不同入路經皮椎間孔鏡技術治療中央型腰椎間盤突出癥的效果對比

張 健 湖南省湘潭縣人民醫院脊柱創傷外科 411000

中央型腰椎間盤突出癥(CLDH)是指椎管前部中央的椎間盤發生退行性改變導致纖維環破裂，髓核由破裂處脫出而壓迫到神經，進而引發疼痛、麻木等一系列的腰部癥狀[1]。外科手術治療適用于保守治療無效的患者，經皮椎間孔鏡技術(PTED)具有較好的微創性及有效性，是治療CLDH的有效療法[2]。PTED的常規手術入路為側后方入路，但椎間盤的解剖結構復雜，部分患者存在高髂嵴、橫突肥大等解剖因素，導致側后方入路的難度較大，易損傷神經，存在較大的手術風險[3]。椎板間隙是PTED的另一種手術入路，椎板間隙是椎體間的自然間隙，間隙較大[4]，PTED采用椎板間隙入路或許具有更高的穿刺安全性，為此本文對比了不同入路PTED治療CLDH的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2018年9月—2020年3月我院進行PTED的CLDH患者72例，根據手術入路的不同將其分為a組和b組。a組36例，男22例，女14例，年齡40～55歲，平均年齡(42.35±8.75)歲，病程6～18個月，平均病程(12.15±3.05)個月，突出節段：L3～49例，L4～518例，L5～S19例。b組36例，男24例，女12例，年齡40～55歲，平均年齡(41.11±8.56)歲，病程6～18個月，平均病程(11.72±2.93)月，突出節段：L3～48例，L4～519例，L5～S19例。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫學倫理委員會的批準，所有患者均簽署知情同意書。納入標準：(1)符合CLDH診斷標準，經X線、CT、MRI等檢查確診者。(2)保守治療后效果不佳，具有PTED適應證者。(3)出現麻木、感覺異常等神經壓迫癥狀表現。 排除標準：(1)腰椎滑脫、鈣化者。(2)合并有脊柱腫瘤、結核、神經損傷者。(3)有脊柱手術史者。

1.2 方法 兩組均進行PTED術，b組采用椎板間隙入路，患者俯臥位，懸空腹部，腰椎輕微前屈，使用C型臂定位椎間隙，確定穿刺點后使用利多卡因(1%)麻醉。穿刺針與椎板間隙平行，于棘突旁2.5cm處穿刺，穿刺完成后退出針芯，置入導絲。縱向切開穿刺針周圍皮膚約0.7cm，置入擴張器固定椎間孔。沖洗術區，清除黃韌帶周圍軟組織，充分止血，于關節突內側黃韌帶處開一小口，將沖洗液灌入椎管，在水壓下擴大椎管，旋轉套管使其進入椎管內的神經壓迫處。由神經根肩部摘除髓核，檢查椎管，清除游離髓核，待神經根充分減壓后射頻消融椎間盤，形成纖維盤，止血，退出工作套管，縫合切口，包扎。a組采用側后方入路，在C型臂透析下由上關節突頂部外側向椎間盤內穿刺。

1.3 觀察指標 觀察兩組的手術情況、疼痛情況、腰椎功能情況。手術情況為手術用時、術中C臂透視次數、手術出血量、住院時間。疼痛情況分別于術前、術后1d、術后1個月、術后3個月使用視覺模擬評分法(VAS)進行評價，VAS評分0～10分，評分越高疼痛越嚴重。腰椎功能情況分別于術前、術后6個月使用日本骨科協會評估治療評分(JOA)、腰椎Oswestry功能障礙指數(ODI)進行評價，JOA評分總分29分，評分越低說明腰椎功能越差。ODI評分共10項，每項0～5分，評分越高說明腰椎功能障礙越嚴重。

2 結果

2.1 兩組手術情況對比 b組的手術用時、住院時間短于a組，透視次數、手術出血量低于a組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況對比

2.2 兩組VAS評分對比 術前、術后1d兩組的VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后1個月、術后3個月b組的VAS評分低于a組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組VAS評分對比

2.3 兩組腰椎功能情況對比 術前、術后兩組的JOA評分、ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組腰椎功能情況對比分)

3 討論

腰椎間盤突出是臨床上常見的骨科疾病，其中以CLDH的發病率較高，CLDH是指椎管前部中央的椎間盤突出而引發的疾病[5]。CLDH的部分患者在保守治療后的效果不佳，或反復復發，對于這類患者常需進行外科手術治療[6]。近年來隨著微創外科的發展，一種治療椎間盤疾病的微創療法PTED，在臨床上逐漸替代了切除椎間盤的傳統術式[7]。PTED治療CLDH的有效性、微創性雖以得到證實，但部分患者存在高髂嵴、橫突肥大、椎間孔狹窄等解剖因素，導致傳統側后方入路的手術難度較大，易造成大量出血、神經損傷等[8]。椎板間隙是上下椎體間形成的間隙，相比椎間孔的間隙更大，在此間隙進行PTED具有更好的操作空間，對CLDH患者的治療或許能夠起到更好的效果。

椎板間隙入路PTED是一種由椎板間隙入路的腰椎內窺鏡手術，椎板間隙為腰椎的生理骨性間隙，具有解剖清晰、減壓徹底、不破壞骨質、保持腰椎穩定的特點，通過工作管道在椎管內完成髓核摘除，通過射頻電極來修復破損的纖維環，緩解神經壓迫，從而起到治療CLDH的作用[9]。

本文中，b組的手術用時、住院時間短于a組，透視次數、手術出血量低于a組(P<0.05)，說明椎板間隙入路相比側后方入路能夠縮短手術時間，降低手術創傷，減少透視次數，手術更加簡單。分析原因：PTED采用椎板間隙入路具有更好的解剖視野，方便定位，減少透視次數，通過黃韌帶上的切口來置入工作管道能夠避免切除骨質，降低損傷，通過細針穿刺并逐級擴張管道對椎管周圍肌肉、韌帶等組織的損傷較小，從而起到縮短手術時間，降低手術創傷，減少透視次數的作用[10]。

本文中，術后1個月、術后3個月b組的VAS評分低于a組(P<0.05)，說明椎板間隙入路相比側后方入路能夠減輕CLDH患者PTED術后的疼痛。可能原因：PTED采用椎板間隙入路相比側后方入路對患者的創傷刺激更小，從而減輕患者術后的疼痛[11]。本文中，術后兩組的JOA評分、ODI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明PTED采用側后方入路與椎板間隙入路治療CLDH的效果相差不大。可能原因：采用側后方入路與椎板間隙入路的PTED均有效摘除了病變的髓核，修復了破損的纖維環，從而緩解神經的壓迫，改善腰部癥狀表現，取得相同的治療效果，術后腰椎功能的恢復需進一步鍛煉[12]。

綜上所述，PTED采用側后方入路與椎板間隙入路治療CLDH的效果相差不大，椎板間隙入路相比側后方入路能夠縮短手術時間，降低手術創傷，減輕術后疼痛，促進患者的恢復，值得應用。