雙側去骨瓣減壓開顱術對雙側對沖性重型顱腦損傷患者術后顱內壓及血流動力學的影響

周朝陽 倉艷燕 河南省新鄭市人民醫院神經外科 450000； 新鄭市第二人民醫院內二科

雙側對沖性重型顱腦損傷是臨床重型顱腦損傷常見類型，多以枕部著力減速性損傷，具有較高的致殘率和致死率[1]。標準單側外傷大骨瓣減壓窗術是將患者硬腦膜剪開，進而清除血腫的手術方式，具有一定的效果。但術中因剪開硬腦膜清除血腫后，突然消失的腦血管外壓力易引起腦組織復位移位，顱內壓升高，進而影響腦氧代謝和腦血流動力學甚至增加手術并發癥發生風險。雙側去骨瓣減壓開顱術是通過雙側開顱，擴大骨窗以清除血腫的手術方式，或許用于雙側對沖性重型顱腦損傷能取得更好的治療效果?；诖?，本文將探討雙側去骨瓣減壓開顱術對雙側對沖性重型顱腦損傷患者術后顱內壓及血流動力學的影響。結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經患者家屬同意且醫院倫理委員會批準，將我院2018年3月—2019年7月收治的131例雙側對沖性重型顱腦損傷患者按照手術方式分組：對照組65例，男30例，女35例；年齡30～55(43.36±2.20)歲；CT中線無顯著移位40例，移位25例；Lius分級Ⅱ級30例，Ⅲ級35例。觀察組66例，男32例，女34例；年齡30～54(42.48±2.27)歲；CT中線無顯著移位43例，移位23例；Lius分級Ⅱ級34例，Ⅲ級32例。兩組患者上述資料對比無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合《中國顱腦創傷外科手術指南》中[2]診斷標準且經頭顱CT確診者；(2)入院時GCS評分3～8分者；(3)發病至入院時間24h以內者；(4)手術指征明確者。排除標準：(1)多發傷、復合傷；(2)原發性腦干損傷者；(3)合并自發性顱內出血者；(4)合并顱內感染等全身性感染者；(5)脫落病例。

1.2 方法 兩組患者入院后立即行術前評估準備手術，對顱內血腫較大者予以緊急錐孔血腫抽吸減壓后，立即送入手術室行開顱手術。對照組予以標準單側外傷大骨瓣減壓窗術：常規全身麻醉后，在頭顱利用電鉆做12cm×12cm骨窗，減壓窗盡量低至中顱窩底，將側裂池打開并將腦脊液釋放出來，清除失活組織及血腫，采用雙極電凝對滲血點止血，行硬腦膜減張擴容縫合，結束手術。觀察組予以雙側去骨瓣減壓開顱術：患者取仰臥位，常規全身麻醉后，在額顳發際內做一弧形切口，顴弓上耳屏前1cm，向后跨過耳后向上繞頂骨結節至矢狀線為手術切口，骨窗于頂部旁開正中線矢狀竇2cm，前至額極，后達乳突，下平顴弓，將前中顱窩底充分顯露12cm×15cm，對側予以同樣處理，術中清除失活組織及血腫，采用雙極電凝對滲血點止血，行硬腦膜減張擴容縫合，結束手術。術后兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標 (1)顱內壓：術前及術后1、3、5d采用腰椎穿刺法測定兩組患者顱內壓。(2)腦氧代謝指標：術前、術后1d分別抽取頸內靜脈球部血、橈動脈血3ml，采用血氣分析儀(型號：ABL90)測量靜脈球部血氧差(Da-jvO2)、頸內靜脈氧含量(CjvO2)、動脈氧含量(CaO2)。(3)腦血流動力學指標：術前、術后1d采用經顱多普勒血流分析儀(型號：KJ-2V7M)測量兩組患者頸內動脈收縮期最大血流速度(Vs)、平均血流速度(Vm)、頸內動脈搏動指數(PI)。(4)對比兩組術后并發癥發生情況，包括急性腦膨出、遲發性腦血腫及腦脊液漏情況。

2 結果

2.1 兩組顱內壓對比 觀察組術后不同時間點顱內壓均較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組顱內壓對比

2.2 兩組腦氧代謝指標對比 觀察組術后CjvO2及CaO2水平較對照組高，Da-jvO2水平較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腦氧代謝指標對比分)

2.3 兩組腦血流動力學對比 觀察組術后Vs及Vm均較對照組高，PI較對照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腦血流動力學對比

2.4 兩組并發癥發生情況對比 觀察組術后出現腦脊液漏2例，遲發性腦血腫1例，發生率為4.55%(3/66)；對照組術后出現腦脊液漏3例，遲發性腦血腫2例和急性腦膨出5例，發生率為15.38%(10/65)。觀察組并發癥發生率低于對照組(χ2=4.192，P<0.05)。

3 討論

雙側對沖性重型顱腦損傷因病情較重且變化快，同時常伴有嚴重的腦挫裂傷、腦腫脹，對患者生命安全造成嚴重危害。手術可積極清除顱內血腫, 控制顱內出血是目前該疾病的主要方式，以往臨床常規予以標準單側外傷大骨瓣減壓窗術治療，但由于雙側對沖性重型顱腦損傷腦血管自動調節功能處于麻痹狀態，術中剪開硬腦膜清除血腫后，極易引起腦血管急性擴張，進而提高血流量，加重腦出血，對腦組織造成二次損傷，致使整體開展效果不理想[3]。為此，轉變手術方式具有重要意義。雙側去骨瓣減壓開顱術是在標準單側外傷大骨瓣減壓窗術基礎上進行改進，雙側開顱可將骨窗擴大，利于探查病情，術后操作視野開闊，有助于將失活腦組織及血腫進行清除；同時針對兩側腦組織血腫程度不一致情況可分別行大骨瓣減壓和小骨瓣減壓，有效消除大腦兩側顱內壓不平衡情況，控制其顱內壓, 進而避免腦中線移位，減輕腦血管受壓，改善腦氧代謝，進而避免缺血再灌注損傷腦組織，促進腦血流動力學恢復。

雙側對沖性重型顱腦損傷患者多存在顱內壓升高情況[4]，解除顱內壓升高是治療的關鍵。本文中，觀察組術后不同時間點顱內壓均較對照組低，說明雙側去骨瓣減壓開顱術可降低雙側對沖性重型顱腦損傷患者術后顱內壓。標準單側外傷大骨瓣減壓窗術骨窗過小，無法有效確定顱內出血來源，術中剪開硬腦膜清除血腫后易因腦灌注突然增加而導致顱內壓升高。雙側去骨瓣減壓開顱術可獲取足夠大的骨窗，確保前、中顱窩等顱內組織充分暴露，以清除血腫，同時根據患者情況分別實施大骨瓣減壓術和小骨瓣減壓術，可將消除兩側顱腔產生的壓力差，有效避免中線結構出現移位，緩解腦受壓程度，進而有效降低顱內壓。

雙側對沖性重型顱腦損傷后因局部血管發生破裂等情況進而導致病灶局部區域相關神經組織血供出現異常，進而引起流經腦組織的血液中氧含量降低，腦血流動力學發生紊亂[5]。CjvO2、Da-jvO2及CaO2均為反映腦氧代謝的重要指標，Da-jvO2升高代表耗氧增加，正常CjvO2及CaO2降低則代表耗氧增加[6]；Vs、Vm可反映腦血流速度，其水平與血流速度成正相關；PI為動脈的順應性和彈性的體現，其水平與腦血流量呈負相關[7]。本文中，觀察組術后CjvO2、CaO2、Vs及Vm較對照組高，Da-jvO2及PI較對照組低；說明雙側去骨瓣減壓開顱術可改善雙側對沖性重型顱腦損傷患者腦氧代謝和腦血流動力學。雙側去骨瓣減壓開顱術可根據患者情況進行開窗，手術視野大，可最大限度地對血腫部位和壞死組織進行全面清除，以改善腦脊液微循環，促進腦部血液回流；充分減壓以平衡顱內各分腔之間形成的壓力差，有助于防止腦中線移位，進而避免對腦干造成壓力，同時減輕周圍血管神經壓力，避免腦組織進一步出現缺氧狀況。觀察組術后并發癥發生率較對照組低，與郭偉旭[8]的研究相符，說明雙側去骨瓣減壓開顱術可降低雙側對沖性重型顱腦損傷患者術后并發癥。雙側去骨瓣減壓開顱術可及時實施解剖復位，解除大腦后動脈及腦干受壓，消除雙側顱內壓差,防止腦缺血再灌注損傷，確保腦組織及時恢復血氧供應，進而降低并發癥發生風險。

綜上所述，雙側去骨瓣減壓開顱術可通過降低顱內壓，改善腦氧代謝和腦血流動力學，降低并發癥。