微創(chuàng)雙切口下帶袢接骨板與鎖骨鉤接骨板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的短期療效觀察

楊 菲 湖南省職業(yè)病防治院骨外科，湖南省長沙市 410000

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是一種多發(fā)于中青年男性或運(yùn)動(dòng)員的骨科常見臨床疾病，手術(shù)治療常見方法有解剖鋼板固定、克氏針結(jié)合張力帶固定及鎖骨鉤鋼板固定等，其中鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定應(yīng)用在肩關(guān)節(jié)脫位方面的療效已得到既往較多學(xué)者肯定，但鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定存在并發(fā)癥(主要有鎖骨鉤滑脫、肩關(guān)節(jié)慢性疼痛等)發(fā)生率較高、肩峰撞擊痛、肩部活動(dòng)受限等不足。微創(chuàng)雙切口下帶袢接骨板是近年來在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域新興的仿生學(xué)內(nèi)固定方式[1]，對(duì)于韌帶修復(fù)有著傳統(tǒng)內(nèi)固定方式無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，具有微創(chuàng)、強(qiáng)度高、彈性微動(dòng)、機(jī)械穩(wěn)定性好、避免二次取出等優(yōu)勢。對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)脫位 RockwoodⅢ型患者而言，如何選擇正確的手術(shù)方式是臨床醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)，本文中采用微創(chuàng)雙切口下帶袢接骨板與鎖骨鉤接骨板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，以探討不同手術(shù)方式的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院骨科2016年5月—2018年5月收治的64例RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者進(jìn)行觀察，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組及對(duì)照組，每組32例。研究組男18例，女14例，年齡27～58歲，平均年齡(32.5±7.6)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間(8.5±2.6)d，受傷部位：左側(cè)14例，右側(cè)18例。對(duì)照組男16例，女16例，年齡23～51歲，平均年齡(31.6±8.2)歲，受傷至手術(shù)時(shí)間(8.6±2.1)d，受傷部位：左側(cè)15例，右側(cè)17例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)影像學(xué)診斷為RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位；(2)受傷至手術(shù)時(shí)間<3周；(3)所有患者均能耐受手術(shù)；(4)患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往存在脊椎疾病、外側(cè)肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者；(2)合并其他部位損傷如鎖骨、肩胛骨、肩關(guān)節(jié)者；(3)陳舊性肩鎖骨關(guān)節(jié)脫位者；(4)合并神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法 入院后完善血常規(guī)、影像學(xué)等常規(guī)檢查，對(duì)照組患者進(jìn)行AO鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療，采用臂叢、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻，患者坐于沙灘椅并抬高患側(cè)肩部，頭部偏向健側(cè)。首先于肩鎖關(guān)節(jié)及鎖骨外側(cè)做一長度5～8cm的弧形切口，充分暴露鎖骨外側(cè)及肩鎖關(guān)節(jié)，成功復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后使用2根克氏針(直徑為1.5mm)臨時(shí)固定；沿鎖骨遠(yuǎn)端將鎖骨鉤鋼板從關(guān)節(jié)外插入肩峰下方，確保位置準(zhǔn)確后在鎖骨鉤鋼板應(yīng)用螺釘固定將其固定，縫合肌肉，逐層關(guān)閉切口，常規(guī)行硅膠引流管放置，術(shù)畢。觀察組采用微創(chuàng)雙切口下帶袢接骨板治療，麻醉方式及體位擺放同對(duì)照組，在患側(cè)喙突尖部及肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)縱向做一長度1.5～2cm的切口。探查喙鎖韌帶情況后手法復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)并使用克氏針臨時(shí)固定，對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)軟骨盤進(jìn)行清理，從鎖骨上緣中部至喙突根部中點(diǎn)用前交叉定位器做一直徑約為2.5mm的垂直骨道，測量深度后使用帶袢紐扣鋼板進(jìn)行固定，使用2根2號(hào)不可吸收縫線穿過紐扣鋼板，在閉合袢上穿過1根2號(hào)不可吸收縫線；在喙突下方安裝好帶袢鋼板，使3根縫線穿出垂直骨道，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，在鎖骨下方放置第2枚去袢鋼板，拉緊縫線后打結(jié)，重建斜方韌帶及錐狀韌帶，使用C型臂觀察復(fù)位情況，滿意后逐層關(guān)閉切口，術(shù)畢。兩組均在術(shù)后4周內(nèi)保護(hù)前臂，術(shù)后2周時(shí)可根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行非負(fù)重主動(dòng)功能訓(xùn)練，4周后可進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，以無痛為限進(jìn)行活動(dòng)，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下開展。

1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間等。(2)比較兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的肩關(guān)節(jié)VAS評(píng)分，根據(jù)得分高低將其分為輕度、中度、重度疼痛及劇痛。(3)比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的肩關(guān)節(jié)Constant評(píng)分[2]，包括日常活動(dòng)、疼痛、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)范圍及力量，總分65分，得分越高提示肩關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間顯著長于對(duì)照組，術(shù)中出血量、疼痛消失時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳情見表1。

表1 兩組圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)VAS及Constant評(píng)分比較 術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察組的VAS評(píng)分及Constant評(píng)分與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳情見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)VAS及Constant評(píng)分比較分)

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)肩部持續(xù)性疼痛6例，觀察組出現(xiàn)肩部持續(xù)性疼痛2例，復(fù)位丟失1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性依賴關(guān)節(jié)囊及其周圍韌帶的固定作用，此外斜方肌及三角肌附著的肌腱組織、喙突延伸至鎖骨形成的斜方韌帶也在肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持中起到重要作用。由于RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位為完全脫位，喙鎖韌帶的斷裂會(huì)影響關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，肩峰部位受到重力的作用下移，鎖骨部位受到斜方肌牽引出現(xiàn)上移，因此形成了多種臨床上的脫位癥狀?；謴?fù)肩鎖關(guān)節(jié)韌帶的連續(xù)性是恢復(fù)期穩(wěn)定性的關(guān)鍵所在，早期的治療手段主要為克氏針結(jié)合張力帶內(nèi)固定，具有操作簡便、價(jià)格便宜等優(yōu)勢，但隨著各種新型治療方法的出現(xiàn)，研究者們發(fā)現(xiàn)克氏針對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)纖維軟骨結(jié)構(gòu)具有破壞作用[3]，同時(shí)克氏針的存在還限制了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)效應(yīng)，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。而AO鎖骨鉤板的出現(xiàn)有效解決了上述問題，且固定強(qiáng)度高，但仍存在肩峰溶解、肩峰撞擊鎖骨鉤等問題。

帶袢接骨板的出現(xiàn)使肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者獲得了更好的治療體驗(yàn)，對(duì)于韌帶的修復(fù)有著傳統(tǒng)內(nèi)固定方式無法比擬的優(yōu)點(diǎn)。本文結(jié)果顯示，觀察組的圍術(shù)期各項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月時(shí)觀察組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，Constant評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示微創(chuàng)雙切口下帶袢接骨板較鎖骨鉤接骨板在治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位方面更具優(yōu)勢。分析后認(rèn)為，采用該術(shù)式治療時(shí)能動(dòng)力性解剖重建損傷的韌帶[4]，為損傷韌帶的瘢痕形成和愈合創(chuàng)造了充分的條件，并有足夠的固定強(qiáng)度和彈性微動(dòng)，再脫位的概率?。淮送獠捎梦?chuàng)的方式，疼痛輕微，粘連范圍小，為術(shù)后早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練提供了機(jī)械穩(wěn)定性[5]；依靠安全的組織相容性免除了二次取出手術(shù)。本文結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示二者治療安全性相當(dāng)。

綜上所述，微創(chuàng)雙切口下帶袢接骨板與鎖骨鉤接骨板治療RockwoodⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位安全性相當(dāng)，但前者術(shù)中出血量更小，術(shù)后短期內(nèi)患者疼痛感更輕且關(guān)節(jié)功能更好。