示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液用于甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)示蹤的臨床療效、安全性及藥代動力學(xué)Ⅰ期試驗

陳少博，劉瑋楠，張圣潔，孫 健，楊 瑞，王淑君，陳 革

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 1外科 2基本外科 3手術(shù)室 4病理科，北京 100730沈陽藥科大學(xué) 5中藥學(xué)院 6藥學(xué)院， 沈陽 110000

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)和頭頸部腫瘤中最常見的惡性腫瘤[1]。2015年甲狀腺癌發(fā)病數(shù)為20.1萬，發(fā)病率為14.6/10萬，中標率為12.05/10萬，城市人群的發(fā)病率高于農(nóng)村人群(19.59/10萬比8.24/10萬)，女性高于男性(29.29/10萬比9.80/10萬)[2]。目前，甲狀腺癌最主要的治療手段為手術(shù)切除，基本原則為整塊切除腫瘤組織和/或聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃[3]。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node, SLN)是原發(fā)腫瘤淋巴途徑轉(zhuǎn)移經(jīng)過的第一站淋巴結(jié)[4]，將其切除后活檢，以此判斷區(qū)域淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移的診斷技術(shù)即為前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy, SLNB)。理論上，若SLN陰性，其他淋巴結(jié)亦應(yīng)為陰性；若SLN陽性，第2站及更遠的淋巴結(jié)亦存在腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性。由于淋巴結(jié)通常隱匿于脂肪組織，與大血管伴行，術(shù)中視野受到影響，徹底清除引流的淋巴結(jié)十分困難[5]。

淋巴示蹤劑可在注射人體后聚集于淋巴組織內(nèi)，對淋巴組織具有標記及定位作用[6- 7]。術(shù)中使用淋巴示蹤劑將活體淋巴結(jié)染色進行示蹤、標記，有助于徹底摘除淋巴結(jié)，提高惡性腫瘤治療效果。目前，淋巴示蹤方法主要包括藍染法、黑染法、放射性核素示蹤法、聯(lián)合法以及熒光顯像技術(shù)。藍染法使用的染料主要為亞甲藍，其可對甲狀旁腺進行染色、造成誤切，不推薦亞甲藍用于甲狀腺手術(shù)[8]。黑染法使用的主要染料為納米活性炭[9]，其對甲狀旁腺具有保護作用，但注射劑量難以把握，劑量過多或過少均達不到示蹤目的[10]。放射性核素示蹤法因其設(shè)備貴、耗時長、操作過程復(fù)雜，且核素物質(zhì)具有放射性而難以推廣應(yīng)用。熒光探測法設(shè)備較昂貴、操作過程相對復(fù)雜，亦難以普遍推廣。另一方面，上述所有淋巴示蹤方法均未獲得監(jiān)管機構(gòu)批準的甲狀腺領(lǐng)域應(yīng)用適應(yīng)證[4]。因此，亟需尋找一種具有甲狀腺領(lǐng)域適應(yīng)證且患者可及性強、使用方便的淋巴示蹤劑。

示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液具有高度淋巴結(jié)靶向性，其經(jīng)腺體給藥后，通過組織間隙滲透進入毛細淋巴管并富集于區(qū)域淋巴結(jié)，將淋巴結(jié)染成藍色，以達到淋巴結(jié)示蹤目的[11]。本研究旨在評價示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液用于甲狀腺癌根治術(shù)中對淋巴結(jié)的染色、示蹤效果，并探究其安全性和耐受性。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 研究對象

本研究釆用單中心、開放、空白對照試驗設(shè)計，按劑量遞增原則，逐劑量組進行人體耐受性試驗和藥代動力學(xué)試驗。前瞻性納入2016年12月至2017年3月北京協(xié)和醫(yī)院擬行甲狀腺癌根治術(shù)的患者為受試者。

納入標準：(1)用藥前臨床診斷為甲狀腺癌；(2)根據(jù)術(shù)中探查，手術(shù)方式為甲狀腺葉全切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)；(3)年齡18～65歲，性別不限，但單性別例數(shù)不得少于受試者總數(shù)的1/3；(4)體質(zhì)量指數(shù)≤28 kg/m2；(5)無手術(shù)禁忌證；(6)了解本研究內(nèi)容，且簽署知情同意書。

排除標準：(1)妊娠或哺乳期女性；(2)有嚴重藥物過敏史或?qū)Ρ狙芯克幬镞^敏者；(3)合并有心血管、肝臟、腎臟及血液系統(tǒng)嚴重原發(fā)疾病者；(4)合并精神疾病者；(5)酒精、鎮(zhèn)靜藥物依賴或有本類藥物使用史者；(6)給藥前3個月內(nèi)參與其他臨床試驗者；(7)存在其他特殊情況，研究者認為不適合進行試驗者。

退出標準：(1)受試者自愿退出；(2)不遵守本試驗安排；(3)術(shù)中發(fā)現(xiàn)疾病與用藥前判斷不符者；(4)發(fā)生嚴重藥物過敏反應(yīng)者；(5)醫(yī)師認為受試者需退出試驗者。

1.1.2 分組

將受試者分為空白對照組和試驗組(受試者按照入組順序依次進入各劑量組)。空白對照組進行常規(guī)手術(shù)，不注射示蹤劑；試驗組由低至高依次進行5個劑量組的爬坡試驗，擬分別注射0.2 mL、0.4 mL、0.6 mL、0.8 mL、1.2 mL示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液(沈陽鑫泰格爾醫(yī)藥科技開發(fā)有限公司，規(guī)格2 mL∶10 mg，批號：151001)。

本研究已在臨床試驗登記與信息公示平臺登記(登記號：CTR20160376)，已通過北京協(xié)和醫(yī)院藥物臨床試驗倫理審查委員會審批(審批號：HS2016131)。

1.2 研究方法

1.2.1 耐受性試驗

試驗組注射示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液，起始劑量定為0.2 mL，最大劑量為1.2 mL。注射方法：暴露術(shù)野后，取本藥物用皮試針頭在甲狀腺腺體上分2～6處注射，每處注射0.1～0.2 mL，緩慢注射(約3 min完成)。給藥后(14±3)d內(nèi)完成安全性評價，確定安全后方可進行下一個劑量組試驗。每位受試者僅接受1個劑量組的試驗，不得同時進行2個及以上劑量組的試驗。出現(xiàn)較重不良反應(yīng)(Ⅲ級不良反應(yīng)，影響日常生活，需停用試驗藥物)或半數(shù)受試者岀現(xiàn)輕度不良反應(yīng)(Ⅰ級不良反應(yīng)，無需處理)或受試者注射部位對藥物注射劑量承載達飽和，即使未達最大劑量組，均需終止試驗。

1.2.2 藥代動力學(xué)試驗

在給藥前及給藥后10 min、20 min、30 min、60 min、90 min、120 min，分別采集受試者靜脈血4 mL，測定其血藥濃度，計算藥代動力學(xué)參數(shù)。

1.3 臨床療效評定

(1)主要觀察指標為淋巴結(jié)示蹤率和淋巴結(jié)染色率。淋巴結(jié)示蹤率=(染色的淋巴結(jié)總數(shù)/染色的組織塊總數(shù))×100%，其中染色的組織塊包括染色的淋巴結(jié)及染色的非淋巴組織(注射部位除外)。淋巴結(jié)染色率=(染色的淋巴結(jié)總數(shù)/清除的淋巴結(jié)總數(shù))×100%。

(2)次要觀察指標為淋巴結(jié)染色程度評分和示蹤持續(xù)成功率。淋巴結(jié)染色程度評分標準：① 0分：淋巴結(jié)顏色無改變；② 0.5分：可見淋巴結(jié)或邊緣竇輕度或部分藍染；③ 1分：可見整個淋巴結(jié)深度藍染，呈深藍色甚至黑色。示蹤持續(xù)成功率為注射示蹤劑后染色至手術(shù)結(jié)束時尚未褪色的淋巴結(jié)占染色淋巴結(jié)總數(shù)的百分比。

1.4 安全性、耐受性評價

觀察受試者注射藥物后生命體征、臨床癥狀、實驗室檢查指標等變化以及有無不良事件發(fā)生，確定最大耐受劑量及安全劑量范圍。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

釆用SAS 9.13軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。由于樣本量較小，淋巴結(jié)示蹤率、染色率以均數(shù)表示，組間比較采用單因素方差分析或t檢驗；藥代動力學(xué)參數(shù)以均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較采用卡方檢驗或秩和檢驗。雙側(cè)檢驗，以P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共納入27例甲狀腺癌受試者，其中空白對照組3例；試驗組0.2 mL、0.4 mL、0.6 mL、0.8 mL、1.2 mL 5個劑量組分別為3例、3例、6例、6例、6例。當(dāng)試驗進行至第3個劑量組(0.6 mL)時，受試者注射部位對藥物注射劑量承載達飽和，根據(jù)試驗方案，需終止試驗，故實際共15例受試者完成試驗。其中空白對照組男性1例，女性2例；年齡(46.33±9.02)歲；體質(zhì)量指數(shù)(25.17±1.63)kg/m2。試驗組男性7例，女性5例；年齡(41.23±7.84)歲；體質(zhì)量指數(shù)(24.48±3.03)kg/m2。

2.2 臨床療效

空白對照組均未出現(xiàn)淋巴結(jié)染色。試驗組中，12例受試者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)全部染色，部分側(cè)頸部淋巴結(jié)也出現(xiàn)染色(頸部2、3、4區(qū)淋巴結(jié))，甲狀旁腺不被染色、呈負顯影(圖1)。0.2 mL、0.4 mL、0.6 mL劑量組分別為2、4、6處注射(每處注射0.1 mL)，給藥前后淋巴結(jié)染色程度評分率(給藥前淋巴結(jié)染色程度評分為0)有顯著差異(P<0.05)(表1)。平均淋巴結(jié)染色率分別為90.47%、91.67%、91.36%，平均淋巴結(jié)示蹤率分別為79.17%、100%、98.67%，3個劑量組之間平均淋巴結(jié)染色率、平均淋巴結(jié)示蹤率均無顯著性差異(P均>0.05)。對淋巴結(jié)直徑進行分級后，0.2 mL、0.4 mL、0.6 mL劑量組對不同直徑的平均淋巴結(jié)染色率均無顯著差異(P均>0.05)(表2)，提示0.2～0.6 mL的示蹤劑對癌灶引流淋巴結(jié)均具有良好的染色和示蹤作用。

表1 不同劑量試驗組淋巴結(jié)染色程度評分#

表2 不同劑量試驗組不同直徑淋巴結(jié)染色率(%)

圖1 示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液輔助甲狀腺切除手術(shù)示意圖A．甲狀腺切除后進行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(e為頸總動脈，f為氣管)，可清楚區(qū)分未染色的甲狀旁腺(a、b)以及染色的淋巴結(jié)(c、d)； B.術(shù)中可清晰區(qū)分未染色的甲狀旁腺(a)及染色的甲狀腺(b)

試驗組中，12例受試者的淋巴結(jié)清掃持續(xù)時間為5～20 min，注射示蹤劑至淋巴結(jié)清掃結(jié)束，均未出現(xiàn)染色淋巴結(jié)褪色，示蹤持續(xù)成功率為100%。

2.3 安全性評價

15例受試者，共4例出現(xiàn)不良事件，其中試驗組3例、對照組1例；主要表現(xiàn)為麻木、大汗、實驗室數(shù)據(jù)異常(如低血鈣、感染等)，兩組均未出現(xiàn)嚴重不良事件，且不良反應(yīng)發(fā)生原因與該示蹤劑肯定無關(guān)。試驗組不良事件發(fā)生率與對照組無顯著性差異(25.0%比33.3%，P=0.770)。提示甲狀腺癌根治術(shù)中使用0.2～0.6 mL示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液安全性、耐受性好。由于0.6 mL劑量藥物已達到飽和，無法計算最大耐受劑量。

2.4 藥代動力學(xué)參數(shù)

給藥后血藥濃度總體呈劑量依賴性關(guān)系。0.2 mL劑量組受試者不同時間點的血藥濃度均低于定量下限(5 μg/L)，無法進行藥代動力學(xué)參數(shù)的計算。0.4 mL 劑量組與0.6 mL劑量組釆用DAS 2.1.1軟件計算藥代動力學(xué)參數(shù)，但由于各受試者血藥濃度高于定量下限的時間點太少(2～3個時間點)，無法進行擬合計算，故釆用梯形法估算不同受試者給藥后的藥時曲線下面積AUC0-120。另外，由于受試者血藥濃度高于定量下限的時間點太少，無法采用房室模型擬合，并計算其他藥代動力學(xué)參數(shù)。

0.4 mL、0.6 mL劑量組不同受試者的藥物作用峰值時間Tmax(實測值)分別為(13±6)min、(10±0)min，藥物的峰值濃度Cmax(實測值)分別為(9.95±2.62)μg/L、(9.72±3.07)μg/L，AUC0-120分別為(152±47)μg·min/L、(177±62)μg·min/L。本示蹤劑經(jīng)腺體注射給藥后快速吸收，注射后10 min血液濃度達峰值并迅速消除，給藥30 min后血漿中幾乎完全消除，最高血藥濃度為13.1 μg/L(圖2)。

圖2 示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液經(jīng)腺體注射給藥后不同受試者藥-時曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示，0.2 mL、0.4 mL、0.6 mL劑量組的平均淋巴結(jié)染色率分別為90.47%、91.67%、91.36%，平均淋巴結(jié)示蹤率分別為79.17%、100%、98.67%。淋巴結(jié)清掃持續(xù)時間為5～20 min，3個劑量試驗組的示蹤持續(xù)成功率均為100%。安全性評價中，空白對照組和試驗組均未發(fā)生嚴重不良事件，且不良事件發(fā)生原因與該示蹤劑肯定無關(guān)。藥代動力學(xué)試驗顯示，示蹤劑經(jīng)腺體注射給藥后快速吸收，注射后10 min血液濃度達峰值(最高血藥濃度為13.1 μg/L)，并迅速消除。

甲狀腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，特別是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，甲狀腺根治術(shù)中常需對局部淋巴結(jié)進行清掃，但由于淋巴結(jié)位置隱匿、顯露困難，從而難以徹底摘除。目前常用的淋巴結(jié)示蹤劑存在易誤染甲狀旁腺、劑量難以掌握或具有輻射、設(shè)備昂貴等局限性，臨床應(yīng)用受限。鹽酸米托蒽醌為抗腫瘤藥，主要用于惡性淋巴瘤、乳腺癌和急性白血病的治療。示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液為米托蒽醌與鹽酸復(fù)合后形成均勻的酸性溶液，將復(fù)合液注射于組織間隙后，局部pH發(fā)生改變可使其逐漸析出納米結(jié)晶，并難以通過毛細血管壁進入血液循環(huán)，可通過內(nèi)皮細胞間隙和內(nèi)皮細胞的胞飲及吞噬作用進入毛細淋巴管，然后通過淋巴引流作用富集于區(qū)域淋巴結(jié)，并暫時滯留在淋巴結(jié)中，最終將淋巴結(jié)染成藍色，發(fā)揮淋巴結(jié)示蹤作用。納米結(jié)晶可阻止其通過毛細血管進入血液循環(huán)，從而僅靶向淋巴組織，因此減少了全身毒副反應(yīng)。示蹤用鹽酸米托蒽醌處方中對藥物滲透壓進行了調(diào)節(jié)，使藥物由組織間隙向淋巴管滲透得更快，不僅增強淋巴結(jié)染色效果，且安全性更高。

本研究為首次探討示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液在甲狀腺癌根治術(shù)中對淋巴結(jié)的示蹤作用及其安全性。結(jié)果顯示，空白對照組均未出現(xiàn)淋巴結(jié)染色。試驗組12例受試者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)均出現(xiàn)藍染，甲狀旁腺不被染色、呈負顯影；給藥后不同劑量試驗組淋巴結(jié)染色程度評分均高于給藥前，證實本品對區(qū)域淋巴結(jié)有顯著的染色效果。3個劑量組的主要療效指標平均淋巴結(jié)示蹤率分別為79.17%、100%、98.67%，提示其示蹤效果良好，對淋巴結(jié)具有較好的選擇性，有助于術(shù)中探尋更多淋巴結(jié)，并摘除轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。3個劑量組平均淋巴結(jié)染色率均在90%以上，提示該示蹤劑具有較好的淋巴結(jié)染色效果。本研究對淋巴結(jié)直徑分級后發(fā)現(xiàn)，3個劑量組對不同直徑淋巴結(jié)的染色率均無顯著差異，進一步說明0.2～0.6 mL的示蹤劑對癌灶引流淋巴結(jié)均具有良好的染色和示蹤作用。

本研究淋巴結(jié)清掃持續(xù)時間為5～20 min，至手術(shù)結(jié)束，所有染色的淋巴結(jié)均未發(fā)生褪色，示蹤持續(xù)成功率達100%，提示本示蹤劑可滿足淋巴清掃時長為20 min內(nèi)的手術(shù)需求。甲狀腺癌切除術(shù)中，淋巴結(jié)清掃所需時間一般較短，但對于不同經(jīng)驗水平的術(shù)者或不同病情的患者，淋巴結(jié)清掃時間存在差異，該示蹤劑是否可滿足在更長時長手術(shù)中的應(yīng)用，有待在后期研究中進一步驗證。

本示蹤劑局部注射后，需在人體內(nèi)環(huán)境中進行納米晶體自主裝，粒徑逐漸變大，在此過程中有微量進入血液循環(huán)，組裝完成后由于粒徑變大，將不再進入血液循環(huán)。本試驗檢測的示蹤劑最高血藥濃度僅為13.1 μg/L，與Larson等[12]報道的急性白血病患者靜脈滴注米托蒽醌10～12 mg/(m2·d)的達峰濃度(510±206)μg/L相比，本品Cmax顯著偏小(僅為此文獻報道的2.6%)。Stiff等[13]應(yīng)用高劑量米托蒽醌對卵巢癌患者進行化療，米托蒽醌靜脈滴注給藥最大耐受總劑量為75 mg/m2，該劑量下的AUC0-72 h為560～1700 μg·h/L，為本試驗的135.5～411.3倍。本研究空白對照組和試驗組均未發(fā)生嚴重不良事件，且不良事件發(fā)生原因與該示蹤劑肯定無關(guān)，提示0.2～0.6 mL該示蹤劑安全性較高，一般不會引起全身毒副作用。

本研究局限性：(1)未收集到試驗組與空白對照組甲狀旁腺損傷情況；(2)每個劑量組的樣本數(shù)較少，確切結(jié)論需增大樣本量進一步驗證。

綜上，0.2～0.6 mL示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液在甲狀腺癌根治術(shù)中具有良好的淋巴結(jié)染色性能，可準確對淋巴結(jié)進行示蹤，而甲狀旁腺不被染色，大幅度提高術(shù)者對甲狀旁腺的有效辨識度，對甲狀旁腺具有較好的保護作用。本品極微量入血，不產(chǎn)生全身毒副作用，具有良好的耐受性和安全性。

作者貢獻：陳革、陳少博、劉瑋楠、張圣潔、孫健負責(zé)撰寫臨床試驗方案、受試者管理、給藥、臨床監(jiān)護、采集生物樣本、撰寫總結(jié)報告等；陳少博負責(zé)撰寫、修訂論文；陳革負責(zé)研究設(shè)計；楊瑞負責(zé)藥代動力學(xué)試驗檢測；王淑君負責(zé)示蹤用鹽酸米托蒽醌注射液藥學(xué)研究。

利益沖突：無