2型糖尿病并急性腦梗死患者血尿酸水平與糖代謝及預(yù)后的關(guān)系

余艷會(huì)

河南省內(nèi)鄉(xiāng)縣第二人民醫(yī)院 474350

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是一種因多種原因所致腦供血不足而誘發(fā)的急性腦血管病，其中2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2MD)患者并發(fā)ACI的風(fēng)險(xiǎn)高于血糖正常人群。有數(shù)據(jù)顯示ACI在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率已達(dá)140～200/10萬，我國每年新發(fā)ACI約150萬人，其中T2MD伴ACI患者占20%～25%[1]。此類患者的脂代謝紊亂和頸動(dòng)脈粥樣硬化病變程度較單純ACI患者更嚴(yán)重，且預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)更高[2]，因此如何防治T2MD伴ACI一直是學(xué)界探討的重要問題。尿酸在血液中以尿酸單鈉鹽的游離態(tài)形式存在，部分尿酸可經(jīng)尿液排出。血尿酸(Serum uric acid，SUA)是一種常用于評(píng)價(jià)腎功能的指標(biāo)，既往研究證實(shí)其在T2MD患者中異常升高，部分患者甚至可進(jìn)展為高尿酸血癥[3-4]。研究指出ACI患者SUA水平亦處于異常升高態(tài)勢(shì)，且其水平與患者短期預(yù)后密切相關(guān)[5]。血漿致動(dòng)脈硬化指數(shù)(The plasma to arteriosclerosis index,AIP)是評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及其嚴(yán)重程度的主要指標(biāo)之一，且研究證實(shí)ACI患者AIP與SUA水平相關(guān)[6]。但T2MD并ACI患者SUA水平與糖代謝狀況、AIP以及預(yù)后的關(guān)系仍待進(jìn)一步明確。在這種背景下，本研究選取我院收治的T2MD并ACI患者192例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2016年1月—2019年10月收治的T2MD并ACI患者192例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為T2MD并ACI[7-8]；(2)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心肌梗死、冠心病、心力衰竭或精神障礙等疾病者；(2)既往有藥物濫用史者；(3)合并糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變等T2MD相關(guān)并發(fā)癥者或伴嚴(yán)重肝腎功能不全者。192例患者中含男104例、女88例，年齡48～80(61.47±7.52)歲，T2MD病程1～18(10.10±2.02)年，ACI發(fā)病至入院0.5～9(3.30±0.35)h。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審閱批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 檢測(cè)方法：(1)SUA：于空腹下抽取5ml外周靜脈血，做離心處理(3 000r/min，離心10min)，取上清液采用酶學(xué)法檢測(cè)，所用儀器及試劑盒如下：全自動(dòng)生化分析儀(Beckman Coulter)及相關(guān)試劑盒(購自美康生物科技股份有限公司)。(2)血糖指標(biāo)：采用血糖檢測(cè)儀(瑞博醫(yī)療設(shè)備有限公司，瑞特GM300型)測(cè)定空腹血糖(Fasting plasma glucose,FPG)，采用糖化血紅蛋白分析儀(BIO-RAD D-10)檢測(cè)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平。(3)AIP：采用全自動(dòng)生化分析儀(Beckman Coulter)測(cè)定甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)等血脂指標(biāo)水平并以此計(jì)算AIP，公式如下：AIP=log(TG/HDL-C)。

1.2.2 治療方法：均依據(jù)《急性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)》[9]相關(guān)方案給予規(guī)范化治療：主要方法有一般性治療、并發(fā)癥干預(yù)、靜脈溶栓、抗凝和抗血小板治療，并重視內(nèi)科并發(fā)癥管理，合理使用神經(jīng)細(xì)胞活化劑。

1.2.3 預(yù)后評(píng)估：根據(jù)T2MD并ACI患者30d mRS[10]得分評(píng)估預(yù)后，標(biāo)準(zhǔn)如下：無任何癥狀計(jì)0分；無明顯殘障計(jì)1分；輕度殘障計(jì)2分；中度殘障計(jì)3分；重度殘障計(jì)4分；嚴(yán)重殘障計(jì)5分；死亡則計(jì)6分。評(píng)分≥4分視為預(yù)后不良，其他視為預(yù)后良好。

1.2.4 危險(xiǎn)因素分析：收集患者(分為預(yù)后不良和預(yù)后良好組)性別、年齡、合并癥、發(fā)病至入院時(shí)間、基線SUA水平(男性：>420μmol/L；女性：>360μmol/L)構(gòu)成情況、FPG水平增高(>6.1mmol/L)者構(gòu)成情況、HbA1c升高(HbA1c>7.0%)者構(gòu)成情況、AIP增高(AIP>0.4)者構(gòu)成情況、飲酒者構(gòu)成情況、抽煙者構(gòu)成情況、大腦梗死面積是否>大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的50%，將上述因素作為自變量，將預(yù)后狀況作為因變量，分析相關(guān)影響因素。

1.3 觀察指標(biāo) 檢測(cè)并記錄T2MD并ACI患者中SUA水平、糖代謝相關(guān)指標(biāo)、AIP等；統(tǒng)計(jì)其預(yù)后不良發(fā)生率；分析可能影響T2MD并ACI患者預(yù)后不良的相關(guān)危險(xiǎn)因素；分析T2MD并ACI患者SUA水平與糖代謝相關(guān)指標(biāo)、AIP的關(guān)系；分析SUA水平對(duì)T2MD并ACI患者預(yù)后狀況的預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件對(duì)本研究相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用非條件Logistic多元回歸分析篩選危險(xiǎn)因素，采用Pearson分析相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2MD并急性腦梗死患者基線SUA水平、糖代謝指標(biāo)、AIP T2MD并急性腦梗死患者基線SUA水平為296～562μmol/L，平均(463.57±45.22)μmol/L；FPG 4.6～10.6mmol/L，平均(7.16±1.15)mmol；HbA1c 5.4%～11.5%，平均(8.71±1.63)%；AIP：0.10～0.95，平均0.59±0.15。

2.2 T2MD并急性腦梗死患者的預(yù)后情況 192例T2MD并急性腦梗死患者30d mRS中6分5例、5分20例、4分11例，預(yù)后不良發(fā)生率為18.75%(36/192)。

2.3 預(yù)后不良的影響因素分析 預(yù)后不良與預(yù)后良好患者性別分布、CISS分型對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，預(yù)后不良患者年齡>60歲、合并高血壓、合并高脂血癥、發(fā)病至入院時(shí)間>6h、基線SUA增高、FPG增高、HbA1c偏高、AIP偏高、飲酒、抽煙、大腦梗死面積者構(gòu)成比均明顯高于預(yù)后良好患者(P<0.05)。見表1。

表1 預(yù)后不良和預(yù)后良好者可能影響因素對(duì)比[n(%)]

經(jīng)Logistic多元回歸分析顯示，年齡>60歲、合并高血壓、合并高脂血癥、發(fā)病至入院時(shí)間>6h、基線SUA增高、FPG增高、HbA1c偏高、AIP偏高、飲酒、抽煙、大腦梗死面積均是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。見表2。

表2 Logistic多元回歸分析

2.4 T2MD并急性腦梗死預(yù)后不良患者基線SUA水平與糖代謝指標(biāo)、AIP的相關(guān)性 經(jīng)Pearson相關(guān)性分析可知，T2MD并急性腦梗死預(yù)后不良患者基線SUA水平與FPG、HbA1c、AIP均呈正相關(guān)性(r=0.812，P=0.012；r=0.805，P=0.008；r=0.897，P=0.005)。

2.5 基線SUA水平對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)作用 基線SUA水平對(duì)T2MD并急性腦梗死患者預(yù)后不良的預(yù)測(cè)效能ROC如圖1，最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.76，曲線下面積為0.911，95%CI為：0.871～0.926。

圖1 基線SUA水平對(duì)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)作用

3 討論

既往研究指出，T2MD患者血糖水平無法獲得有效控制時(shí)可在一定程度上損害其動(dòng)脈血管內(nèi)皮功能，誘發(fā)嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)與氧化應(yīng)激反應(yīng)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步誘導(dǎo)血栓形成，影響動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性。此外，隨著病情不斷進(jìn)展，T2MD患者罹患心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)大幅升高，嚴(yán)重影響患者的身體健康、心理狀態(tài)乃至生命安全[11]。目前治療T2MD并ACI主要在積極溶栓和抗凝治療的同時(shí)采取措施控制患者的血糖水平，并重視提供基礎(chǔ)支持治療，以改善T2MD并ACI患者預(yù)后。但此類患者出現(xiàn)預(yù)后不良者占比仍然較高，因此分析可能影響T2MD并ACI患者預(yù)后的相關(guān)因素具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，T2MD并ACI患者SUA、血糖指標(biāo)(FPG、HbA1c)以及AIP均處于較高水平偏高，提示此類患者上述指標(biāo)水平較高時(shí)應(yīng)引起重視。此外，本研究發(fā)現(xiàn)納入研究的192例T2MD并ACI患者中預(yù)后不良36例，占比達(dá)18.75%，高于以往報(bào)道[12]，但該比例與另一學(xué)者所報(bào)道結(jié)果相近[13]，這可能與受試者自身情況存在差異有關(guān)。前者所選取受試者均為單純ACI患者，而后者所選取受試者均為T2MD并ACI患者，與本研究相同。該結(jié)論提示T2MD并ACI患者較單純ACI患者更易出現(xiàn)預(yù)后不良，因此應(yīng)給予高度重視，采取針對(duì)性措施予以防范和干預(yù)。尿酸溶解度較低，正常情況下其排泄處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，并可獲得動(dòng)態(tài)平衡。但患者罹患某種疾病后會(huì)影響嘌呤代謝過程，導(dǎo)致嘌呤代謝紊亂，進(jìn)而打破尿酸生成與排泄這一動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，久之導(dǎo)致SUA水平異常升高[14]。本研究發(fā)現(xiàn)T2MD并ACI患者SUA水平大幅升高且會(huì)增加ACI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其可能原因如下：T2MD患者通常存在較嚴(yán)重的胰島素抵抗，極易誘發(fā)高胰島素血癥，促使腎臟大量吸收尿酸，進(jìn)而在很大程度上損害胰島β細(xì)胞，造成T2MD患者病情加重并形成惡性循環(huán)，并因此加大了ACI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)SUA異常升高后會(huì)誘發(fā)血管炎癥反應(yīng)，損害血管內(nèi)膜，久之會(huì)導(dǎo)致血栓形成[15]。此外，SUA增高可預(yù)示T2MD并ACI患者預(yù)后不良。本研究亦發(fā)現(xiàn)，基線SUA水平升高是T2MD并ACI患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能如下：ACI發(fā)病以及之后的再灌注過程中嘌呤代謝處于紊亂狀態(tài)，尿酸大量增多，并會(huì)增強(qiáng)黃嘌呤氧化酶的活性，SUA水平因此大幅升高，ACI所致腦組織損傷也更加嚴(yán)重，進(jìn)而導(dǎo)致T2MD并ACI患者預(yù)后不良。本研究還發(fā)現(xiàn)，T2MD并ACI患者的血糖指標(biāo)異常升高(即FPG、HbA1c水平偏高)也是造成上述患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，上述血糖指標(biāo)水平越高則提示機(jī)體的糖代謝控制效果越差，動(dòng)脈粥樣硬化病變也更加嚴(yán)重，預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)更高。AIP是評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化病變嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，其水平與動(dòng)脈粥樣硬化病變呈正相關(guān)，即AIP越高動(dòng)脈粥樣硬化病變也越嚴(yán)重，T2MD并ACI患者也更易出現(xiàn)預(yù)后不良[16]。因此，筆者根據(jù)研究判定上述因素均會(huì)增加T2MD并ACI患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究經(jīng)篩查后發(fā)現(xiàn)，T2MD并ACI患者預(yù)后不良與年齡(>60歲，即老年人群)、合并癥(合并高血壓、高脂血癥等)、發(fā)病至入院時(shí)間(超過6h)和大腦梗死面積較大(大腦梗死面積>大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的50%)等因素有關(guān)，與相關(guān)報(bào)道相符[17-19]，控制上述危險(xiǎn)因素有助于改善T2MD并ACI患者預(yù)后。相關(guān)性分析則顯示，SUA水平與血糖指標(biāo)水平和AIP呈正相關(guān)，提示T2MD并ACI患者SUA水平與其FPG、HbA1c、AIP等指標(biāo)水平相關(guān)并受其影響，因此可通過控制ACI患者的糖脂代謝水平、降低SUA水平以減少預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此外，ROC曲線顯示SUA預(yù)測(cè)T2MD并ACI患者預(yù)后不良的最佳截?cái)帱c(diǎn)為0.76，曲線下面積(AUC)為0.911，提示基線SUA在預(yù)測(cè)T2MD并ACI患者預(yù)后不良中具有較高的預(yù)測(cè)效能，臨床醫(yī)師可通過控制T2MD并ACI患者的基線SUA水平降低T2MD并ACI患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，T2MD并ACI患者基線SUA水平、糖代謝指標(biāo)和AIP均處于較高水平，且T2MD并ACI患者預(yù)后不良與年齡(>60歲，即老年人群)、合并癥(合并高血壓、高脂血癥等)、發(fā)病至入院時(shí)間(超過6h)和大腦梗死面積較大(大腦梗死面積>大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的50%)等因素有關(guān)，基線SUA水平對(duì)T2MD并ACI患者預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較高預(yù)測(cè)效能，對(duì)上述指標(biāo)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)有助于控制相關(guān)危險(xiǎn)因素，最大限度降低T2MD并ACI患者預(yù)后不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。