持續營養干預在急性淋巴細胞白血病患兒化療期間的應用價值

李珊珊 蘇少燕 陳淑萍 肖娓珠 福建醫科大學附屬第二醫院血液內科，福建省泉州市 362000

白血病是兒童最常見的一種惡性腫瘤，屬于全身性疾病，可能累及全身多個臟器，因此全身靜脈化療是最重要的治療手段之一[1]。有效的化療干預可以迅速控制白血病患者的病情，延長患者生存時間，甚至獲得完全緩解[2]。然而，持續全身化療在控制腫瘤的同時，也會造成機體損傷，包括化療相關性黏膜炎、胃腸道反應，影響患兒食欲，導致體重下降、營養不良，并導致化療耐受性下降、化療相關性并發癥增多等問題[3]。研究表明，積極的營養干預，可以有效提高白血病患兒的療效，改善預后，提高生存率。為了評價持續營養干預在白血病患兒中的應用價值，筆者開展了一項前瞻性試驗，現對結果總結并報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年2月—2020年5月在本院血液內科就診的145例白血病患兒作為觀察對象。納入標準：(1)所有患兒均符合《兒童急性淋巴細胞白血病診療建議(第三次修訂草案)》診斷標準[4]；(2)年齡<18周歲；(3)初診白血病患兒；(4)經患兒監護人同意并自愿參與研究。排除標準：(1)合并心、肝、腎等重要器官功能障礙者；(2)精神障礙，語言交流障礙，不能配合研究者；(3)化療反應嚴重，無法按計劃完成后續化療方案者。采用隨機數字表法將患兒分為觀察組73例和對照組72例。觀察組男53例，女20例，年齡3～14歲，平均年齡(7.8±1.9)歲，發病時間(2.3±0.6)個月，急性淋巴細胞白血病(ALL)45例，急性髓細胞白血病(AML)28例；對照組男50例，女22例，年齡3～14歲，平均年齡(7.8±1.6)歲，發病時間(2.1±0.5)個月，急性淋巴細胞白血病(ALL)48例，急性髓細胞白血病(AML)24例。本研究獲醫院倫理委員會審查，并且所有入組患兒均需患兒監護人簽署知情同意書。

1.2 干預方法 對照組采用VDLP或VDLD或CVDLD等化療方案接受誘導期治療[5]。觀察組在對照組全身化療的基礎上增加持續營養干預，即給予營養支持治療，具體包括：由專科護師依據患兒病情、生長發育情況及營養狀態等綜合評估患兒的營養情況，制定化療期間的營養方案。營養狀態好的患兒，給予飲食指導，在普通家庭飲食的基礎上適當補充腸內營養劑，如短肽型腸內營養制劑(小百肽)等。對于營養較差或營養不良患兒，可以考慮給予全腸內營養，推薦聯合給予短肽型腸內營養制劑(小百肽)和整蛋白型兒童營養制劑(小佳膳)。營養配置方案中，營養素占比分別為：糖類20%～30%、蛋白50%～60%、脂肪20%，能量20～25kcal/(kg·d)。對于口服進食量不足預定方案60%的患兒，給予補充腸外靜脈營養。靜脈營養以脂肪乳注射液、復方氨基酸注射液和力肽等營養素為主，適當輔以維生素、氯化鉀、氯化鈉等。營養支持治療持續于整個誘導化療過程，營養干預時間不少于4周。

1.3 觀察指標 (1)NRS 2002營養狀態評分：所有患兒入組前、治療后4周均采用NRS 2002量表評價營養狀態，NRS 2002量表共包含了人體測量、膳食攝入情況、近期體重變化、疾病嚴重程度等部分，量表最高分值7分，最低分值0分，總分<3分為無營養風險，≥ 3 分為有營養風險，需給予營養干預[6]。(2)近期治療效果：經4周誘導治療后，采用我國白血病化學治療討論會制定的評定標準評價療效：顯效：患者所有臨床癥狀消失，實驗室檢查符合以下任一標準：外骨髓象原始細胞<5.0，血小板計數>100×109/L，中性粒細胞絕對值>1.5×109/L；有效：患者臨床癥狀基本消失，以下實驗室檢查不符合標準：外骨髓象原始細胞在5.0%～50.0%；無效：患者經治療后，臨床癥狀以及血象指標、外骨髓原粒細胞均未達到上述標準。總有效率=(顯效+ 有效)例數/總例數×100%[7-8]。(3)記錄患者治療相關并發癥發生率。

2 結果

2.1 兩組NRS 2002評分比較 治療前兩組NRS 2002評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，觀察組NRS 2002評分低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組NRS 2002評分比較分)

2.2 兩組近期緩解率比較 觀察組總有效率為91.78%(67/73)，高于對照組的76.39%(55/72)，差異具有統計學意義(χ2=6.648，P=0.036)。見表2。

表2 兩組近期緩解率比較[n(%)]

2.3 兩組治療期間并發癥發生情況比較 觀察組總體并發癥發生率為20.55%，低于對照組的37.50%，差異具有統計學意義(χ2=5.095，P=0.024)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較

3 討論

經靜脈全身化療是白血病的主要治療方式，隨著兒童白血病分型的深入研究，化療方案越來越精確，使得70%～80%的患者可以獲得緩解，5年無病生存率也可達60%～70%[9]。雖然化療療效不斷提高，但化療引起的不良反應卻未得到有效解決。化療引起的不良反應主要是胃腸道反應，表現為惡心、嘔吐、腹瀉等[10]。嚴重的胃腸道反應會給患兒帶來巨大影響，一方面嚴重嘔吐影響患兒食欲，導致進食量嚴重不足，另一方面，化療引起的消化道黏膜損傷，導致營養素吸收障礙，營養素流失，從而加重患兒營養不良。此外，兒童患者處于特殊生長時期，組織正常生長發育需要消耗更多營養和能量，一旦營養供應不足，極容易引發營養不良。因此，針對白血病患兒，開展營養支持治療得到了許多血液科醫護人員的重視[9-12]。

李靜等人研究發現，采用營養支持可以明顯提高三角肌皮褶厚度、上臂圍、血清白蛋白(ALB)等營養指標的水平，從而改善患兒的營養狀態，而且營養支持可以明顯降低化療相關并發癥的發生率，特別是血液學毒性明顯減少[13]。李智英等人同樣證實，經過積極的營養干預，白血病患兒中中重度營養不良患兒比例明顯下降，患兒營養狀態得到改善，患兒在化療期間發生重癥感染、皮膚黏膜損傷和急性胰腺炎的概率大大減少[11]。茍蕓等人開展前瞻性研究表明，在化療基礎上，額外補充短肽型腸內營養制劑，有助于改善急性淋巴細胞白血病患兒化療期間的營養狀況，減少化療引起的消化道不良反應[14]。以上研究表明，營養支持治療具有重要的價值。在本文中，筆者同樣探討了持續營養干預對急性淋巴細胞白血病患兒的價值。與李靜、李智英等人的研究不同，筆者直接采用NRS 2002評價患兒的營養狀態。既往研究表明，NRS 2002在評價營養狀態方面具有良好的表現[3，15]。

本文結果顯示，治療前兩組NRS 2002評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后，觀察組NRS 2002評分低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，表明在化療前，兩組患兒營養狀態相似，總體平均分<3分，多數患兒處于營養不良低風險狀態，然而，經過4周化療后，對照組患兒營養狀態迅速變差，NRS 評分平均值>3分，提示多數患兒處于營養不良高風險狀態，需要積極營養干預。而觀察組營養狀態并沒有明顯惡化，提示持續營養干預在降低營養不良風險方面具有重要作用。從腫瘤控制方面，筆者發現，經過4周化療，觀察組患兒腫瘤緩解率明顯高于對照組，這種獲益屬于抗腫瘤直接獲益，提示營養干預在抗腫瘤方面具有明顯效果。

與李靜、李智英等人的研究相似，筆者同樣發現，營養支持治療可以有效降低化療相關性的毒性反應發生率，特別是降低感染方面具有明顯優勢，但受限于樣本量不足，并未觀察到兩組患者在降低感染率方面具有統計學差異，未來需要進一步擴展樣本量，以獲得陽性結果。

總之，基于本研究結果，持續營養干預可以明顯改善急性淋巴細胞白血病患兒的營養狀態，提高腫瘤緩解率，并降低治療相關并發癥，值得推廣應用。