穴位按摩聯(lián)合穴位敷貼對全麻腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者血流動力學(xué)、血氣分析及相關(guān)并發(fā)癥的影響

王 妍 竇紅梅 江蘇省泰州市人民醫(yī)院新院區(qū)手術(shù)室 225300

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy, LC)具有切口小、術(shù)后疼痛輕微、外觀影響小、患者恢復(fù)活動早、住院時間短等優(yōu)勢，在外科中迅猛發(fā)展[1]。近來，CO2氣腹對機體的影響正被研究者廣泛關(guān)注。研究表明，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)比正常值增加30%即可引起血流動力學(xué)改變，同時國內(nèi)報道術(shù)后肩背部疼痛發(fā)生率為63%～80%[1-2]。術(shù)后的肩背及下肢的疼痛都影響患者的護理質(zhì)量滿意度。中醫(yī)穴位按摩聯(lián)合敷貼可使局部血管擴張，促進血液循環(huán)，改善周圍組織營養(yǎng)，從而調(diào)節(jié)臟腑功能和局部氣血，具有操作方便、作用直接、用藥安全、無創(chuàng)無痛的特點[3]。本研究立足于腹腔鏡手術(shù)研究現(xiàn)況以及我院LC的成熟度，考慮在不增加患者痛苦的情況下，采用此法，觀察其對手術(shù)患者機體內(nèi)環(huán)境、血流動力學(xué)的影響。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取本院2018年9月—2019年7月收治的60例全麻下行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的擇期手術(shù)患者作為觀察對象，其中男31例，女29例，年齡33～64歲，平均年齡(52.66±7.33)歲。采用隨機數(shù)字表法將入選病例分為觀察組和對照組，每組30例。對照組30例，男14例、女16例，年齡24～69歲，平均年齡(52.70±5.08)歲，病程1～4年，平均病程(2.01±1.32)年；觀察組30例，男17例、女13例，年齡22～68歲，平均年齡(50.13±4.62)歲，病程1～3年，平均病程(2.40±1.27)年。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標準 納入標準：年齡20～70歲；符合臨床癥狀和體征并結(jié)合B超/CT明確診斷為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎者；術(shù)前心肺功能檢查無異常；患者及其家屬同意并簽署知情同意書。排除標準：合并急性壞死胰腺炎、凝血功能障礙、既往上腹部手術(shù)史，或嚴重肝腎功能障礙或糖尿病、甲狀腺疾病、血液病、精神病及其他代謝障礙性疾病的患者。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方法:兩組患者入院后完善各項術(shù)前準備，均行靜脈氣管插管全身麻醉。對照組患者手術(shù)體位取平臥位，在臍下緣由Veress氣腹針建立氣腹，行常規(guī)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)。觀察組在常規(guī)全麻腹腔鏡膽囊切除手術(shù)治療的基礎(chǔ)上予雙側(cè)穴位按摩聯(lián)合敷貼，具體方法：患者術(shù)前30min平臥雙下肢伸直，護士選取合谷穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里、膻中穴，共7個穴位，紅花油擦涂穴位后，用大拇指點按，揉動，以局部感覺酸麻脹為宜，每分鐘按摩120～160次，每個穴位按摩3～5min，同樣方法按摩對側(cè)穴位。為避免影響手術(shù)區(qū)域消毒，除膻中穴外，其余穴位貼納米穴位敷貼后施行手術(shù)。護理干預(yù)措施在患者進入手術(shù)等待室進行，室溫維持22～25℃，使用隔簾保護患者隱私，操作前再次確認患者無藥物、敷貼過敏史。

1.3.2 評價指標：分別記錄氣腹前10min、氣腹后15min、氣腹后30min、解除氣腹后30min的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)。麻醉師或巡回護士抽取橈動脈血，GEM Premier 3000血氣分析儀檢測pH值、動脈血氧分壓(PaO2)和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)。呼末二氧化碳分壓(PETCO2)的動態(tài)監(jiān)測采用Middray BeneViewT5監(jiān)護儀記錄。記錄術(shù)后當天、術(shù)后第 1天以及術(shù)后第2 天的患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。不良反應(yīng)的認定和程度判斷由該患者的手術(shù)醫(yī)生和臨床藥師共同判斷。

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué) 兩組患者各時點血流動力學(xué)指標無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標比較

2.2 血氣指標 兩組患者氣腹前10min的血液pH、PaCO2、PaO2、PETCO2指標比較，無明顯差異(P>0.05)。觀察組患者在氣腹后15min、氣腹后30min、解除氣腹后30min的PaCO2、PETCO2指標均小于對照組，血液pH均大于對照組患者，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者PaO2指標在各時間點的比較，無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血氣指標比較

2.3 不良反應(yīng)情況 兩組患者術(shù)后均未發(fā)生腹腔內(nèi)出血、膽管損傷、膽瘺等嚴重并發(fā)癥，對照組患者在術(shù)后當天、術(shù)后第1天與第2天的不良反應(yīng)總發(fā)生率為53.33%，明顯高于觀察組的23.33%(P<0.05)。所有癥狀均相對較輕，未經(jīng)特殊處理后痊愈。見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

3 討論

穴位按摩是指將膏藥或用各種液體調(diào)和藥末而成的糊狀制劑，貼敷于一定的穴位以治療疾病的方法，通過絡(luò)脈—經(jīng)脈—臟腑的聯(lián)系傳導(dǎo)治療信息，發(fā)揮調(diào)整臟腑陰陽、經(jīng)絡(luò)氣血、運脾和胃的作用，可使局部血管擴張，促進血液循環(huán)，改善周圍組織營養(yǎng)，通過神經(jīng)反射激發(fā)機體的調(diào)節(jié)作用[3]。現(xiàn)代臨床研究表明，穴位敷貼可降低細小動脈外周阻力，外周阻力降低，減輕心臟后負荷，使每搏心輸出量和每分心輸出量增加，改善全身血液循環(huán)[4]。本研究采用穴位按摩聯(lián)合穴位敷貼的方式，通過紅花油擦涂按摩穴位后再輔以納米穴位敷貼，來觀察探討該護理措施對圍手術(shù)期LC患者的影響。其中，紅花油是混合酸，其組成為亞油酸69%～79%，油酸11%～15%，硬脂酸1%～4.9%，屬祛風(fēng)外用藥[5]，有活血疏絡(luò)的作用。合谷穴有利水、活血、行氣、止痛作用，內(nèi)關(guān)穴有寧心安神、理氣鎮(zhèn)痛的作用，足三里有調(diào)節(jié)機體免疫力、增強抗病能力、調(diào)理脾胃、補中益氣、通經(jīng)活絡(luò)的作用，膻中穴為任脈穴，心包募穴，八會穴之一，氣會膻中，為理氣降逆之要穴。

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)CO2氣腹會使橫膈膨脹，對膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激，CO2經(jīng)腹膜吸收，在腹膜局部造成酸性環(huán)境引起肩部痛，CO2又經(jīng)腹膜毛細血管吸收入血，從而導(dǎo)致 pH、PaCO2和 PETCO2的改變[6]，另外，術(shù)后腹腔內(nèi)CO2的殘留、術(shù)后膈下積血積液、手術(shù)體位、注入氣體的濕度容量、麻醉藥物的使用、不同的社會背景及個人因素等均可導(dǎo)致患者術(shù)后的不良預(yù)后。本文顯示氣腹過程中常規(guī)腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然對患者的血流動力學(xué)HR、MAP無太大影響，但是帶來了PaCO2升高、低pH值的CO2蓄積的風(fēng)險，而采用術(shù)前穴位按摩聯(lián)合穴位敷貼的觀察組患者，在氣腹后15min、氣腹后30min、解除氣腹后30min的PaCO2、PETCO2指標均小于對照組(P<0.01)，血液pH大于對照組患者(P<0.01)，術(shù)中各時間點未出現(xiàn)PaO2的降低(P>0.05)。可證明穴位按摩敷貼可以減輕CO2對患者血液血氣指標的影響，降低高碳酸血癥等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。

術(shù)后惡心嘔吐及肩頸痛也是腹腔鏡手術(shù)后的常見并發(fā)癥。氣腹壓力升高乃至發(fā)生高碳酸血癥和輕度酸中毒，刺激胃腸道機械感受器和化學(xué)感受器使迷走神經(jīng)感受器興奮性增高，引起催吐中樞興奮[6]。腹內(nèi)壓越高對血液酸堿影響越大，故惡心嘔吐發(fā)生率越高。氣腹產(chǎn)生的張力牽拉膈纖維和肝臟三角韌帶，則發(fā)生肩頸痛，術(shù)后氣腹雖消失，但伴隨患者清醒，疼痛卻明顯而持續(xù)[1]。本文結(jié)果顯示，對照組患者在術(shù)后當天、術(shù)后第1天與第2天出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈、頸肩部疼痛的不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯高于觀察組(P<0.05)，且所有癥狀均相對較輕，未經(jīng)特殊處理后痊愈。可見，穴位按摩聯(lián)合穴位敷貼可降低圍手術(shù)期腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者惡心嘔吐、頭暈、頸肩部疼痛的不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上，中醫(yī)穴位按摩聯(lián)合敷貼可降低LC患者術(shù)中PaCO2、PETCO2指標，提高血液pH值，從而減輕氣腹對機體內(nèi)環(huán)境的影響，降低相關(guān)并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生，對豐富和發(fā)展中醫(yī)外治法在西醫(yī)手術(shù)護理臨床中的應(yīng)用提供可靠依據(jù)和有益探索。