國際康復政策架構與核心內容研究：基于世界衛生組織康復政策文件的內容分析

湯修齊，邱服冰，邱卓英，呂軍，周曉英，邱芬，劉靜，李安巧，陳迪，張愛民

1.深圳大學體育部體育與健康科學研究中心，廣東深圳市 518060；2.世界衛生組織國際分類家族合作中心，北京市 100068；3.中國ICF 研究院，山東濰坊市 261000；4.武漢理工大學體育部體育科學研究所，湖北武漢市 430070；5.中國康復研究中心/中國康復科學所，北京市 100068；6.復旦大學公共衛生學院，上海市 200032；7.中國人民大學信息資源管理學院，北京市 100872

康復是“針對身體功能和結構、活動和參與、環境因素和個人因素采取的一系列措施”[1]。康復是健康服務的重要組成部分，是各國實現聯合國“2030可持續發展議程”目標三：“確保健康的生活方式，促進各年齡段人群的福祉”，即實現“全民健康覆蓋”的關鍵[2]，其內涵是所有個體和社區都能獲得所需的衛生服務，包括健康促進、預防、治療、康復和姑息治療，同時不會陷入經濟困境[3]。全球第一部規范化康復政策指南《健康服務體系中的康復》，為發展康復提出了基于循證研究且知曉的政策建議。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)還發布了《健康服務體系中的康復：行動指南》，作為《健康服務體系中的康復》的配套工具，為基于WHO 的健康服務體系架構的康復政策的制定與實施提供了理論、方法、工具與指標體系，共同構成當代國際康復政策體系。本研究基于WHO 健康服務體系的理論，應用以人為本的健康保健理論、社會決定因素和《國際功能、殘疾與健康分類》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)關于功能和殘疾的方法，基于以循證為依據的政策，對WHO 的國際康復政策及行動戰略進行系統研究。

1 健康服務體系視域下康復政策研究的方法架構與理論

1.1 健康服務體系視域下康復政策研究架構

基于健康服務六大構成要素和健康服務體系的相關理論，健康服務體系視域下康復發展的研究架構如圖1。

圖1 健康服務體系高域下康復發展的研究架構

康復政策的背景是推動落實聯合國《殘疾人權利公約》，基于WHO《世界殘疾報告》《全球殘疾行動計劃》和“康復2030”議程等政策文件，促進實現聯合國可持續發展目標。

康復是健康服務體系的重要部分，發展康復是實現全民健康覆蓋的重要舉措，需要在健康服務體系的視域下，在預防、治療、康復和健康促進的健康服務連續體中發展康復服務。

康復政策的主要理論包括以人為本的健康服務理論、健康服務的社會決定因素理論，以及ICF 有關功能、殘疾和健康分類的理論。

WHO 頒布的《健康服務體系中的康復》《健康服務體系中的康復：行動指南》《康復指標清單：康復監測和評估架構配套的工具》和《康復現狀系統評估配套工具(STARS)：康復信息收集模板(TRIC)》，形成了國際康復政策的架構體系。WHO 的國際康復政策從構建健康體系的六大構成要素入手，提出發展康復的政策與行動指導。本研究從康復服務的六大構成要素，對WHO 康復政策涉及的康復領導力和治理、康復籌資、康復人力資源、康復服務提供、康復醫藥技術及康復信息系統六大領域內容，從宏觀的理論與政策、中觀的服務體系以及微觀的服務提供三個層次，系統研究WHO國際康復政策架構與體系。

1.2 健康服務體系視域下康復發展的原則與目標

1.2.1建立以人為本的康復服務體系

WHO 發布《健康服務體系中的康復》明確指出，康復有助于提供全面的以人為本的保健[4]，保證人們在不同環境中都能實現其功能潛力[5]。以人為本的重點是滿足人的需求或偏好[6]。構建以人為本的康復服務，要求以人為中心，而不是僅僅關注疾病本身；要針對人的個性化需求，提供符合其期待與偏好的康復和醫療服務，并幫助個人、家庭和社區進行醫療決策。

康復服務是健康服務的重要組成部分。根據ICF，健康是身體功能與結構、活動和參與以及環境因素共同作用的結果，現代康復服務從傳統意義上的“殘損-殘疾-殘障”醫學治療模式，轉變為當代“生物-心理-社會”健康模式[7]，綜合考慮個人的健康狀況、功能狀態和自然環境、社會環境之間的交互作用，借助多種干預手段，改善健康環境，提高個體身體功能與活動參與水平，保障生活質量與福祉[8]。

1.2.2關注康復發展的社會決定因素

健康的社會決定因素是影響健康結果的非醫療因素，包括人們出生、成長、工作、生活時的條件和年齡的限制，是塑造日常生活條件更為廣泛的力量和系統[9]。健康公平在社會決定因素中起著核心作用[10]，聯合國2030 年可持續發展議程和WHO 都倡導，要求減少衛生不公平[11]，縮小貧富群體間的健康差距，建立可持續發展衛生框架[12]，促進實現全民健康覆蓋，提高健康服務的可及性和有效性。康復服務關注功能狀態等社會決定因素，通過提供高質量的康復服務，提升全民健康覆蓋的水平，提高人口整體健康和福祉。

1.2.3發展康復是實現聯合國可持續發展目標的重要路徑

聯合國提出2030 年可持續發展目標三：“確保健康的生活方式，促進各年齡段人群的福祉”，即“全民健康覆蓋”。全民健康覆蓋是指所有有需要的個體和社區都能獲得所需的衛生服務，而不會陷入經濟困境，它涵蓋全方位、高質量的基本衛生服務。發展康復是實現聯合國可持續發展目標全民健康覆蓋的關鍵環節。WHO 在“康復2030：行動呼吁”主題會議上強調，發展康復服務對實現聯合國可持續發展目標具有重大意義[13]，提倡強化康復在健康服務體系中的重要地位[14]，將康復服務融入健康服務體系中；要求大力發展和擴展康復服務，在各級健康服務體系中提供康復服務并保障康復服務質量[15]，最終實現全民康復服務覆蓋，提升康復服務的有效性、可及性和可負擔性。

2 國際康復政策架構分析

2.1 國際康復政策架構和行動戰略結構層次與內容分析

康復屬于健康相關服務，發展康復是實現聯合國2030年可持續發展目標的重要環節。2006年，聯合國通過《殘疾人權利公約》[16]，旨在促進、保護和確保實現殘疾人能夠全面和平等地享有所有人權，并促進對殘疾人固有尊嚴的尊重。2014 年，WHO 頒布《全球殘疾行動計劃2014-2022》[17]，倡導發揮所有殘疾人的潛能，生活在平等、有尊嚴的環境中，實現最佳健康、功能、福祉和人權。2015年，聯合國發布《變革我們的世界：2030 年可持續發展議程》，提出2030 年可持續發展目標，其中目標三為“確保健康的生活方式，促進各年齡段人群的福祉”。2017年，WHO 在日內瓦召開了主題為“康復2030：行動呼吁”的國際會議，提倡關注日益增長的康復需求，強調康復服務的重要性。

WHO 先后發布《健康服務體系中的康復》《健康服務體系中的康復：行動指南》《康復指標清單：康復監測和評估架構配套的工具》[18]《康復現狀系統評估配套工具(STARS)：康復信息收集模板(TRIC)》[19]，在循證和專家知情建議的基礎上，提出基于WHO 健康服務六大構成要素的康復政策架構，這六大構成要素包括：領導力和治理能力、籌資、健康人力資源、服務提供、醫藥技術、健康信息系統。基于六大要素，國際康復政策架構與行動戰略的架構和內容可以從康復理論與政策、行動戰略和實施方法與工具三個層面進行分析。見圖2。

圖2 國際康復政策、行動戰略與實施方法系統內容結構圖

2.2 國際康復政策、行動戰略和實施方法的內容分析

2.2.1康復領導力和治理

在理論與政策層面，發展領導力與提升治理能力關系到衛生健康戰略和康復政策的實現。要根據康復發展的需要，優先完善法律政策和治理體系，提升領導力和治理能力。

在行動層面，要求加強康復立法，建立適應康復發展的治理體系，提升治理能力和規劃執行水平，明確康復工作的負責部門和人員，在健康服務體系中建立治理和問責制，并明確輔助技術相關規定。

康復領導力和治理評價指標體系中，涉及領導力和治理行為的指標包括是否將康復納入國家健康戰略或相關衛生規劃，國家康復狀態及監測的常規康復報告是否能反映康復服務領導力、治理能力和問責制度的程度，治理措施在管理和監督方面的作用，患者是否是康復服務治理的一部分，是否對優先輔助產品提供領導與支持，以及兒童發展政策；在評估康復領導力和治理效果方面，可以分析工作部門和負責人員、健康戰略和康復政策及其協調與監測、患者需求信息。

2.2.2康復籌資

明確康復籌資是一種長期投資，良好的資金分配體制能對服務提供和健康公平產生顯著影響。要建立多種康復籌資的渠道，如將康復服務納入健康保險、改善再分配制度、提高康復服務的平等性，加大康復投資，擴大康復規模，提升康復服務的覆蓋率、可及性和有效性；同時制定收費和支付的標準，降低在康復領域的個人支出額度。

在行動規劃方面，需建立符合國情的籌資機制與規劃，確保康復籌資覆蓋人口及范圍。

在指標體系方面，需考察康復服務支出在國家衛生服務總支出的占比、國家為輔助產品承諾的支出[20]、康復保障的相關標準以及醫療收費和支付標準。在籌資績效評估方面，需分析康復預算及來源、醫療總支出、輔助產品年度支出和占比、主要衛生籌資機制和人口覆蓋水平與納入標準、國家自付費用的醫療費用占比、籌資康復服務類型、特殊人群康復籌資。

2.2.3康復人力資源

將康復人力資源的發展納入健康人力資源體系，根據健康人力資源的要求，建立康復勝任力理論架構，并且運用該理論架構分析與發展適用于康復領域不同專業的勝任力方案。

康復人力資源的配置要根據康復服務的規模，保障配備康復專業人員的康復設施總數，滿足康復發展的需要。

評價康復人力資源的相關指標包括：康復服務提供人員是否有向需求者提供專業服務的勝任力以及面對復雜的需求是否可以提供多學科康復服務，是否解決人力資源的分配問題，應屆康復專業畢業生人數，衛生健康人員的專業認證是否有專業標準，衛生健康專業人員的康復相關培訓等。康復人力資源效果評價指標包括：健康人力資源涉及物理治療師、作業治療師、言語和語言治療師、聽力學家、假肢師和矯形師、物理康復醫生、心理學家及其他康復專業人員，康復專業人員在各級醫院的上崗率、配備康復專業人員設施總數等。

2.2.4康復服務提供

在服務體系建設上，要將康復服務納入健康服務體系之中，針對個體的健康狀況或功能障礙提供相關服務。在服務體系建設與服務提供方面，應該在規劃上將康復服務納入各級健康服務體系之中、之間，應在社區和專門化的康復醫院、康復中心提供康復服務，保障服務的可及性、可負擔性、有效性及服務質量，并且建立服務評價機制。

在康復服務評價的指標體系方面，康復服務提供評價指標包括人均康復床位總數、含有三個或以上康復人員的三級醫院的比例、康復服務應包括三種及以上學科、康復病床和日間活動場所、擁有兩個或多個康復專業的二級醫院的比例、提供康復服務的初級保健設施比例、社區提供康復服務的可及性、衛生健康機構提供輔助產品的能力、康復臨床指南適合國情的情況、康復標準是否支持高質量的康復指南、康復服務的及時性、康復服務的平均等待時間、康復服務的療程、康復療程的強度、康復服務前的康復評估、個性化康復服務的制定、康復轉介的順利進行、康復患者的教育、康復患者在康復服務期間的自我報告、醫療機構或服務提供者為特定問題提供的保健服務、輔助產品發放總數、康復過程中患者身體功能的變化[21]、特定人群的康復服務覆蓋率、特定人群的輔助產品覆蓋率、通過WHO 示范殘疾調查的措施進行人口調查。在康復服務效果評價方面，相關的指標包括是否有專門化、高強度、長期的康復服務，是否將康復納入初級、二級、三級衛生健康保健，是否提供社區康復，是否提供非正式和自我指導的康復，是否提供整個康復保健期間的服務，包括急性期、亞急性期和長期保健期，是否提供兒童康復，是否提供特定目標人群的康復并分析康復數量和質量。

2.2.5康復醫藥及技術(特別是輔助技術)

在康復發展中，將輔助技術產品與服務納入康復技術領域。康復相關醫藥及技術有利于改善身體功能、提高個體獨立性和社會參與度，輔助產品對公平、高質量的服務提供具有重要意義。

在行動層面，要求針對個別化需求，提供醫藥及技術，特別是輔助產品，明確輔助產品采購流程，提高輔助產品的可及性、可負擔性和特殊人群覆蓋率，并適時對康復服務提供者和輔助產品使用者提供培訓。

服務規劃與服務提供評價指標包括：是否對優先輔助產品提供領導與支持、國家為輔助產品承諾的支出、衛生健康機構提供的輔助產品的有效程度、輔助產品發放總數、特定人群的輔助產品覆蓋率。在服務效果評估方面，主要指標涉及輔助產品的戰略、計劃和路線圖，基本輔助產品清單，財務及補貼機制、監管機制，書面指南和服務標準，提供輔助技術的主要利益攸關方，輔助產品采購技術規范，主要勞動力，輔助產品類別，質量法規和服務標準。

2.2.6健康康復信息系統

現代康復服務需要獲得康復需求與發展的相關信息，并且基于信息和研究證據建立國家的康復戰略和規劃。為實施WHO《健康服務體系中的康復》相關政策，需要采取行動，構建功能、殘疾和康復服務的數據架構與標準，搭建現代大數據平臺，建立相關數據信息庫，根據數據分析結果進行與康復政策與項目有關的研究。。

在國家康復規劃中，涉及康復信息的相關核心指標包括：是否將康復信息納入衛生健康信息系統、是否將康復服務指標納入國家衛生健康監測架構及康復相關研究。在康復服務效果評估方面，需要定期收集人口功能信息、康復質量和康復結局可用性數據、政府與非政府組織的數據、ICF 數據、政府報告相關頂層指標、康復研究重點領域、康復研究主要資助機構和康復統計方法，并在決策過程中使用康復信息。

3 國際康復戰略行動主要領域及其核心內容分析

根據WHO 健康服務構成要素的理論，本研究系統分析了在康復服務構成的六個領域，國際康復政策與康復行動戰略的主要內容。六大領域涉及領導力和治理能力、籌資、服務提供、健康人力資源、醫藥技術、健康信息系統。在健康服務體系視域下發展健康和健康相關服務，要求特別關注康復領導力和治理、康復籌資、康復服務提供、康復人力資源、康復醫藥與技術、康復信息系統六大領域，構建康復服務治理體系并提高治理能力，為康復服務籌措必要資金，培養多學科康復專業人員隊伍，提高康復服務質量，發展新型康復醫藥及技術，構建涵蓋功能數據的信息系統。

3.1 加強康復服務領導力、治理、規劃和協調能力

在領導力和治理能力領域，WHO 的健康服務體系及其行動指南倡導各國為發展康復，制定國家康復戰略，強化國家內部康復服務的領導力以及治理。①評估現狀，系統評估國家康復狀況，了解國家康復需求；②制定康復戰略規劃，依據現狀評估的標準化報告，指導康復服務的規劃和發展；③建立監測、評估和復審流程，構建康復監測和評估架構，及時跟蹤康復服務進度；④實施戰略規劃，付諸行動，加強國家內部康復工作。

要求制定國家康復計劃，將康復的發展規劃納入國家衛生健康發展戰略，并出臺相關康復法律與政策，制定針對康復服務的評價指標，確保康復服務的可及性、可負擔性、有效性和服務質量，并制定專門的康復政策與機制，為特殊人群康復提供支持。

3.2 構建合理的康復籌資機制，為康復籌措必要資金

為了實現康復全覆蓋，應根據《健康服務體系中的康復》的政策要求，將國家財政資源分配給康復服務，以促進公平地提供康復服務。籌措充足的財政資金，建立強有力的康復籌資機制，是實現全民健康覆蓋的重要舉措。為構建強有力的康復融資機制，加強康復相關部門與財政相關部門的協調，擴大補貼[22]，合理進行資源規劃，加大康復服務機構財政投入，創新籌資方式，鼓勵康復領域投資，提高重點人群財政保障[23]，將健康保險覆蓋康復服務，以提高康復服務的公平性、可及性和可負擔性。

3.3 健全康復人力資源培養與保障機制，提升康復人員專業能力

要將康復人力資源納入健康人力資源范疇，WHO 為此頒布了《康復勝任力理論架構》以及配套的兩項應用指南技術文件。為發展康復服務，提升康復服務質量，在康復人力資源領域，要求建立多學科康復人員隊伍，保障人力資源的勝任力，加強教育和專業培訓，形成多學科、跨行業、多部門協作的人力資源體系。WHO 康復勝任力相關文件指導各國建立基于勝任力的康復專業人員的培養與保障機制，包括康復工作人員提供和支持康復服務所需的核心價值觀和信念、能力、活動與其包含內容以及基本知識和技能。健全康復人力資源的培養與保障機制，要求按照康復勝任力規劃，構建康復相關學科體系、教育培訓體系和人才認證體系，建立人才使用及激勵機制[24]，保障高質量康復人力資源輸送渠道，保證康復服務行業工作人員的繼續教育[25]，加大康復服務資金投入力度，并合理配置康復人力資源，以提高康復專業人員能力。

3.4 提升康復服務提供能力并改善服務質量

基于WHO 健康服務體系的理論，康復服務應有效整合到健康服務體系中，改善服務質量，提高康復服務的可持續性。①將康復服務融入健康服務連續體中，在預防、干預、康復和健康促進四個環節發展康復服務，構建完善的康復服務體系。②將康復服務納入三級健康服務體系，在初級、二級和三級健康服務體系之中和之間建立協調機制，培訓具有勝任力的專業人員，加大康復投資，制定專門的衛生健康保健機制和服務包，以提供所需的康復服務和干預措施。③將康復服務融入社區和公共衛生領域，將康復服務擴大到社區，明確社區服務提供機構和社區服務提供范圍，營造良好康復氛圍，建設支持長期康復的健康環境。④在特殊康復領域，針對重大疫情造成的傷害提供康復服務，為特殊人群制定專門化康復計劃，提供個別化康復裝置，滿足人群特殊要求[26]。⑤基于有效循證康復服務的國家臨床實踐指南，整合康復服務和健康服務體系，采用目標設定、多學科團隊合作和功能結果測量的方法，建立以人為本的康復保健服務，在連續保健過程中及時提供康復服務。

3.5 提高輔助產品和輔助技術服務的質量與可及性

WHO 對輔助技術的定義是“包含提供輔助器具和服務相關的組織以及知識和技能的運用”，人人有權享有輔助技術[27]。《健康服務體系中的康復》首次在政策上將輔具納入康復服務體系的構成要素，并針對輔具服務提出了相關技術規范。《政策簡報：獲取輔助技術》提出，輔助技術的提供需要建立以人為本的技術生態系統，明確服務標準，構建服務網絡和政策體系，以提供高質量和高效的輔具產品和康復服務。WHO 全球輔助技術合作提出5P 模式[28]，包括個人(people)、政策(policy)、產品(products)、供應(provision)和人員(personnel)，5P 模式有助于推動獲得優質輔助技術和服務，提高康復服務的可及性、可負擔性、有效性和服務質量，實現聯合國可持續發展目標。

3.6 建立涵蓋功能、殘疾和康復的健康信息系統并開展康復科學研究

為了發展康復，促進康復服務融入健康服務體系，根據WHO 健康服務體系的相關理論，需建立數據驅動的康復服務信息系統和數據庫，對康復行業的發展提供數據支持[22]。建設綜合性康復服務大數據平臺和數據庫，要求基于ICF 分類體系，依據統一的術語與方法，建立統一的分類標準，將功能信息納入康復信息系統，構建高水平的康復服務大數據平臺，建立康復相關數據及信息收集和分析系統[29]，開展數據驅動的康復研究，與健康服務和其他健康相關服務進行信息資源共享與交換，以為制定康復規劃提供支撐。

開展基于循證和數據支撐的康復科學研究。康復科學作為交叉學科，需要采用多學科的研究方法，從不同學科角度，建立基于ICF 有關功能、殘疾和健康分類理念的現代康復科學體系，并將康復科學研究成果轉化到康復服務領域，從而進一步提升康復服務的質量和安全性，提升康復服務對象的生活質量和福祉[30]。

4 結論

本研究基于健康服務體系六大構成要素，從宏觀、中觀和微觀三個層面，系統研究國際康復政策架構。現代康復發展的理念是要實現全民健康覆蓋，發展康復必須建立以人為中心的現代健康服務體系，并且關注社會決定因素，康復是實現聯合國2030年可持續發展目標的重要舉措。

圍繞康復領導力和治理、康復籌資、康復人力資源、康復服務提供、康復相關醫藥技術以及康復與健康信息六大領域，從理論與政策、政策行動、實施工具和路徑(評價指標體系和實施效果評估)三個層級，構建了康復發展的政策和行動戰略以及具體的實施路徑與方法體系。

學習應用WHO 康復政策相關文件及其工具，需要采取如下行動：①加強康復服務領導力、治理、規劃和協調能力；②構建合理的康復籌資機制，為康復籌措必要資金；③健全康復人力資源培養與保障機制；④提升康復人員專業能力，提升康復服務提供能力并改善服務質量；⑤提高輔助產品和輔助技術服務的質量和可及性；⑥建立涵蓋功能、殘疾和康復的健康信息系統并開展康復科學研究。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。