透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)維持性血液透析患者的影響

于新濤，曹松梅，吉小靜，常美，徐駿

維持性血液透析作為終末期腎病患者主要的治療方法，其原理是通過(guò)彌散、對(duì)流、超濾等來(lái)達(dá)到清除患者體內(nèi)多余水分及毒素的目的[1]。盡管如此，維持性血液透析并不能完全取代腎臟的生理功能，患者往往存在透析不充分的現(xiàn)象[2]，且伴隨著心血管疾病、微炎癥等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[3]。運(yùn)動(dòng)治療為康復(fù)醫(yī)學(xué)中常用方法，目前已被應(yīng)用于維持性血液透析患者透析治療中，研究顯示，運(yùn)動(dòng)治療對(duì)于維持性血液透析患者有著良好的應(yīng)用前景[4-5]，但在臨床實(shí)踐中，缺乏運(yùn)動(dòng)康復(fù)領(lǐng)域的學(xué)科合作，且運(yùn)動(dòng)干預(yù)的形式比較單一。本研究對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員實(shí)施透析中運(yùn)動(dòng)康復(fù)提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年1～6月，以便利抽樣方法，選取在江蘇省蘇北人民醫(yī)院血液凈化中心接受維持性血液透析治療的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②規(guī)律血液透析治療≥3個(gè)月，透析治療頻率為3次/周；③肌力≥3級(jí)；④意識(shí)清楚，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未控制的高血壓(>180/100 mmHg)、低血壓(<90/60 mmHg)或肺動(dòng)脈高壓；②并存充血性心力衰竭、嚴(yán)重的或影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、重度瓣膜狹窄、肥厚性心肌病、嚴(yán)重心包積液等；③嚴(yán)重的腎性骨病或關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；④血栓性靜脈炎；⑤急性全身性疾病，如急性炎癥、傳染病及其他發(fā)熱性疾病；⑥腦血管疾病急性期；⑦嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變；⑧血管通路建立在下肢。本研究納入維持性血液透析患者67例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組34例、對(duì)照組33例，觀察組脫落/退出5例(2例行腎移植手術(shù)，2例轉(zhuǎn)院治療，1例因不能堅(jiān)持選擇退出)，對(duì)照組脫落/退出3例(2例轉(zhuǎn)院治療，1例因腦血管意外死亡)。最終完成全部資料收集的維持性血液透析患者59例，觀察組29例，對(duì)照組30例。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組按常規(guī)進(jìn)行血液透析護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測(cè)、記錄治療參數(shù)和健康教育等，透析中不進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上根據(jù)自制的透析中運(yùn)動(dòng)方案進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，其中有氧運(yùn)動(dòng)40 min、阻力運(yùn)動(dòng)20 min。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2.1.1組建運(yùn)動(dòng)干預(yù)小組 由2名血液凈化中心醫(yī)生、2名康復(fù)醫(yī)生、1名血液凈化中心護(hù)士長(zhǎng)、6名血液凈化專(zhuān)科護(hù)士組成運(yùn)動(dòng)干預(yù)小組。醫(yī)生負(fù)責(zé)病情評(píng)估、患者準(zhǔn)入把控，開(kāi)立醫(yī)囑，不良事件處理；護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施、督促和記錄，患者運(yùn)動(dòng)中的護(hù)理、安全監(jiān)測(cè)和情況反饋；康復(fù)醫(yī)生負(fù)責(zé)患者活動(dòng)能力評(píng)估，運(yùn)動(dòng)處方的制訂與調(diào)整。實(shí)施運(yùn)動(dòng)方案前，對(duì)小組成員開(kāi)展培訓(xùn)，考核合格后上崗，確保醫(yī)護(hù)人員熟悉運(yùn)動(dòng)方案實(shí)施流程、各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)及應(yīng)急預(yù)案。

1.2.1.2運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法

1.2.1.2.1綜合評(píng)估患者情況 干預(yù)小組成員評(píng)估患者臨床狀況，如現(xiàn)病史、既往病史、意識(shí)狀態(tài)、透析齡、有無(wú)并發(fā)癥、各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)等；非透析日評(píng)估患者生理功能，在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)(Graded Exercise Test，GXT)，評(píng)估患者有氧運(yùn)動(dòng)能力，運(yùn)動(dòng)能力差的患者，使用簡(jiǎn)易功能測(cè)試工具評(píng)估其功能狀態(tài)，如6 min步行試驗(yàn)(6-Minute Walk Test，6MWT)、30 s坐立試驗(yàn)(30 s Sit-to-Stand Test，30 s-STS)和站立行走試驗(yàn)(Timed Up and Go Test，TUG)等，評(píng)估臨床狀況、生理功能、日常活動(dòng)量、基礎(chǔ)活動(dòng)量，了解患者日常活動(dòng)水平，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者制訂個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。根據(jù)綜合評(píng)估，將患者分為兩類(lèi)，A類(lèi)患者需同時(shí)滿(mǎn)足以下幾項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：心功能(NYHA)1～2級(jí)；血紅蛋白≥100 g/L；靜息狀態(tài)下血壓<140/90 mmHg，運(yùn)動(dòng)時(shí)血壓正常上升；10次坐立時(shí)間結(jié)果為陰性。B類(lèi)患者：不符合A類(lèi)納入標(biāo)準(zhǔn)者。

1.2.1.2.2運(yùn)動(dòng)處方的選擇及運(yùn)動(dòng)時(shí)間 本組患者每次透析時(shí)間為4 h，運(yùn)動(dòng)在醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督下，于血液透析治療的前2 h內(nèi)進(jìn)行。A類(lèi)患者實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)與阻力運(yùn)動(dòng)；B類(lèi)患者實(shí)施有氧運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)主要為臥位腳踏車(chē)騎行，分為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2種模式，包括5 min熱身、30 min騎行、5 min放松，共40 min。阻力運(yùn)動(dòng)根據(jù)患者耐受情況選擇相應(yīng)規(guī)格的沙袋或彈力帶施加負(fù)荷，以非內(nèi)瘺側(cè)上肢及下肢肌群鍛煉為主，上肢訓(xùn)練包括抬臂練習(xí)、前臂旋前及旋后運(yùn)動(dòng)，下肢訓(xùn)練包括直腿抬高練習(xí)、蹬腿練習(xí)、踝泵練習(xí)、橋式運(yùn)動(dòng)，每個(gè)動(dòng)作做3組，每組重復(fù)8～10次，共20 min。

1.2.1.2.3運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng) 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以Borg主觀勞累評(píng)分法12～14分，靶心率=(220-年齡)×(50%～70%)為宜。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率、血氧飽和度；非內(nèi)瘺側(cè)手臂每15分鐘測(cè)量血壓1次；觀察內(nèi)瘺側(cè)肢體有無(wú)腫脹、滲血、穿刺針滑脫等；密切觀察有無(wú)嚴(yán)重的胸悶、氣短，交談困難、頭痛、頭暈、黑曚、周身無(wú)力，嚴(yán)重心律失常，無(wú)法緩解的肌肉痙攣、關(guān)節(jié)疼痛，低血糖癥狀等，若出現(xiàn)不適反應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)根據(jù)透析中運(yùn)動(dòng)不良事件應(yīng)急預(yù)案處理。采用鍛煉日志記錄每次運(yùn)動(dòng)鍛煉情況，包括運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、患者生命體征及有無(wú)不良反應(yīng)。注重患者心理變化，尤其在運(yùn)動(dòng)維持階段，患者易產(chǎn)生心理疲勞，積極給予鼓勵(lì)和心理疏導(dǎo)，使之能夠持之以恒完成運(yùn)動(dòng)方案。方案執(zhí)行期間，每4～6周重新評(píng)估1次，以及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后由責(zé)任護(hù)士收集兩組患者資料。①透析充分性指標(biāo)：采用中國(guó)血液透析充分性臨床實(shí)踐指南[6]推薦的單室尿素清除率(spKt/V)，主要用于評(píng)估透析治療是否符合充分透析的要求。②運(yùn)動(dòng)能力：采用6MWT和30 s-STS測(cè)定，用于評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力和下肢肌力[7]。③微炎癥狀態(tài)：采用血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)和血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)測(cè)評(píng)，用于評(píng)估維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)[8]。④生活質(zhì)量：采用SF-36量表評(píng)價(jià)，包含生理健康和精神健康2個(gè)領(lǐng)域共8個(gè)維度、36個(gè)條目，每個(gè)維度評(píng)分為0～100分，分值越高代表該維度功能狀態(tài)越好，8個(gè)維度評(píng)分之和為綜合評(píng)分，分值越高說(shuō)明總體生活質(zhì)量越好[9]。⑤統(tǒng)計(jì)運(yùn)動(dòng)不良事件發(fā)生次數(shù)、類(lèi)型。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后透析充分性、運(yùn)動(dòng)能力、炎癥指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

2.2兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分 見(jiàn)表3。

表2 兩組干預(yù)前后透析充分性、運(yùn)動(dòng)能力、炎癥指標(biāo)比較

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分，

2.3觀察組透析中運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件發(fā)生情況 觀察組透析中運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件發(fā)生3例，其中2例為腿部肌肉痙攣，1例為高血壓，經(jīng)處理后均未造成嚴(yán)重后果。

3 討論

3.1透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高維持性血液透析患者透析充分性 透析充分性可反映患者長(zhǎng)期血液透析治療的質(zhì)量水平。有研究表明，spKt/V的高低與維持性血液透析患者病死率呈反比關(guān)系，血液透析的充分與否直接關(guān)系到患者的生存[10]。目前臨床上主要通過(guò)增加透析頻率、延長(zhǎng)透析時(shí)間、使用高效透析器等方法提高透析充分性，但此類(lèi)方法存在治療時(shí)間過(guò)久，患者不耐受、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等問(wèn)題，相較而言，透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)更經(jīng)濟(jì)、方便、可行。本研究顯示，干預(yù)6個(gè)月后觀察組spKt/V較對(duì)照組顯著升高(P<0.01)，說(shuō)明透析中實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠提高維持性血液透析患者的透析充分性。與Groussard等[11]對(duì)維持性血液透析患者以坐姿進(jìn)行30 min的騎行訓(xùn)練結(jié)果相似。Dong等[12]的研究也提示，透析中1～2 h的阻力訓(xùn)練對(duì)提高患者spKt/V有益。Ferrari等[13]的一項(xiàng)系統(tǒng)分析比較透析中5種不同類(lèi)型運(yùn)動(dòng)的干預(yù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是有氧運(yùn)動(dòng)還是阻力運(yùn)動(dòng)，均可以提高維持性血液透析患者的透析充分性。分析其原因：①透析中運(yùn)動(dòng)可以增加組織灌注量(特別是肌肉組織，肌酐、尿素、尿酸等溶質(zhì)含量較多)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)的擠壓和血液循環(huán)的加速，加快組織細(xì)胞內(nèi)各種代謝產(chǎn)物的轉(zhuǎn)運(yùn)，使其更多地進(jìn)入血液循環(huán)，從血液側(cè)向透析液側(cè)轉(zhuǎn)移排出體外，使得透析期間溶質(zhì)的清除量增多，提升了透析效率。②運(yùn)動(dòng)促使組織細(xì)胞內(nèi)的溶質(zhì)不斷提前進(jìn)入血液循環(huán)，進(jìn)一步縮小各室間溶質(zhì)的濃度梯度差，糾正了各室間溶質(zhì)分布不均勻的情況，從而減少了透析后溶質(zhì)的反彈，有利于提高透析效率。

3.2透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)可改善維持性血液透析患者運(yùn)動(dòng)能力 維持性血液透析患者往往存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、周?chē)窠?jīng)病變、缺血性肌病等，導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力減退和運(yùn)動(dòng)能力下降情況。Kaysen等[14]的一項(xiàng)研究顯示，與正常人相比,維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況不佳、體力活動(dòng)水平和運(yùn)動(dòng)能力明顯受損。本研究中，干預(yù)后觀察組6 min步行距離和30 s坐立次數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。Kirkman等[15]對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行為期12周的透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)，研究結(jié)果顯示干預(yù)后患者體力活動(dòng)水平明顯改善。因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者參與體育鍛煉計(jì)劃。一項(xiàng)Meta分析顯示，相較其他運(yùn)動(dòng)類(lèi)型，聯(lián)合運(yùn)動(dòng)對(duì)于改善坐立試驗(yàn)的結(jié)果作用顯著[16]。本研究運(yùn)動(dòng)干預(yù)采取的運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻訓(xùn)練，其中阻力訓(xùn)練則以下肢肌肉功能鍛煉為主，鍛煉肌群包括股四頭肌、臀大肌、腓腸肌等下肢肌肉群，坐立次數(shù)的增加反映了下肢肌肉功能狀態(tài)的改善。觀察組僅3例發(fā)生運(yùn)動(dòng)不良事件，表明本研究采取的運(yùn)動(dòng)干預(yù)安全性高。在運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，應(yīng)做好充分評(píng)估和患者運(yùn)動(dòng)前的熱身，以避免運(yùn)動(dòng)相關(guān)不良事件的發(fā)生。

3.3透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)可改善維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài) 維持性血液透析患者機(jī)體在微生物、內(nèi)毒素、補(bǔ)體、免疫復(fù)合物和各種化學(xué)物質(zhì)的刺激下，激活單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放以CRP、IL-6和腫瘤壞死因子α等為主的促炎癥細(xì)胞因子，易引發(fā)持續(xù)存在的微炎癥反應(yīng)。有研究指出，維持性血液透析患者炎癥狀態(tài)、動(dòng)脈粥樣硬化、營(yíng)養(yǎng)不良是影響透析患者預(yù)后的預(yù)測(cè)因子，且炎癥水平與營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化存在明顯的相關(guān)性[17-18]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后觀察組CRP和IL-6較對(duì)照組降低(均P<0.01)，與Liao等[19]的研究結(jié)果相一致，提示運(yùn)動(dòng)可以減輕慢性炎癥?？紤]原因?yàn)椋哼\(yùn)動(dòng)對(duì)免疫系統(tǒng)有抗炎作用；運(yùn)動(dòng)可減少一氧化氮分解，提高其生物利用度，從而減輕腎臟病患者的氧化應(yīng)激[20]。目前臨床針對(duì)維持性血液透析患者炎癥狀態(tài)的治療主要為藥物治療和透析技術(shù)的改進(jìn)，本研究表明，運(yùn)動(dòng)療法可以作為有益補(bǔ)充，有利于改善維持性血液透析患者的微炎癥狀態(tài)。

3.4透析中運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高維持性血液透析患者生理健康 盡管血液透析治療能夠延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，但與普通人群相比，維持性血液透析患者生活質(zhì)量仍不理想。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組生活質(zhì)量評(píng)分尤其是生理健康評(píng)分處于較低水平。干預(yù)后觀察組生理健康評(píng)分顯著提高(P<0.05)，與Ouzouni等[21]的研究結(jié)果一致。原因可能是運(yùn)動(dòng)干預(yù)有助于提高患者運(yùn)動(dòng)能力，有利于提升其軀體功能、生理健康等。而精神健康方面得分兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與干預(yù)前患者精神健康評(píng)分相對(duì)較高有關(guān)，維持性血液透析患者隨著透析年限的延長(zhǎng)，心理上對(duì)疾病的適應(yīng)程度增加?；颊叩纳钯|(zhì)量受多方面因素的影響，如家庭-社會(huì)支持、并發(fā)癥、睡眠、情緒等，有研究提示家庭親密度和適應(yīng)性能夠促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高[22]，也有研究探討認(rèn)知行為療法對(duì)維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響[23]。因此，在今后運(yùn)動(dòng)方案的設(shè)計(jì)中應(yīng)考慮更廣泛的因素，以全面改善患者生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，對(duì)維持性血液透析患者透析中進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)，能夠提高患者透析充分性、運(yùn)動(dòng)能力，改善微炎癥狀態(tài)，從而達(dá)到提高患者生理健康的目的。本研究納入樣本量小，未能對(duì)兩組患者劃分不同班次治療，可能存在沾染，且未對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，缺乏對(duì)臨床終點(diǎn)事件如病死率、心血管事件發(fā)生率的測(cè)評(píng)，今后的研究可增加樣本量、測(cè)量項(xiàng)目及進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)，延長(zhǎng)觀察時(shí)間，以進(jìn)一步驗(yàn)證運(yùn)動(dòng)干預(yù)效果。