肺癌腦轉移瘤2例并文獻復習

王宏宇 李 剛 桑宇航 李宏宇 關振斌 吉林省神經精神病醫院 吉林省腦科醫院神經外科 136000

肺癌腦轉移瘤屬神經腫瘤特殊類型。患者多因臨近腦組織受壓或侵犯出現相應的臨床表現就診而發現，肺部原發癥狀不明顯[1]，易被誤診并且預后差。文獻報道肺癌腦轉移是多達10%肺癌患者的最初表現，不治療中位生存期為4～6周，治療后中位生存期為4～6個月，1年生存率不足10%[2-3]。截至目前肺癌腦轉移瘤仍是神經外科最為難治性腫瘤之一。其治療的方法以手術切除及放、化療等為主，也有少部分人主張應用中醫藥的治療辦法。手術切除治療只能緩解顱內高壓及部分局灶性病變引起的癥狀，起不到治愈的效果。其他治療方法因缺乏有效數據支持也存在爭議。肺癌腦轉移瘤多于終末期被發現，生存時間短?，F匯報本院2018—2020年收治的2例肺癌腦轉移瘤患者的臨床資料，旨在總結其臨床特點，避免誤診。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者女性，31歲，因“劇烈頭痛伴惡心嘔吐20d，視物重影2d”于2018年4月中旬由外院轉入尋求手術治療。自述既往健康，否認吸煙史。?？撇轶w：意識清晰，言語流利，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，感覺系統查體未見明顯異常，四肢肌力、肌張力均正常，未引出病理反射，無項強等腦膜刺激征。實驗室檢查未見明顯異常。頭部CT顯示右側大腦鐮旁可見類圓形略高密度占位影像，可見腦膜尾征、周圍環繞低密度水腫帶。提示腦膜瘤可能，建議進一步核磁檢查明確診斷。初步診斷：考慮右側大腦鐮旁腦膜瘤。頭部MRI平掃+強化提示：額部大腦鐮區見最大徑約2.1cm類圓形等T1/T2信號，邊緣不清，周圍條弧狀長T1/T2信號，FLAIR像病灶呈欠均勻尚高信號，雙側側腦室前角受壓改變，腦溝、腦裂無增寬，中線結構居中。注入GD-DTPA后病變呈明顯不均勻強化，臨近大腦鐮可見條狀強化，周圍水腫無明顯強化?？紤]為腦膜瘤可能性大。擬擇期手術切除，術前常規胸部DR檢查提示：胸廓大致對稱，右肺下野見斑片狀高密度影，模糊不清，邊界欠清，右側肋膈角變鈍，呈反拋物線狀影。提示應完善肺部CT檢查。肺部CT：胸廓不對稱，縱隔尚居中，右肺中葉及下葉見斑片狀高密度影，邊界欠清，右側肺門增大，縱隔淋巴結增大，右側胸膜處見弧形液體密度影，考慮占位。追問病史，患者近半月時有咳嗽，無胸疼，認為“感冒”，未在意。告知家屬根據病史、輔助檢查考慮顱內占位為轉移瘤可能性大。進一步經纖維支氣管鏡檢查證實肺內占位為肺腺癌。告知患者家屬顱內占位病變可能為肺癌腦轉移瘤，患者要求取消手術，未繼續治療。患者出院半年后電話隨訪；患者已于出院1個月后死亡。

1.2 病例2 患者女性，60歲，因視物重影7d入院，既往有吸煙史約40年，每天約20支，無咳嗽咳痰史。?？撇轶w：意識清晰，言語流利，雙側瞳孔等大同圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏，右面部感覺遲鈍，未見其他明顯異常，四肢肌力Ⅴ級、肌張力正常，雙側病理反射陰性，無項強，腦膜刺激征陰性。實驗室檢查未見明顯異常。頭部CT檢查顯示鞍區及右側頂葉可見類圓形略高密度占位影像，周圍低密度環繞。測量鞍區占位范圍約1.8cm×1.2cm，右側頂葉占位范圍約1.2cm×1.5cm，腦室略擴張。提示腦內多發占位病變。肺部CT平掃：左肺上葉尖后段見軟組織影，大小約1.8cm×1.2cm，周圍呈淺分葉，遠端見高密度索條影?？v隔未見腫大淋巴結，胸腔無積液。肺部穿刺活檢病理證實為肺腺癌?；颊哌x擇腦內占位伽馬刀放射治療。3個月后復查腦部核磁未見進展，5個月后復查顯示瘤周水中明顯，腦室擴張。患者下肢活動受限，8個月后臨床死亡。

2 討論

2.1 發病原因及預后 腦是各種惡性腫瘤的常見轉移部位，肺癌腦轉移占全部顱內轉移瘤的18%～45%，為最常見的腦轉移瘤[4]。肺癌因肺臟血液循環豐富，受血管運動與胸腔壓力等特殊解剖結構特點的影響常發生遠處轉移。且肺癌細胞具有嗜神經組織的特性，尤其對中樞神經系統組織具有特別的親和力[5]。故肺癌腦轉移最為多見，特別是肺腺癌腦轉移超過50%[6]。肺癌腦內轉移的早期癥狀多不明顯，誤診率可高達30%～50%，肺癌發生腦部轉移可嚴重影響患者的認知功能、生存質量和生存時間，預后極差，自然病程1～3個月，治療后中位生存期為3～6個月[7]。1年生存率僅為14%，2年生存率為7.6%[8]。結合國內外文獻，肺癌腦膜轉移治療方法包括全身化療、全腦放療和手術治療等。Park JH等人[9]對50例肺癌腦膜轉移的回顧性研究，結果顯示接受全身化療的患者與未接受全身化療的患者相比較可取得更長的生存時間(11.5個月VS 2.1個月)，Xu Q等人[10]的一項研究表明，因受神經系統血腦屏障的限制，致使腦脊液中化療藥物濃度有限，其觀點認為是否接受化療對患者預后無明顯影響。Ozdemir Y等人[11]的回顧性研究顯示接受全腦放療的患者中位生存期為3.9個月。Hermann B等人[12]認為全腦放療是有據可依的，可緩解癥狀，提高生活質量，也有文獻認為全腦放療對肺癌腦轉移無明顯臨床獲益，并且有長遠的神經系統毒性[13-14]?？傊壳皩τ诜伟┠X轉移瘤的治療研究越來越多，而其主張也各不相同，不同治療辦法都有相應的依據。但目前為止仍沒有明確的治療方法可以絕對延長患者的生存時間和提高生存質量。

2.2 發病特點 本報道中2例患者分屬不同年齡段，共同特點為均無典型原發肺部疾病癥狀，以頭痛、惡心、視物重影等高顱壓表現為首發癥狀就診，再經胸部X線或胸部CT以及進一步纖維支氣管鏡或肺部穿刺活檢證實原發疾病為肺癌。

綜上所述，肺癌腦轉移瘤多原發病癥狀不明顯，以高顱壓等顱內局灶表現為首發癥狀，易被誤診為單純顱內腫瘤。該病具有發展速度快、預后差、生存時間短的特點，最適合的治療方法仍不明確。臨床醫生應在診療過程中提高警惕，細致采集病史，檢查全面，以減少誤診發生概率。