組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復合物判斷膿毒癥性凝血病患者預后的價值*

張念清，宋景春，何龍平，林青偉，鐘林翠，曾慶波

(1.南昌市洪都中醫院急重癥二科，南昌330000；2.中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇八醫院重癥醫學科，南昌330002)

膿毒癥是宿主對感染的反應失調而導致危及生命的器官功能障礙[1]。膿毒癥時機體易激活凝血系統并進展為凝血功能紊亂，甚至彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)或器官衰竭[2-3]。研究證實，合并凝血功能障礙的膿毒癥患者多器官衰竭發生率增加且死亡率更高[4]。因此，早期識別和治療膿毒癥性凝血功能紊亂對改善膿毒癥結局至關重要。組織型纖溶酶原激活物-纖溶酶原激活抑制物-1復合物(t-PAIC)是內皮細胞的重要標志物，也是纖溶過程的關鍵調節因子，能夠直接反映內皮細胞功能和纖溶系統功能[5]。t-PAIC聯合其他指標在膿毒癥所致DIC中的診斷及預后判斷價值已見報道[6-7]，但尚未見用t-PAIC對膿毒癥性凝血病(septic coagulopathy，SIC)的預后判斷價值的相關報道。因此，本研究擬探討t-PAIC判斷SIC患者預后的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 對中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇八醫院重癥醫學科2018年5月至2020年10月收治的91例SIC患者進行回顧性觀察研究。納入標準：年齡≥18歲；符合2016年Sepsis 3.0診斷標準[1]：對于疑似或者證實感染，序貫器官衰竭評分(sequential organ failure assessment，SOFA)≥2分；SIC的診斷依據2017年國際血栓形成與止血學會(international society onthrombosis & haemostasis,ISTH)的SIC診斷積分系統[8]:(1)血小板計數：<150×109/L為1分，<100×109/L為2分；(2)國際標準化比值(INR)：>1.4為2分，1.2～1.4為1分；(3)SOFA評分：SOFA≥2為2分，SOFA=1為1分，總分≥4分即可診斷為SIC。排除標準：存在已知的先天性凝血功能障礙；慢性肝功能不全；血液系統的惡性腫瘤；除外引起其他血小板變化的疾病如血小板減少性紫癜、脾功能亢進或服用引起凝血功能異常或致血小板減少的藥物。根據從入院當天開始到第90天預后，將患者分為生存組(49例)和死亡組(42例)。本研究獲得醫院倫理委員會批準(文號：LC2018028)，所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2資料收集 收集研究對象人口學特征、基礎疾病及實驗室指標檢測結果。人口學特征包括：性別、年齡以及入院時的平均動脈壓(MAP)、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)、SOFA。

1.3主要儀器與試劑 HISCL-800化學發光免疫分析儀及配套t-PAIC、血栓調節蛋白(TM)、凝血酶-抗凝血酶復合物(TAT)及纖溶酶-α2抗纖溶酶復合物(PIC)試劑購自日本Sysmex公司；ACL-TOP700全自動血凝分析儀及配套血漿凝血酶原時間(PT)、INR、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(Fib)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原降解產物(FDP)及D-二聚體(D-dimer)試劑購自美國沃芬公司；ABL90 FLEX血氣分析儀及配套乳酸(Lac)試劑購自上海雷度米特公司；BC-6900全自動血細胞分析儀及配套血小板計數(Plt)、血紅蛋白(Hb)試劑購自深圳邁瑞公司；貝克曼AU2700全自動生化分析儀及配套丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、總膽紅素(T-Bil)及肌酐(Cr)試劑購自美國貝克曼公司。

1.4標本采集與處理 采集研究對象清晨空腹狀態下靜脈血3～5 mL，室溫放置1～2 h后離心獲取上層血清液，用于檢測生化指標AST、ALT及Cr；采集研究對象入科2 h內靜脈血2 mL、動脈血2 mL，分別用枸櫞酸鈉、肝素鈉抗凝，前者用于PT、APTT、INR、TT、FIB、FDP、D-dimer及TM、TAT、PIC、t-PAIC檢測，后者用于Lac檢測。

1.5指標檢測 用AU2700全自動生化分析儀分別以比色法及酶法測定ALT、AST、T-Bil及Cr。將2 mL枸櫞酸鈉抗凝全血在室溫下以1 662×g離心10 min后取上層血漿。HISCL-800化學發光免疫分析儀以化學發光免疫分析法檢測t-PAIC、TM、TAT、PIC水平；用TOP700全自動凝血分析儀分別以凝固法及比濁法測定PT、INR、APTT、Fib、TT、FDP及D-dimer；在BC-6900全自動血細胞分析儀上檢測Plt及Hb；在ABL90 FLEX血氣分析儀上以分光光度法檢測Lac。

2 結果

2.1SIC生存組與死亡組的基礎資料 見表1。SIC生存組與死亡組年齡、性別、MAP、Hb、AST、ALT、T-Bil及Cr差異均無統計學意義(P均>0.05)。死亡組SOFA評分和APACHEⅡ評分高于生存組，且Lac亦高于生存組(P均<0.05)。

表1 SIC生存組與死亡組的基礎資料

2.2SIC生存組與死亡組凝血指標結果 見表2。與生存組比較，死亡組PT、APTT及TT延長，INR、D-dimer升高(P均<0.05)。兩組間Fib、FDP及Plt差異均無統計學意義(P均>0.05)；與SIC生存組比較，死亡組TM及t-PAIC升高，差異均有統計學意義(P均<0.05)，而PIC及TAT差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 SIC生存組與死亡組凝血功能指標的比較

2.3Logistic回歸分析 單因素Logistic回歸分析顯示，TAT、t-PAIC、PT、APTT、TT、FDP、D-dimer、Lac是SIC患者死亡的危險因素；進一步進行多因素Logistic回歸分析發現，t-PAIC是SIC患者死亡的危險因素。見表3。

表3 SIC患者預后影響因素的Logistic回歸分析

2.4ROC曲線分析 將t-PAIC、SOFA及APACHEⅡ進行ROC曲線分析顯示，t-PAIC、SOFA、APACHEⅡ、t-PAIC+SOFA、t-PAIC+APACHEⅡ判斷SIC預后的ROC曲線下面積分別為0.722、0.677、0.647、0.740及0.713。當t-PAIC的界值為18 ng/mL時，敏感性為78.6%，特異性為59.2%，陽性預測值為63.1%，陰性預測值為75.3%。見圖1。

圖1 判斷膿毒癥性凝血病預后的ROC曲線

2.5生存分析 以t-PAIC的界值18 ng/mL將91例SIC患者分為2組，t-PAIC≤18 ng/mL組38例，t-PAIC >18 ng/mL組53例。生存分析結果見圖2。t-PAIC>18 ng/mL組的死亡風險是t-PAIC≤18 ng/mL組的3.236倍(95%CI：1.743～6.007)，差異有統計學意義(P<0.05)。

圖2 t-PAIC的K-M生存曲線

3 討論

目前膿毒癥的發病形勢仍然非常嚴峻，其主要病理生理改變是凝血功能紊亂和炎癥相互作用，最終導致50%～70%的膿毒癥患者發展為凝血功能紊亂并影響膿毒癥的進展及預后[9]。更重要的是，凝血功能紊亂越嚴重的膿毒癥患者死亡風險越高，一旦膿毒癥患者發展成DIC，死亡率將急劇增加[10]。本研究發現，死亡患者PT、APTT及TT顯著延長，INR、D-dimer顯著升高；說明膿毒癥患者凝血功能紊亂嚴重程度與不良預后密切相關。死亡患者的SOFA評分和APACHEⅡ評分明顯更高，提示病情越重的膿毒癥患者則凝血功能越差，并且預后不良。此外，病情越重的膿毒癥患者Lac水平較高，這提示SIC時Lac升高伴微循環障礙是導致內皮細胞損傷或器官功能障礙的重要因素。內皮細胞損傷是SIC發生發展的始動環節，內皮細胞受到廣泛損傷后，凝血系統被激活，血管內大量的微血栓形成，同時促、抗凝因子被消耗，最終導致膿毒癥患者出現嚴重的凝血功能紊亂[11]。

t-PAIC是組織型纖溶酶原激活物(t-PA)與纖溶酶原激活抑制物1(PAI-1)通過1∶1形成的復合物[12]。在膿毒癥發生發展過程中，由于大量釋放入血的炎癥因子及病原微生物持續存在直接損傷自身組織及血管內皮[13]，并刺激血管內皮細胞不斷合成和分泌t-PA釋放入血，同時血管內皮細胞還會分泌PAI-1，PAI-1與t-PA結合形成復合物，最終導致t-PAIC水平迅速升高。既往研究表明，膿毒癥時內皮損傷的重要標志物t-PAIC水平較高，并與DIC、器官功能障礙密切相關[7,12,14]。本研究結果顯示，死亡患者t-PAIC水平明顯更高，說明t-PAIC水平的升高與SIC患者不良預后相關，即提示臨床可以依據t-PAIC水平的高低判斷膿毒癥性凝血病患者預后。

多因素Logistic回歸分析表明，t-PAIC水平升高是SIC死亡的獨立危險因素，較單因素Logistic分析剔除了TAT、PT、APTT、TT、FDP及D-dimer 6個指標，提示SIC時機體存在嚴重的內皮損傷且往往合并器官功能障礙，這與既往研究的結論一致[15-16]。進一步分析發現，t-PAIC判斷膿毒癥性凝血病預后的ROC曲線下面積為0.722，取t-PAIC閾值為18 ng/mL時，敏感性和特異性分別為78.6%和59.2%；提示t-PAIC對膿毒癥性凝血病患者預后判斷具有較高的價值。以t-PAIC界值分組進行生存分析，結果顯示t-PAIC>18 ng/mL的膿毒癥性凝血病患者的死亡風險增加3.236倍，表明t-PAIC能夠用于判斷SIC預后。

綜上所述，t-PAIC水平的高低與SIC預后相關。t-PAIC>18 ng/mL時膿毒癥患者病死率將會明顯增加。本研究的局限性在于其屬于回顧性研究且樣本量偏少，尚需大樣本的前瞻性研究來進一步驗證該指標的臨床價值。