中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)(一)

中華醫(yī)學會外科學分會 中華醫(yī)學會麻醉學分會

總 論

1 加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)定義

ERAS以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學科協(xié)作，對涉及圍術期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，通過緩解患者圍術期各種應激反應，達到減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間及促進康復的目的。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后、出院后的完整診療過程，其核心是強調(diào)以患者為中心的診療理念。研究顯示，ERAS相關路徑的實施有助于提高外科患者圍術期的安全性及滿意度，縮短術后住院時間，有助于減少術后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。

2 ERAS的核心項目及措施：術前部分

2.1 術前宣教

術前應針對不同患者，采用卡片、手冊、多媒體、展板等形式重點介紹麻醉、手術及圍術期處理等診療事項，以緩解患者焦慮、恐懼情緒，使患者及其家屬充分了解自己在ERAS路徑中的重要作用，以更好地配合項目實施，包括術后早期進食、早期下床活動等。

2.2 術前戒煙、戒酒

吸煙可使組織氧合降低，增加傷口感染、血栓栓塞以及肺部感染等并發(fā)癥風險，與術后住院時間和死亡率顯著相關。有研究顯示，術前戒煙超過4周可顯著縮短術后住院時間、降低傷口感染率及總并發(fā)癥發(fā)生率[4]。

戒酒可顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術前戒酒4周[5]。

2.3 術前訪視與評估

術前應全面篩查患者營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎疾病，并經(jīng)相關科室會診予以針對性處理；審慎評估手術指征、麻醉與手術的風險及患者耐受性等，針對伴隨疾病及可能的并發(fā)癥制定相應預案，初步確定患者是否具備進入ERAS相關路徑的條件。

術前麻醉訪視包括病史采集，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anethesiologists,ASA)分級、氣道及脊柱解剖學的基本評估，以改良心臟風險指數(shù)(revised cardiac risk index, RCRI)評價圍術期嚴重心臟并發(fā)癥的風險[6]，也可采用代謝當量評級(metabolic equivalent of task, MET)預測術后心血管事件發(fā)生率。老年患者還應進行術前衰弱評估、精神神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)功能評估。

對于合并肝臟疾病以及黃疸患者，應特別關注凝血功能、有無合并低蛋白血癥以及血膽紅素水平等情況。

2.4 術前預康復

術前預康復指擬行擇期手術的患者，通過術前一系列干預措施改善機體生理及心理狀態(tài)，以提高對手術應激的反應能力。其主要內(nèi)容包括：(1)術前貧血的糾正：貧血可致住院時間延長，顯著增加急性腎損傷發(fā)生率、病死率及再入院率[7]。建議常規(guī)進行貧血相關檢查、評估及干預。(2)預防性鎮(zhèn)痛：術前根據(jù)手術類型進行預防性鎮(zhèn)痛可緩解術后疼痛，降低術后譫妄風險以及減少術后鎮(zhèn)痛藥物劑量。術前用藥包括非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)和選擇性COX- 2抑制劑等[8]。(3)術前衰弱評估：衰弱是因生理儲備下降所致的抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)，術前衰弱評估及有效干預可降低術后死亡率[9]，建議以臨床衰弱量表(clinical frail scale, CFS)進行衰弱評估及術前干預。(4)術前鍛煉：圍術期體力活動減少是導致術后不良預后的獨立危險因素[10]。建議進行術前活動耐量評估，制定鍛煉計劃，提高功能儲備。(5)術前認知功能評估：圍術期患者特別是老年患者的認知功能受損可增加術后并發(fā)癥和死亡率的風險[11]，譫妄、癡呆和抑郁是認知功能評估的關鍵因素，建議術前應用簡易智力狀態(tài)評估量表(minimental state examinatlon,MMSE)和蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment scale,MoCA)進行認知功能評估，并可作為術后評估的基線參考值。必要時請專科醫(yī)生干預。(6)術前炎癥控制：近期研究顯示，術前應用類固醇類藥物可緩解術后疼痛，減輕炎癥反應和早期疲勞[12]。在保障安全的前提下，可行激素預防性抗炎治療。(7)術前心理干預：惡性腫瘤或慢性病患者術前常存在焦慮或抑郁，采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HADS)評估患者心理狀況，進行有效干預[13]。

2.5 術前營養(yǎng)支持

術前應采用營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)進行營養(yǎng)風險篩查。對合并營養(yǎng)風險的患者(NRS 2002評分≥3分)制訂營養(yǎng)診療計劃，包括營養(yǎng)評定、營養(yǎng)干預與監(jiān)測。當存在下述任一情況時應予術前營養(yǎng)支持：(1) 6個月內(nèi)體質(zhì)量下降>10%；(2)NRS 2002評分≥5分；(3)BMI<18.5 kg/m2且一般狀態(tài)差；(4)血清白蛋白濃度<30 g/L。首選經(jīng)消化道途徑如口服及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。當經(jīng)消化道不能滿足需要或無法經(jīng)消化道提供營養(yǎng)時可行靜脈營養(yǎng)。術前營養(yǎng)支持時間一般為7～10 d，存在嚴重營養(yǎng)問題的患者可能需要更長時間，以改善營養(yǎng)狀況，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率[14]。

2.6 預防性抗血栓治療

惡性腫瘤、化療、復雜手術(手術時間≥3 h)和長時間臥床患者是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的高危人群。血栓彈力圖、D-二聚體、下肢血管超聲檢查、靜脈血管造影等方法，有助于評估VTE風險和診斷。在治療方面建議：(1)除外活動性出血、高出血風險等禁忌證后，所有因惡性腫瘤行復雜手術的患者均應予普通肝素或低分子肝素預防性抗血栓治療；(2)預防措施建議從術前開始；(3)機械性預防措施如肢體鍛煉、間歇性壓力梯度儀等，可作為藥物性預防的輔助措施，但不能作為唯一措施；(4)藥物和機械性預防的聯(lián)合應用有助于高危患者的血栓預防；(5)對接受復雜手術的腫瘤患者建議行7～10 d的藥物性預防；對于合并VTE高風險因素如運動受限、肥胖、VTE病史行開腹或腹腔鏡下腹盆腔復雜手術的腫瘤患者，術后建議應用低分子肝素持續(xù)4周。對低危患者可視具體情況酌定[15]。

2.7 術前禁食禁飲

縮短術前禁食時間，有利于減少術前患者的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，減少術后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術后的住院時間。除合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常、糖尿病、急診手術等患者外，目前提倡禁飲時間延后至術前2 h，之前可口服清流質(zhì)飲料包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡(不含奶)等，不包括含酒精類飲品；禁食時間延后至術前6 h，之前可進食淀粉類固體食物(牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當)。術前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常在術前10 h飲用12.5%碳水化合物飲品800 mL，術前2 h飲用≤400 mL[16]。

2.8 術前腸道準備

術前機械性腸道準備對于患者是應激因素，特別是老年患者，可致脫水及電解質(zhì)失衡。術前不予機械性腸道準備并未增加吻合口瘺及感染的發(fā)生率[17]。因此不推薦對包括結直腸手術在內(nèi)的腹部手術患者常規(guī)進行機械性腸道準備。機械性腸道準備僅適用于需要術中結腸鏡檢查或有嚴重便秘的患者。針對左半結腸及直腸手術，根據(jù)情況可選擇性進行短程的腸道準備。

2.9 術前麻醉用藥

3 ERAS的核心項目及措施：術中部分

3.1 預防性應用抗生素與皮膚準備

預防性應用抗生素有助于降低擇期腹部手術后感染的發(fā)生率。使用原則：(1)預防用藥應針對可能的污染細菌種類；(2)應在切皮前30～60 min輸注完畢；(3)盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥；(4)如果手術時間>3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成年患者術中出血量超過1500 mL時，可在術中重復使用1次[18]。

推薦葡萄糖酸氯己定乙醇皮膚消毒液作為皮膚消毒的首選。在清潔-污染及以上手術中，使用切口保護器可能有助于減少手術部位感染(surgical site infection，SSI)，但其使用不應優(yōu)先于其他預防SSI的干預措施[19]。

3.2 麻醉方法、麻醉藥物選擇與抗應激管理

選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外或椎旁神經(jīng)阻滯、切口局部浸潤鎮(zhèn)痛等可滿足手術無痛的需求并抑制創(chuàng)傷所致的應激反應。麻醉藥物的選擇應以手術結束后患者能夠快速蘇醒、無藥物殘留效應和快速氣管拔管為原則。因此，短效鎮(zhèn)靜藥、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥如羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等。肌松監(jiān)測有助于精確的肌松管理，深度肌松可在低氣腹壓[8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)]下滿足外科腔鏡操作的空間需求，同時降低內(nèi)臟缺血風險和對心肺功能的影響，術畢采用舒更葡糖鈉可快速拮抗羅庫溴胺的殘余肌松效應，并降低術后肺部并發(fā)癥。

全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯、外周神經(jīng)阻滯以及切口局部浸潤鎮(zhèn)痛不僅是有效的抗應激措施，還有助于降低阿片類藥物用量，減緩阿片類藥物對麻醉蘇醒以及術后腸功能的不良影響。推薦常用的局麻藥物為0.5%～1.0%利多卡因復合0.25%～0.50%羅哌卡因，在此基礎上根據(jù)術中腦電雙頻譜指數(shù)(bispectral index,BIS)值(40～60)調(diào)整丙泊酚靶控輸注濃度或連續(xù)靜脈輸注速率，連續(xù)靜脈輸注瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)或者靶控輸注瑞芬太尼6～8 μg/L。對于手術時間≥3 h的患者，連續(xù)靜脈輸注舒芬太尼可導致術后蘇醒延遲并影響腸功能恢復。右美托咪定具有抗應激、鎮(zhèn)靜、抗炎、免疫保護以及改善腸道微循環(huán)等效應，對于創(chuàng)傷大、時間長以及合并缺血再灌注損傷的腹部手術，可復合連續(xù)靜脈輸注右美托咪定[20]。

3.3 術中低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略

低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略有利于術后腸功能的快速恢復，包括：(1)在切皮前30 min給予NSAIDs預防炎性痛[21]；(2)麻醉或手術開始前實施椎管內(nèi)阻滯或外周神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤鎮(zhèn)痛，以控制切口痛；(3)腹部手術合并內(nèi)臟痛的強度超過切口痛，切皮前預防性給予κ受體激動劑有助于增強術中及術后內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果。

3.4 炎癥管理

圍術期多種原因可致過重的炎癥反應，包括創(chuàng)傷、術中缺血再灌注損傷、麻醉管理不當相關的臟器缺血缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定導致全身氧供需失衡以及外科感染相關的炎癥反應等因素。研究表明，圍術期過重的炎癥反應嚴重影響患者的術后轉(zhuǎn)歸和長期生存[22]。圍術期炎癥管理措施包括：(1)有效的抗應激措施，包括全身麻醉聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤鎮(zhèn)痛，并可復合右美托咪定、氯胺酮和利多卡因等。(2)提倡精準、微創(chuàng)及損傷控制理念，如采用腔鏡手術、盡量縮短手術時間、控制出血量等。(3)優(yōu)化循環(huán)、容量、全身及器官氧供需平衡并實施低氣腹壓，避免臟器缺血缺氧。(4)對術中外科必須操作引起的缺血再灌注損傷過程，應預防性給予相應的炎癥管控措施。(5)對大型或特大型手術，預防性給予抗炎措施，如糖尿皮質(zhì)激素或胰蛋白酶抑制劑(烏司他丁)等藥物，必要時可持續(xù)至術后。

3.5 氣道管理與肺保護策略

推薦在全麻氣管插管前，經(jīng)靜脈給予糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍(20～40 mg)或氫化可的松(100 mg)，以預防術中支氣管痙攣、咽喉部并發(fā)癥和潛在的過敏反應。推薦實施氣管內(nèi)插管，預防因二氧化碳氣腹、特殊體位導致的反流誤吸和通氣效能降低。

肺保護策略包括：(1)肺保護性通氣策略：包括低潮氣量(6～8 mL/kg)，中度呼氣末正壓[5～8 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)]，F(xiàn)iO2<60%，吸呼比1.0∶(2.0～2.5)，其中慢性阻塞性肺部疾病患者可以調(diào)整吸呼比為1∶(3～4)。間斷性肺復張性通氣為防止肺不張的有效方法，應該至少在手術結束和氣管拔管前實施1次。術中調(diào)整通氣頻率維持PaCO235～45 mm Hg。腔鏡手術二氧化碳氣腹以及特殊體位，可能影響PETCO2評估PaCO2的準確性，在氣腹后應測定動脈血氣以指導通氣參數(shù)的調(diào)整，避免潛在嚴重高碳酸血癥；(2)肺間質(zhì)層保護：包括肺保護性通氣策略、目標導向液體管理聯(lián)合預防性縮血管藥物以及抗炎管理等；(3)心肺協(xié)同性管理：老年及合并心肺腦基礎疾病的患者，圍術期建議心率波動幅度維持基線心率的±20%，血壓波動幅度維持基線血壓的±10%[23]。

3.6 腦保護策略

關鍵要素包括：(1)麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測：BIS值40～60指導麻醉鎮(zhèn)靜深度維持，避免麻醉過深或過淺導致的術中知曉；對于老年患者，BIS值應維持在較高水平一側(cè)(50～60)；(2)腦氧供需平衡維護：術中將老年患者的血壓波動幅度維持基線血壓±10%(術前1 d平靜狀態(tài)下血壓)、PaCO2維持35～45 mm Hg、血紅蛋白濃度>80 g/L；如果具備條件，建議實施近紅外光譜局部無創(chuàng)腦氧飽和度連續(xù)監(jiān)測防止腦氧供需失衡；(3)有效的抗應激及抗炎管理[24]。

3.7 術中輸液及循環(huán)管理

提倡以目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy, GDFT)聯(lián)合預防性縮血管藥物指導圍術期液體治療，維持等血容量(體液零平衡)。推薦適當使用α腎上腺素能受體激動劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術中血壓不低于基線血壓的80%，老年患者及危重患者不低于基線血壓的90%[25]。對于腎功能未見異常的患者，術中可給予膠體溶液，如130/0.4羥乙基淀粉溶液等。

危重及復雜手術患者建議實施有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，必要時實施功能性血流動力學監(jiān)測；心功能較差或者靜脈內(nèi)氣栓高危患者建議實施經(jīng)食道超聲心動圖監(jiān)測。在缺乏目標導向液體監(jiān)測的條件時，腹腔鏡手術建議維持液體用量為1～2 mL/(kg·h), 開腹手術為3～5 mL/(kg·h)，并結合尿量、術中出血量和血流動力學參數(shù)等進行適當調(diào)整。

3.8 術中體溫管理

腹部復雜手術中避免低體溫可降低外科感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和異體血輸血需求，改善免疫功能，縮短全身麻醉后蘇醒時間。術中應常規(guī)監(jiān)測患者體溫直至術后，可借助加溫床墊、加壓空氣加熱(暖風機)或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持患者核心體溫不低于36 ℃[26]。

3.9 手術方式與手術質(zhì)量

根據(jù)患者、腫瘤分期以及術者的技術等狀況，可選擇腹腔鏡手術、機器人手術或開放手術等。創(chuàng)傷是患者最主要的應激因素，而術后并發(fā)癥直接影響到術后康復的進程，提倡在精準、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術，以降低創(chuàng)傷應激。術者尤應注意保障手術質(zhì)量并通過減少術中出血、縮短手術時間、避免術后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進術后康復。

3.10 圍術期血糖控制

非心臟手術患者術后應激性高糖血癥發(fā)生率為20%～40%，心臟手術后應激性高糖血癥發(fā)生率高達80%，與圍術期病死率、急性腎功能衰竭、急性腦卒中、術后傷口感染及住院時間延長等具有相關性。圍術期血糖管理的核心要點包括：(1)術前將糖化血紅蛋白水平控制在7.0%以下；(2)術中實施有效抗應激管理，監(jiān)測并調(diào)控血糖濃度不超過8.33 mmol/L；(3)術后盡快恢復經(jīng)口飲食，嚴密血糖管理[27]。

3.11 鼻胃管留置

擇期腹部手術不推薦常規(guī)留置鼻胃管減壓，有助于降低術后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體進入胃中，術中可留置鼻胃管以排出氣體，但應在患者麻醉蘇醒前拔除。

3.12 腹腔引流

腹部擇期手術患者術后預防性腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴重程度，因此，不推薦對腹部擇期手術常規(guī)放置腹腔引流管。而對于存在吻合口漏的危險因素如血運差、張力高、感染、吻合不滿意等情況時，建議留置腹腔引流管[28]。對于胰十二指腸切除術，建議常規(guī)放置腹腔引流管，根據(jù)術后引流情況，判斷拔除指征。

3.13 導尿管的留置

導尿管一般24 h后應予拔除。行經(jīng)腹低位直腸前切除術的患者可留置導尿管2 d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。

4 圍術期液體治療

液體治療是圍術期治療的重要組成部分，液體治療能夠影響手術患者的預后，既應避免因低血容量導致的組織灌注不足和器官功能損害，也應注意容量負荷過重所致的組織水腫。大型、特大型手術及危重患者提倡GDFT理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個體化制訂并實施合理的液體治療方案[29]。

治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等不良反應。膠體液擴容效能強，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、影響凝血功能及腎損傷等不良反應。對于擇期腹部中小型手術，應以平衡鹽液作為基礎治療。對于耗時長、操作復雜、出血量多的中大型手術，可以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。近期文獻顯示，術中合理使用以醋酸鈉林格液替代生理鹽水為溶劑的羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液，有助于減少術后并發(fā)癥，促進患者術后康復[30- 31]。

5 ERAS的核心項目及措施：術后部分

5.1 術后疼痛管理

推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，目標是：(1)有效的動態(tài)痛控制(VAS評分<3分)；(2)較低的鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)生率；(3)促進患者術后早期腸功能恢復；(4)有助于術后早期下地活動，防止術后跌倒風險[32]。

在控制切口痛方面，對于開腹手術，推薦連續(xù)中胸段患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia, PCEA)聯(lián)合NSAIDs。NSAIDs可使用至出院前，但應根據(jù)患者年齡、術前并存疾病(消化道疾病、心血管疾病等)、手術類型、術前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風險。實施PCEA具有低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風險，應密切監(jiān)測并予預防。局麻藥切口浸潤鎮(zhèn)痛或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合低劑量阿片類藥物患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)和NSAIDs，可作為腹腔鏡手術的鎮(zhèn)痛方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。以激動μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動κ受體為主的阿片類藥物腸麻痹及術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)等不良反應較輕，同時可有效減輕手術導致的內(nèi)臟痛，可以考慮使用。

5.2 PONV的防治

女性、低齡(<50歲)、暈動病或PONV病史、非吸煙、手術方式(腹腔鏡手術、減重手術、膽囊切除術)、吸入麻醉、麻醉時間(>1 h)以及術后給予阿片類藥物等是PONV的危險因素。依據(jù)PONV防治共識推薦，對于存在PONV危險因素的患者提倡使用2種及以上止吐藥聯(lián)合預防PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可復合小劑量地塞米松(5～8 mg)。二線用藥包括NK1受體拮抗劑、抗多巴胺能藥物、抗組胺藥物和抗膽堿能藥物等，也可依據(jù)患者情況采取非藥物措施降低PONV的風險，如針灸、補液等。當PONV預防無效時，患者應接受與預防不同藥理學種類的止吐治療。此外，共識還建議麻醉誘導和維持使用丙泊酚，避免使用揮發(fā)性麻醉藥，圍術期阿片類藥物用量最小化及保障日間手術患者足夠液體量等，從基線上降低PONV風險[33]。

5.3 術后飲食

有研究顯示，擇期腹部手術后早期恢復經(jīng)口進食、飲水可促進腸道功能恢復，有助于維護腸黏膜屏障，防止菌群失調(diào)和移位，從而降低術后感染發(fā)生率及縮短術后住院時間[34]。因此，術后患者應根據(jù)耐受性盡早恢復正常飲食，當經(jīng)口攝入少于正常量的60%時，應添加口服營養(yǎng)補充，出院后可繼續(xù)口服營養(yǎng)補充。

5.4 術后貧血

患者血液管理(patient blood management, PBM)是基于循證醫(yī)學證據(jù)圍繞糾正貧血、優(yōu)化止血以及盡量減少失血為目的的一系列管理措施。 PBM可減少異體血輸注、死亡率和醫(yī)療費用，同時有利于縮短住院時間，促進患者康復。因此建議：(1)所有接受大型手術的患者(出血量>500 mL或手術時間>3 h)、術前貧血以及術中中重度出血患者術后進行貧血篩查；(2)接受大型手術患者在術后1～3 d復查血常規(guī)，篩查是否出現(xiàn)術后貧血；(3)術中大量失血的患者根據(jù)術后鐵濃度靜脈補鐵治療；(3)針對非腫瘤患者合并術后貧血、炎癥誘導的紅細胞生成延緩及減少輸血的患者，建議促紅細胞生成素治療；(4)如果上述血液管理措施未能阻止術后貧血且進一步惡化，需要按照嚴格的指標進行輸血治療(維持血紅蛋白濃度70～80 g/L)；(5)建立PBM專家小組，對圍術期患者進行評估與診療[35]。

5.5 術后早期下床活動

早期下床活動可促進呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復，有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實現(xiàn)早期下床活動應建立在術前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導管的基礎之上。推薦術后清醒即可半臥位或適量在床上活動，無需去枕平臥6 h；術后1 d即可開始下床活動，建立每日活動目標，逐日增加活動量。

5.6 出院基本標準

應制定以保障患者安全為基礎的、可量化的、可操作性的出院標準，如恢復半流質(zhì)飲食或口服營養(yǎng)補充；無需靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動；患者同意出院。

5.7 隨訪及結果評估

應加強患者出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在患者出院后24～48 h內(nèi)應常規(guī)進行電話隨訪及指導，術后7～10 d應至門診進行回訪，進行傷口拆線、告知病理檢查結果、討論進一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應持續(xù)到術后30 d。

6 建立ERAS評估系統(tǒng)

ERAS評估系統(tǒng)(ERAS interactive audit system, EIAS)是基于網(wǎng)絡的數(shù)據(jù)輸入與分析，監(jiān)督相關路徑的執(zhí)行情況，評價其對臨床轉(zhuǎn)歸的影響，建立反饋機制，不斷調(diào)整修正，有助于調(diào)高ERAS路徑的可行性及依從性[36]。

上述ERAS路徑源于臨床實踐，對既往圍術期診療措施進行了具有循證基礎的優(yōu)化，均具有較高級別的證據(jù)支持。但是，鑒于臨床實踐的復雜性及患者的個體差異性，實施ERAS過程中不可一概而論，應結合患者、診療過程、科室及醫(yī)院的實際情況，不可簡單、機械地理解和實施ERAS。開展ERAS過程中應注重縮短患者住院日，降低醫(yī)療費用，但更應注重提升患者功能恢復，秉承安全第一、效率第二的基本原則，使ERAS更為健康、有序地開展。

中國加速康復外科臨床實踐指南(2021)(一)編審委員會名單：

總編審：趙玉沛(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院基本外科)、黃宇光(中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科)

審定專家：

外科領域：姜洪池(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院外科)、秦新裕(復旦大學附屬中山醫(yī)院普通外科)、竇科峰(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院普通外科)、張忠濤(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院普通外科)、蔡秀軍(浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院普通外科)、季加孚(北京大學腫瘤醫(yī)院胃腸腫瘤外科)、田利國(《中國實用外科雜志》編輯部)

麻醉領域：熊利澤(同濟大學附屬上海第四人民醫(yī)院)、鄧小明(海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院(上海長海醫(yī)院)麻醉學部)、米衛(wèi)東(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心麻醉科)、俞衛(wèi)鋒(上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院麻醉科)、姚尚龍(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科)、薛張綱(復旦大學附屬中山醫(yī)院麻醉科)、馬正良(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科)、郭曲練(中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科)、彭云水(《中華麻醉學雜志》編輯部)

執(zhí)筆：王天龍(首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉科)、白雪莉(浙江大學第一醫(yī)院肝膽外科)、吳國豪(復旦大學附屬中山醫(yī)院普通外科)、朱維銘(解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科)、田孝東(北京大學第一醫(yī)院普通外科)、許靜涌(北京醫(yī)院普通外科)、楊尹默(北京大學第一醫(yī)院普通外科)、董海龍(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉與圍術期醫(yī)學科)

執(zhí)筆總統(tǒng)籌：楊尹默、王天龍

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突