術前12h雙眼遮蓋對老年孔源性視網膜脫離術后患者視網膜復位及積液吸收的影響

李松麗 張慧敏 楊 弋

1 鄭州大學第二附屬醫院眼科一病區，河南省鄭州市 450000；2 鄭州大學第一附屬醫院呼吸科； 3 鄭州大學第二附屬醫院眼科手術室

孔源性視網膜脫離系玻璃體及視網膜退行性變性導致玻璃體液化后經視網膜裂孔或玻璃體裂孔流入視網膜色素上皮層與神經上皮層間隙，具有發病急、進展快的特點，臨床治療原則為封閉裂孔[1]。保持裂孔低位有利于視網膜下積液吸收，促進視網膜復位[2]，但光照可刺激患者眼球運動，影響患者視網膜下積液吸收，進而影響患者生活質量。術前12h雙眼遮蓋可減少光照對眼球的刺激，或許可以促進視網膜積液吸收。因此，我院研究了術前12h雙眼遮蓋對老年孔源性視網膜脫離術后患者視網膜復位及積液吸收的影響，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年5月—2019年4月于我院就診的視網膜脫離術后患者128例，按照隨機數字表法分為對照組(64例)和研究組(64例)。對照組中男35例，女29例；年齡61～78歲，平均年齡(69.75±6.61)歲；裂孔位置：鼻側裂孔12例，顳側裂孔31例，黃斑裂孔3例，下方裂孔2例，上方裂孔4例，多個位置12例；裂孔1～6個，平均裂孔(3.59±0.84)個；視網膜脫離象限1～4個，平均脫離象限(2.45±0.58)個；增生性玻璃體視網膜病變(Proliferative vitreo retinopathy，PVR)分級：A級18例，B級44例，C級2例。研究組中男31例，女33例；年齡65～80歲，平均年齡(68.84±6.79)歲；裂孔位置：鼻側裂孔10例，顳側裂孔34例，黃斑裂孔4例，下方裂孔3例，上方裂孔2例，多個位置11例；裂孔1～6個，平均裂孔(3.61±0.79)個；視網膜脫離象限1～4個，平均脫離象限(2.37±0.62)個；PVR分級：A級22例，B級41例，C級1例。本研究已獲得倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：確診為孔源性視網膜脫離患者[3]；年齡60～80歲；首次行視網膜手術。排除標準：伴有青光眼；屈光介質渾濁；脫落病例。

1.2 治療方法 兩組患者均行術前檢查，檢查患者眼壓、矯正視力、裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡檢查，繪制眼底圖同時記錄患者視網膜脫離情況、裂孔情況、PVR。入院3d后均行視網膜手術治療。(1)鞏膜扣帶術手術指征：周邊視網膜裂孔，PVRC2，玻璃體積血較多者；手術步驟：采用玻璃體切割系統(北京中西遠大科技有限公司，LLSJYD型，負壓設置為53.2～66.5kPa；切割速率設置為5 000r/min)行氣液交換、激光、鞏膜外冷凝、空氣或硅油填充，拔出套管后經顯微鑷夾閉穿刺口。記錄手術時間、術中操作等。兩組患者均隨訪3個月。對照組行體位控制，根據患者裂孔部位采取對應體位以保持裂孔處于低位：鼻側裂孔取健側側臥位，顳側裂孔取患側側臥位，黃斑裂孔或后極部取平臥位，下方裂孔取半坐臥位，上方裂孔取去枕仰臥位。研究組在對照組的基礎上行術前12h雙眼遮蓋。患者入院后第2天晚上8:00行術前12h雙眼遮蓋，維持至第3天早上8:00—8：30。

1.3 觀察指標和評價標準 (1)視網膜下積液吸收率評價標準：①經直接眼底鏡直視觀察患者視網膜隆起高度，經間接檢眼鏡直視觀察患者視網膜脫離程度及范圍，據此判斷視網膜下積液有無減少；②B超檢查[4]:B超(頻率：10MHz )于雙眼遮蓋前、遮蓋后沿眼球矢狀面每隔2mm檢測、采集患者眼科8張B超圖像，計算患者視網膜下積液體積減少量，遮蓋后積液體積減少量超過遮蓋前積液體積35%評估為吸收。重復測量3次后取平均值以減少誤差。(2)視網膜復位情況評價標準：跟蹤隨訪3個月后，從視網膜解剖性復位、功能性復位等方面評估視網膜復位情況。視網膜復位率=視網膜復位病例數/總病例數×100%。

2 結果

2.1 視網膜下積液吸收率 研究組視網膜下積液吸收率為40.63%(26/64)，顯著高于對照組的7.81%(5/64)，差異有統計學意義(χ2=35.840，P=0.000)。

2.2 視網膜復位率 研究組視網膜復位率為92.19%(59/64)，顯著高于對照組的75.00%(48/64)，差異有統計學意義(χ2=9.834，P=0.002)。

3 討論

孔源性視網膜脫離系視網膜色素上皮層、神經上皮層分離后導致色素上皮層萎縮、玻璃體液化后經裂孔流入視網膜間隙的致盲性疾病，可嚴重影響患者生活質量，臨床根據患者裂孔情況采取鞏膜扣帶術、玻璃體切割術等術式，其中鞏膜外加壓術通過視網膜裂孔處鞏膜面上縫置硅膠墊壓塊形成擠壓，促使眼球內視網膜形成填壓嵴，進而減輕局部玻璃體牽拉視網膜裂孔的作用力[5]；玻璃體切割術通過填充空氣或硅油，填充物因表面張力和浮力可促使色素上皮層舒展、視網膜復位[6]。常規臨床干預為囑患者保持裂孔低位以促進視網膜下積液吸收及視網膜復位，但因患者雙眼缺乏遮蓋措施，外界光照可誘發眼球運動，增加玻璃體對裂孔的牽拉[7]，導致患者視網膜下積液吸收及視網膜復位效果較差，患者生活質量較低。轉變干預模式以減少眼球運動是促進視網膜下積液吸收及視網膜復位的關鍵。

參與視網膜位置維持的原因[8]：視網膜色素上皮的泵吸收作用在視網膜下腔形成負壓吸引；視網膜色素上皮層細胞與視網膜神經上皮細胞層外段的連接、黏多糖黏附作用；視網膜裂孔周圍色素上皮層細胞增生、炎癥。促使積液流入視網膜下腔的因素有：重力作用，眼球運動，玻璃體向后脫離，玻璃體對視網膜裂孔的牽拉作用。術前12h雙眼遮蓋在常規體位控制的基礎上增加雙眼遮蓋，減少光刺激誘導的眼球運動頻率，降低玻璃體對裂孔的牽拉作用，進一步促使視網膜下積液在重力作用下流入玻璃體，經視網膜色素上皮層細胞的吸收后減少視網膜下積液，促進視網膜復位，改善患者視力。

本文結果顯示，研究組視網膜下積液吸收率顯著高于對照組，表明術前12h雙眼遮蓋對老年孔源性視網膜脫離患者能顯著促進視網膜下積液吸收。究其原因：保持裂孔低位可促進視網膜下積液在重力作用流入玻璃體，促進視網膜色素上皮層細胞對視網膜下積液的吸收；術前12h雙眼遮蓋在此基礎上通過有效遮光可減少光刺激誘導的眼球運動頻率，降低玻璃體對裂孔的牽拉作用，進一步促使視網膜下積液在重力作用流入玻璃體，從而促進視網膜下積液吸收。魏瑩瑩等[9]研究表明，經術前12h雙眼遮蓋的老年孔源性視網膜脫離患者視網膜下積液吸收率顯著低于體位控制組，與本文研究基本一致。

光照刺激可誘發眼球運動，導致玻璃體向后脫離后牽拉視網膜、促進視網膜裂孔形成，從而引起視網膜脫離。本文結果顯示，研究組視網膜復位率均顯著高于對照組，表明術前12h雙眼遮蓋對老年孔源性視網膜脫離患者能顯著促進其視網膜復位。保持裂孔低位可促進手術填充物因表面張力和浮力可促使色素上皮層舒展，保證視網膜血液供應，促使視網膜復位；術前12h雙眼遮蓋在此基礎上降低玻璃體對裂孔的光反射性牽拉作用，減少手術填充物誤入前房角引起的眼瞼水腫、白內障、頭暈目眩，促進視網膜下積液流入玻璃體，進而增強視網膜色素上皮層細胞的吸收作用，促進視網膜復位。

綜上所述，術前12h雙眼遮蓋能夠顯著促進老年孔源性視網膜脫離術后患者視網膜下積液吸收，促進早期視網膜復位，改善生活質量。