盆底肌訓練對神經源性逼尿肌過度活動的效果

栗亮，廖利民，吳娟，靖華芳，高軼，王越

1.首都醫科大學康復醫學院，北京市 100068；2.中國康復研究中心北京博愛醫院，北京市 100068

脊髓損傷的發病率有逐年增高的趨勢，是全球各國的高發病患之一[1]。神經源性膀胱是脊髓損傷患者常見的并發癥，神經源性逼尿肌過度活動(neurogenic detrusor overactivity,NDO)是神經源性膀胱的一型，是指由于腦干和骶髓之間的神經損傷引起膀胱逼尿肌不自主收縮，常并發于脊髓損傷、多發性硬化、腦卒中等神經系統疾病[2]，表現為尿急、尿頻，伴或不伴尿失禁，尿動力學表現為膀胱充盈期逼尿肌不自主收縮和高逼尿肌壓力[3]。NDO 常有尿失禁發生，且伴逼尿肌-括約肌協同失調，嚴重影響患者的健康和生活質量[4]；膀胱內高壓還可能損害上尿路，如果處理不當，可導致腎瘢痕形成和慢性腎功能不全[5]。

當膀胱內壓力大于40 cmH2O(1 cmH2O=98 Pa)時將明顯增加上尿路損害的風險[6]。治療神經源性膀胱的主要目標是保護腎臟功能、防止尿路感染的發生，將膀胱壓力控制在安全范圍是重要的指標。

藥物是目前臨床治療NDO 的一線治療方法，抗膽堿能藥物是首選藥物[7]。盆底肌訓練可以改善非NDO 癥狀[8-9]。本研究觀察在藥物治療基礎上，聯合盆底肌訓練，對不完全性脊髓損傷患者逼尿肌過度活動的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年8 月至2020 年8 月期間，選擇本院不完全性脊髓損傷住院患者17例，均經MRI明確診斷。

納入標準：①根據2019版《脊髓損傷神經學分類國際標準》[10-11]，脊髓損傷等級為C 級或D 級；②尿動力學檢測顯示存在逼尿肌過度活動；③改良牛津肌力分級[12-13]為3 級以上；④同意參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：①非NDO；②膀胱輸尿管反流、腎積水等上尿路損害；③并發其他系統疾患；④并發認知功能障礙、精神疾患，不能配合治療和訓練；⑤有抗膽堿能藥物治療的禁忌證或不能耐受治療；⑥嚴重肛門、直腸疾病，不能進行盆底肌訓練。

采用隨機數字表法將患者分為對照組(n=8)和試驗組(n=9)。兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究經中國康復研究中心醫學倫理委員會批準(No.2019-80-1)。

1.2 方法

兩組均口服酒石酸托特羅定片(南京美瑞制藥有限公司，國藥準字H20000602)，每次4 mg，每天1次，共12周。

訓練組采用凱格爾運動行盆底肌訓練[14]。做凱格爾運動找到盆底肌很重要。可囑患者排尿時阻止一次尿流出，以體會收縮盆底肌的感覺；如果依然無法定位盆底肌，可行肛門或陰道指診，指導患者收縮盆底肌，同時指導收縮力度。訓練前排空膀胱，防止訓練時產生膀胱疼痛或漏尿。

患者仰臥位，雙下肢屈髖屈膝，緩慢收縮盆底肌5 s，再放松5 s，同時配合呼吸，放松時吸氣，收縮時呼氣。重復15 次為1 組，每節課訓練3 組，每天2節課，每周5 d。

1.3 評定方法

治療前和治療12周后，采用以下方法進行評定。

1.3.1尿動力學測定

患者仰臥位，7F三腔測壓管經尿道置入膀胱，7F單腔測壓管經肛門置入直腸；灌注37 ℃生理鹽水和20%碘普羅胺注射液，速度20～25 ml/min。灌注過程觀察膀胱內壓力變化。測壓結束后，排空膀胱。記錄最大膀胱容量、逼尿肌首次收縮壓力容積、逼尿肌漏尿點壓、逼尿肌最大收縮壓、逼尿肌收縮持續時間。最大膀胱容量為膀胱漏尿時的膀胱容量；逼尿肌首次收縮壓力容積為逼尿肌第一次出現過度活動時膀胱的容量；逼尿肌漏尿點壓為膀胱出現漏尿時逼尿肌的壓強；逼尿肌最大收縮壓力為逼尿肌過度活動期間最大的收縮壓強；逼尿肌收縮持續時間為逼尿肌第一次出現過度活動到過度活動結束時持續的時間。

1.3.2神經源性膀胱癥狀評分(Neurogenic Bladder Symptom Score,NBSS)[15-16]

共包含24 項，其中22 項側重于尿失禁、儲存和排空癥狀，以及相關的泌尿并發癥，另外兩個問題涉及膀胱管理和患者滿意度。

1.3.3膀胱狀況感知量表(Patient Perception of Bladder Condition,PPBC)[17]

分為6項：完全沒有問題、有些非常輕微的問題、有些輕微問題、有些中度問題、嚴重問題、許多嚴重問題，分別記1～6分。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 統計軟件進行數據分析。計量資料采用Shapiro-Wilk 檢驗，若服從正態分布，以()表示，方差齊用t檢驗，方差不齊用t'檢驗；若不服從正態分布，用M(QL,QU)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

治療前，兩組各項尿動力數據以及NBSS、PPBC評分均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組尿動力數據和評分均較治療前明顯改善(P＜0.01)。試驗組最大膀胱容量、逼尿肌首次收縮壓力容積、逼尿肌漏尿點壓力、逼尿肌最大收縮壓力和NBSS 評分優于對照組(P＜0.05)。見表2～表8。

表2 兩組治療前后最大膀胱容量比較(ml)

表3 兩組治療前后逼尿肌首次收縮壓力容積比較(ml)

表4 兩組治療前后逼尿肌漏尿點壓比較(cmH2O)

表5 兩組治療前后逼尿肌最大收縮壓比較(cmH2O)

表6 兩組治療前后逼尿肌收縮持續時間比較(s)

表7 兩組治療前后NBSS評分比較

表8 兩組治療前后PPBC評分比較

3 討論

尿液的儲存和定期釋放依賴于位于大腦、脊髓和周圍神經節的完整神經回路[5]。膀胱、尿道和尿道括約肌協同工作，在低壓下儲存尿液，并在方便或適當的時候自動排空。逼尿肌和尿道內括約肌主要是平滑肌，而尿道外括約肌和盆底肌主要是橫紋肌。正常情況下，腎臟產生的尿液以極低速度通過輸尿管進入膀胱；在儲尿期，交感神經系統占主導地位，通過椎旁神經節、下腹神經和下腹神經叢抑制排尿；當膀胱內尿液達到200 ml左右時產生初始尿意，到達350 ml左右時產生排尿感，膀胱充盈和壓力增高會產生排尿沖動，興奮骶髓排尿中樞，沖動沿脊髓上行到腦干和大腦皮層，產生排尿感覺并下達排尿指令；指令到達骶髓排尿中樞，興奮盆神經叢副交感神經，使逼尿肌收縮[18-19]；同時，陰部神經和下腹神經受到抑制，使尿道括約肌和盆底肌松弛，在較低的排尿阻力和有意控制下完成排尿[20]。脊髓有初級排尿中樞，脊髓損傷后，傳導膀胱感覺的上行通路和傳導高級中樞指令的下行通路都會受到不同程度影響，造成膀胱逼尿肌和尿道括約肌之間的協同失調，出現NDO，并有尿失禁的表現[21]。

目前臨床治療NDO 的方法包括以下幾種：行為治療[22-24]、藥物治療[25-28]、神經調控和神經電刺激[29-32]、手術治療[33-34]等，以藥物和神經調控為主。藥物有托特羅定、索利那新、肉毒素等，神經調控有骶神經刺激、脛神經刺激、陰部神經刺激等。盆底肌訓練多針對其他原因引發的逼尿肌過度活動。本研究顯示，不完全性脊髓損傷患者行主動盆底肌訓練可部分抑制不隨意的逼尿肌收縮，與之前的研究結果相符[35]。由于PPBC 評分屬患者主觀評分，本組患者對膀胱功能恢復的期望值較高，試驗組膀胱功能的改善不足以讓患者感受到優于對照組的變化。

盆底肌訓練改善逼尿肌過度活動的機制尚不明確。盆底肌訓練包括恥骨-直腸肌牽引以及肛門和尿道外括約肌牽引，可能抑制逼尿肌收縮[36]；盆底肌訓練增加尿道壓力，可反射性抑制骶骨節前神經對膀胱的支配，刺激尿道內括約肌的交感神經纖維，從而導致逼尿肌壓力降低[37]。

不完全性脊髓損傷患者存在盆底肌主動收縮能力，可通過盆底肌主動收縮，達到緩解逼尿肌過度活動的目的。可在臨床進一步使用。

本研究由于樣本量較少，治療時間較短，凱格爾運動只采用了仰臥位體位，脊髓損傷患者損傷分級僅選取C 級和D 級，盆底肌肌力選取改良牛津肌力分級3 級以上，且沒有對損傷等級和肌力等級進行詳細分組，這些均有待進一步研究完善。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。