珠菌1株(0.6%)。曲霉中，煙曲霉3株(42.8%)、黑曲霉2株(28.6%)、黃曲霉2株(28.6%)。真菌檢出陽性的標(biāo)本來源分別為痰液115株(59.9%)、尿液22株(11.5%)、血液3株(1.6%)、導(dǎo)管引流液42株(21.9%)、創(chuàng)面分泌物4株(2.0%)、其他標(biāo)本6株(3.1%)。

藥敏試驗結(jié)果顯示，除克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥外，尚未發(fā)現(xiàn)其他耐藥菌株。

2.2 真菌檢出陽性組與真菌檢出陰性組患者臨床資料比較

真菌檢出陽性組與真菌檢出陰性組患者在居住地海拔，SOFA評分，合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性消化系統(tǒng)疾病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的比例，住院原因，白細胞減少的比例，血肌酐，血紅蛋白水平方面存在顯著性差異(P均<0.05)。兩組年齡、性別、患者來源等均無顯著性差異(P均>0.05)，見表1。

表1 真菌檢出陽性組與真菌檢出陰性組患者臨床資料比較

2.3 真菌檢出陽性組與真菌檢出陰性組患者入院后主要干預(yù)措施及ICU住院時間比較

真菌檢出陽性組與真菌檢出陰性組患者在中心靜脈置管留置時間≥24 h、氣管插管時間≥48 h、碳青霉烯類藥物使用時間≥24 h、糖肽類藥物使用時間≥24 h、頭孢菌素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑藥物使用時間≥24 h、糖肽類+碳青霉烯類藥物使用時間≥24 h的比例及ICU住院時間方面存在顯著性差異(P均<0.05)。兩組在其他主要治療措施方面均無顯著性差異(P均>0.05)，見表2。

表2 真菌檢出陽性組與真菌檢出陰性組患者入院后主要干預(yù)措施及ICU住院時間比較

2.4 真菌檢出影響因素的多因素Logistic回歸分析

以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)以及年齡(基于臨床經(jīng)驗考慮)為自變量，真菌檢出結(jié)果為因變量進行多因素Logistic回歸分析。其中年齡、居住海拔、SOFA評分、血肌酐、血紅蛋白、ICU住院時間為連續(xù)變量，經(jīng)Box-Tidwell分析證實其與因變量的Logit轉(zhuǎn)換值存在線性關(guān)系，故直接進入回歸模型(未轉(zhuǎn)換為分類變量)。同時考慮海拔的影響，將居住海拔分別以“m”“100 m”“500 m”為單位進入回歸模型。結(jié)果顯示，高SOFA評分、消化系統(tǒng)重癥、氣管插管時間≥48 h、碳青霉烯類藥物使用時間≥24 h、頭孢菌素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物使用時間≥24 h、長ICU住院時間是成人重癥患者真菌檢出的獨立危險因素，高居住地海拔、高血紅蛋白水平是其保護因素，見表3。

表3 真菌檢出影響因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

真菌在自然界分布廣泛，且多數(shù)對人體無害，但少數(shù)侵襲性真菌具有致病性。隨著廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，IFI逐漸引起臨床關(guān)注。尤其ICU重癥患者，免疫功能低、住院時間長、侵入性操作多、抗菌藥物與免疫抑制劑應(yīng)用時間長，更易合并真菌感染。與細菌感染相比，真菌感染具有治療時間長、預(yù)后差的特點。以念珠菌感染為例，多項回顧性研究顯示，念珠菌血癥患者的死亡率為46%～75%，經(jīng)研究人群匹配后，念珠菌血癥死亡率亦可達10%～49%[8]。2020年《中國成人念珠菌病診斷與治療專家共識》指出，侵襲性念珠菌病的致死率為40%～60%[9]，因此真菌感染不容忽視。本研究對西藏地區(qū)ICU成人重癥患者送檢標(biāo)本真菌檢出情況進行分析，結(jié)果顯示755例患者中，142例(18.8%)真菌檢出陽性；進一步分析發(fā)現(xiàn)，真菌檢出陽性的影響因素包括患者居住地海拔、SOFA評分、住院原因、實驗室檢測指標(biāo)、氣管插管時間、抗菌藥物使用時間以及ICU住院時間等多個方面。

3.1 真菌檢出情況及病原體分布

真菌對生長環(huán)境的溫度(最適宜生存的溫度為22 ℃～37 ℃)和濕度(最適宜生存的相對濕度為95%～100%)要求較高，耐紫外線、不耐熱，其在不同地區(qū)間的分布存在明顯差異[10- 11]。西藏地區(qū)氣候干燥、晝夜溫差大、紫外線照射較強，不利于環(huán)境中常見病原微生物生存，以致該地區(qū)的真菌分布情況異于平原地區(qū)。隨著我國西部地區(qū)經(jīng)濟快速發(fā)展、人群交流進一步頻繁以及真菌檢出技術(shù)不斷進步，西藏地區(qū)臨床工作中重癥患者真菌檢出陽性已不再罕見。但既往多數(shù)研究主要局限于海拔對微生物多樣性的影響[12]，以及牲畜真菌感染相關(guān)疾病[13]，尚缺乏針對該地區(qū)重癥患者這一特殊群體的報道。

本研究結(jié)果顯示，755例成人重癥患者中，真菌檢出陽性率為18.8%，稍高于既往國內(nèi)平原地區(qū)相關(guān)報道結(jié)果(5.47%～13.96%)[14- 15]?？赡茉颍何墨I中均為真菌感染，而本研究僅為真菌檢出情況，未對真菌感染與定植進行區(qū)分，以致真菌檢出率增高。

念珠菌是常見的真菌，包括白色念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌等，常引起機體深部真菌感染。孫艾絲等[16]對云南地區(qū)人類免疫缺陷病毒感染者/艾滋病患者深部真菌感染特征調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，念珠菌感染最常見(占43.3%)。岳磊等[17]在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院ICU患者深部真菌感染的調(diào)查中顯示，真菌感染病原體以白色念珠菌(75.25%)為主，其次為光滑念珠菌(10.22%)、熱帶念珠菌(9.82%)、克柔念珠菌(1.77%)、近平滑念珠菌(1.57%)和絲狀真菌(1.38%)。目前，尚未見西藏地區(qū)重癥患者真菌檢出病原體分布的相關(guān)報道。本研究結(jié)果顯示，檢出陽性的192株真菌中，念珠菌最常見(占95.3%)，與上述報道結(jié)果類似。但本研究檢出陽性的念珠菌中，白色念珠菌具有絕對優(yōu)勢(占89.6%)，顯著高于中國醫(yī)院侵襲性真菌監(jiān)測網(wǎng)相關(guān)數(shù)據(jù)(白色念珠菌檢出率所占比例為44.9%)[9]，其原因尚不清楚。同時，本研究白色念珠菌檢出株數(shù)位居西藏自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科所有病原體檢出數(shù)目第2位，僅次于肺炎克雷伯菌。假設(shè)真菌檢出即為真菌感染，則與既往報道中念珠菌感染位居院內(nèi)感染第4位的結(jié)果存在差異[1- 2]，提示西藏地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)重視重癥患者念珠菌感染情況。此外，一項針對中國67家醫(yī)院ICU患者的多中心、前瞻性、觀察性研究結(jié)果表明，非白色念珠菌所致的感染占比高于白色念珠菌[18]。國外有研究顯示，白色念珠菌引起的深部真菌感染發(fā)病率近年呈下降趨勢[19]。但西藏地區(qū)檢出真菌菌種分布的變化趨勢尚需進一步觀察。

有研究表明曲霉是引起深部真菌感染的第2常見病原體[20]，其中煙曲霉為最常見的致病菌。本研究共檢出曲霉7株(3.7%)，其中煙曲霉3株、黑曲霉2株、黃曲霉2株，與平原地區(qū)研究結(jié)果不一致?？赡茉颍号c曲霉的生存環(huán)境相關(guān)，其主要寄生于人體皮膚，而西藏地區(qū)氣候干燥、晝夜溫差大，不適合曲霉生存，以致曲霉檢出率降低。本研究藥敏試驗結(jié)果顯示，除克柔念珠菌對氟康唑天然耐藥外，尚未發(fā)現(xiàn)其他耐藥菌株，提示西藏地區(qū)成人重癥患者檢出的真菌尚未出現(xiàn)明顯耐藥性。但隨著抗真菌藥物的廣泛應(yīng)用，真菌流行病學(xué)特征正在發(fā)生改變，既往較少見的致病菌被報道的次數(shù)明顯增多[21]，應(yīng)警惕“超級真菌”的出現(xiàn)。

3.2 真菌檢出的影響因素

本研究在真菌檢出危險因素的分析中，除納入常見的患者因素和主要治療措施外，同時引入了患者居住地海拔和血紅蛋白水平2項與西藏地區(qū)人群關(guān)系密切的指標(biāo)。隨海拔升高，氧含量降低，為適應(yīng)低氧環(huán)境，高海拔地區(qū)生活人群的紅細胞代謝相關(guān)指標(biāo)明顯升高。多因素Logistic回歸分析在排除居住地海拔和血紅蛋白共線性后，發(fā)現(xiàn)隨著居住海拔增高，成人重癥患者真菌檢出風(fēng)險降低，且居住地海拔相差越大，此種影響越明顯。可能原因：海拔越高，越不適合真菌生存。隨著血紅蛋白水平增高，重癥患者真菌檢出風(fēng)險亦降低，其原因尚不清楚。除此之外，本研究發(fā)現(xiàn)長ICU住院時間、消化系統(tǒng)重癥、高SOFA評分、碳青霉烯類藥物使用時間≥24 h、頭孢菌素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物使用時間≥24 h、氣管插管時間≥48 h均為成人重癥患者真菌檢出的獨立危險因素，可能原因：該類患者病情危重、住院時間長且侵入性操作多，同時抗菌藥物廣泛、長時間使用造成菌群失調(diào)，發(fā)生真菌感染及真菌檢出的風(fēng)險顯著增加。

本研究局限性：(1)為單中心回顧性研究，研究對象均為西藏自治區(qū)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科診治的重癥患者，其代表性需進一步驗證；(2)未對不同部位標(biāo)本的真菌檢出情況進行比較，而不同部位感染的真菌流行病學(xué)因素可能不同。

綜上，西藏地區(qū)成人重癥患者真菌檢出現(xiàn)象并非少見，白色念珠菌是檢出的主要菌株。長ICU住院時間、氣管插管≥48 h、消化系統(tǒng)重癥、高SOFA評分、碳青霉烯類藥物使用時間≥24 h、頭孢菌素類+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑類藥物使用時間≥24 h是真菌檢出的獨立危險因素，而高居住地海拔、高血紅蛋白水平是其保護因素。除居住地海拔為環(huán)境因素外，其他影響因素均為患者個體因素及入院后醫(yī)療干預(yù)因素，而后者正是院感預(yù)防控制策略實施的著眼點。此外，西藏地區(qū)環(huán)境干燥，多數(shù)真菌難以生存，人體腸道可能是真菌最大的載體，對于住院的重癥患者，腸內(nèi)營養(yǎng)的給予及大便的科學(xué)管理可能是減少消化系統(tǒng)真菌檢出、預(yù)防真菌感染的突破口。

作者貢獻：付建壘負責(zé)文章撰寫、修訂；蘇龍翔、潘文君、藺國英、柴文昭、王小亭負責(zé)對文章的知識性內(nèi)容進行補充及審校。

利益沖突：無