關節腔注射透明質酸與物理療法治療顳下頜關節不可復性盤前移位的臨床療效對比

劉麗琨，蔡 斌，方仲毅，徐麗麗，范 帥，姚 遠

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是指累及顳下頜關節、咀嚼肌及其相關組織(如韌帶)，產生一系列臨床問題(如疼痛、彈響、張口受限等)的疾病總稱，是僅次于慢性下背痛的第二大肌肉骨骼疾患，發病率為5%～12%[1]。顳下頜關節不可復性盤前移位(anterior disc displacement without reduction, ADDwoR)是TMD最嚴重的一種常見類型[2]，主要表現為張口受限和(或)關節疼痛。在TMD患者中，ADDwoR的患病率為2%～8%[3]。該疾病的治療目標是緩解疼痛、恢復正常的下頜運動和提高患者生活質量[4]。目前主要的治療方法包括保守治療(藥物治療、健康教育、咬合治療、物理療法等)、關節穿刺(關節腔藥物注射、關節腔灌洗等)和手術治療(關節盤復位、關節置換等)。TMD學界提倡遵循從保守到手術治療的逐步升級的治療原則[5]。如果保守治療無效，關節穿刺往往作為第二步治療[2]。

物理療法作為一種溫和、可逆性的無創治療，越來越多地被接受用于治療ADDwoR，并取得良好療效。有系統綜述分析認為手法和運動治療可以改善患者疼痛和張口受限癥狀[6]。由于物理療法需要進行多次操作治療，對患者的依從性要求比較高。而關節穿刺可以直接快速去除炎癥介質，愈合迅速[7]。透明質酸是關節腔注射常用的藥物之一。根據龍星對透明質酸注射在顳下頜關節盤移位的臨床應用報道，該方法對ADDwoR具有治療效果，患者需要每1～2周注射1次，共注射2～3次[8]。并且，有學者研究發現關節穿刺作為ADDwoR的初始治療療效顯著[4，9]。目前，關于比較物理療法與單純關節腔注射透明質酸的臨床研究比較少。本研究旨在通過比較這兩種方法對ADDwoR患者的疼痛、最大主動開口度(maximum active mouth opening，MMO)和下頜功能限制評分改善情況，分析探討它們的可行性和有效性，為進一步優化ADDwoR的治療方案提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性納入2018年2月—2020年8月于我院康復科門診就診的ADDwoR患者。入選標準：①年齡20～65歲；②主要癥狀為張口受限和耳前區疼痛；③發病時間≥1個月；④根據DC/TMD診斷標準[1]，符合有張口受限的ADDwoR患者，MMO<40 mm和視覺模擬疼痛指數評估(visual analogue pain score，VAS)≥2分；⑤MRI檢查顯示癥狀側為顳下頜關節盤不可復性盤前移。排除標準：①活動性炎癥性關節炎、骨折、脫位，風濕性疾病，出血性疾病等；②惡性腫瘤病史；③急性創傷；④其他不適宜參加試驗的情況。

1.2 分組及治療方案

1.2.1 物理治療組 ①健康教育：在患者首診時，向患者說明該疾病的起病轉歸和治療方法等，了解并糾正患者不良行為習慣，如偏側咀嚼、緊咬牙、食用過多硬食等。指導患者保持下頜休息位和正確頸肩部姿勢。貫穿整個治療周期。②物理因子治療：于顳頜關節處和咀嚼肌處應用超短波、超聲波、激光進行治療。③手法治療：按摩放松頭頸部肌筋膜，并采用關節松動技術，對下頜骨進行振動、長軸牽引、向前滑動和側向滑動。④關節穩定性訓練：對下頜進行等長收縮訓練。根據患者癥狀程度，治療時間2～6周，治療次數4～19次。具體治療方案參照本課題組的前期研究[10-11]。

1.2.2 注射組 患者坐位，囑患者張口，從目外眥到耳屏作一連線，常規碘伏、乙醇消毒局部皮膚后，于連線上耳屏前約1 cm且下方約3 mm處觸及關節窩進針，將針尖斜向前、上、內，抵達關節結節后斜面。將針尖退回少許，注入1%利多卡因約1 mL，若無阻力且可回吸，則可確認針已進入關節上腔，注入透明質酸0.5～1.0 mL[8，12]。患者每1～2周注射1次，注射次數為2～3次。

1.3 評估方法

所有患者在治療前、治療中(第2次注射前、物理治療1周后)和治療結束后采用以下指標進行療效評估。

1.3.1 MMO 采用塑料直尺測量患者最大主動張口時上下切牙之間的距離，視閉口時上下切牙的覆牙合情況(深覆牙合、開牙合)作加減，連續測量3次，取平均值，單位為mm。

1.3.2 VAS 采用中華醫學會監制的VAS卡，卡上印有10 cm長線段，線段上有可移動游標，線段兩邊分別表示無痛(0分)和最劇烈疼痛(10分)，囑患者根據自身疼痛情況移動游標至相應位置并計分。選取患者張口、咀嚼時疼痛最嚴重的計分來衡量患者的疼痛程度。

1.3.3 下頜功能限制評估量表(jaw functional limitation scale，JFLS)[13]中文版JFLS量表有20個問題，評估患者咀嚼、頜骨移動及言語和情緒表達的整體限制情況。功能分級依次由0分的“沒有限制”到10分的“嚴重限制”。以20個問題的總分為最終數值，分數越高表明受限越嚴重。

1.3.4 治療有效性 通過張口度大小和疼痛程度兩個方面反應治療效果進行分析。治療有效：MMO≥35 mm且VAS疼痛評分較基線水平下降≥2分。治療無效：MMO<35 mm或者VAS疼痛評分較基線水平下降<2分。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 26.0進行數據分析。采用χ2檢驗、t檢驗和單變量方差分析。對于所有分析，每個測量時間點置信區間(CI)為95%，P<0.05存在統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

納入ADDwoR患者共72例，物理治療組和注射組各36例。注射組男性3例，女性33例，年齡(43.2±14.4)歲，病程(5.2±3.7)個月，病變部位左側12例，右側14例，雙側10例；物理治療組男性2例，女性34例，年齡(36.6±10.9)歲，病程(5.1±3.4)個月，病變部位左側15例，右側10例，雙側11例。兩組對比，年齡、性別、病程和病變部位均無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1 一般情況

2.2 評估指標變化

與本組治療前比較，兩種治療方法在治療中、治療后所有指標均有統計學差異(P<0.05)。組間比較，兩種方法在治療中、治療后的MMO差異有統計學意義(F=11.160，P<0.05；F=6.766，P<0.05)。MMO物理治療組和注射組治療中分別比治療前增加(5.6±3.4)、(3.0±2.8)mm，物理治療組比注射組多增加2.5 mm(95%CI：1.1～4.0，P=0.001)；兩組治療后分別比治療前增加(9.4±5.0)、(6.3±4.2)mm，物理治療組比注射組多增加3.1 mm(95%CI：1.0～5.3，P=0.005)(表2)。

表2 最大主動開口度、VAS評分和JFLS評分組間和組內比較

2.3 治療有效性

注射組治療有效25例，占69.4%；物理治療組有效27例，占75.0%。組間對比，兩種治療方法有效率無統計學差異(χ2=0.277，P>0.05)(表3)。

表3 兩組間有效性的比較

3 討 論

通過對關節腔注射透明質酸和物理療法的療效對比，發現兩種治療方法對ADDwoR患者的疼痛、MMO和下頜功能都有治療效果。在疼痛和下頜功能方面，兩者無統計學差異；在MMO方面，兩者有統計學差異，物理療法能更好地改善下頜活動度。

ADDwoR是涉及盤髁復合體的生物力學紊亂的關節源性疾病，在閉口和張口時，關節盤均位于髁突前面，導致下頜骨活動受限、疼痛。根據顳下頜關節盤穿孔的關節鏡檢回顧研究發現，關節盤移位是常見原因，滑膜組織充血及血管數量增多，壞死細胞殘片等取代了關節表面正常覆蓋的透明質酸層，產生滑膜炎，進而產生滑膜增生、纖維變性、軟骨軟化和關節內粘連等病理性改變[14]。由于炎性纖維滲出物的存在，關節表面的潤滑能力下降，使關節盤移位更明顯，并發生纖維粘連[8]。此外，有研究發現關節盤移位患者關節滑液成分會發生改變，白介素(interleukin，IL)-1β、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、IL-6及IL-8顯著高于無癥狀患者[15]，將會使滑液無法發揮正常生理作用。

透明質酸是一種由滑膜細胞產生的糖胺多糖，由雙糖單位重復鏈接構成的直鏈高分子多糖，存在于關節軟骨和滑液中，具有營養關節軟骨和潤滑關節作用。1974年Peyron和Balazs[16]首次提出關節腔內注射外源性透明質酸治療關節炎，并取得了臨床療效。Li等[17]對126例ADDwoR患者分別進行關節上腔和關節下腔注射透明質酸，兩種治療方法均能改善患者癥狀。Goiato等[18]系統綜述比較關節腔內注射透明質酸與其他藥物的臨床療效，結果顯示注射透明質酸可以減輕疼痛、改善下頜功能。并且，有文獻報道反復多次關節腔注射透明質酸是一種安全且有效的治療方法[19]。本研究結果也顯示，注射組患者張口和咀嚼疼痛均有下降，同時MMO增加，下頜功能受限程度減輕。

筆者所在單位在國內率先開展關節TMD物理治療，并積累了一定的臨床經驗[20]。從短期治療效果和長期隨訪來看，個體化綜合物理治療可以顯著改善患者癥狀和功能[10-11]。本研究進一步驗證了該治療方法的有效性。綜合物理療法以“3M”為主，包括物理因子療法(modality therapy)、手法治療(manual therapy)和運動療法(movement therapy)，并將健康教育貫穿整個治療過程。Armijo-Olivo等[6]對48項關于TMD手法和運動治療的臨床研究進行Meta分析，表明手法和運動治療有較好前景。已有學者提出將健康教育作為一種TMD的常規治療[21]。目前TMD的病因尚不清楚，誘發因素多樣，包括行為因素、生物因素、社會因素及情感認知因素等[22]。有研究發現緊咬牙、嚼口香糖、磨牙等不良口腔行為可能是TMD發生的重要危險因素[23]。告知患者養成良好的咀嚼習慣，避免可能加重疾病的原因。

本研究結果顯示，與注射透明質酸相比，物理療法更好的改善開口度。有報道指出ADDwoR患者臨床癥狀與內部結構異常密切相關[24]。而有癥狀患者的MRI顯示關節盤前移，伴有關節腔積液。所以，需要積極處理其關節盤“卡”住的狀態以及炎癥反應[25]。一項關于關節腔灌洗結合透明質酸注射與軟食、物理療法和咬合板三階段的非手術治療的療效對比，發現前者可以更快地減輕疼痛、增加下頜活動范圍[9]。?hrnell等[26]比較發現單純關節腔灌洗與保守治療的療效相近。考慮可能是由于關節腔灌洗結合透明質酸注射可以更好地消除關節內負壓、擴張關節間隙，恢復關節盤和關節窩間隙，改變滑液的黏度，有助于關節盤和髁突的平移，從而增加開口度[27]。而本研究采用的是單純關節注射透明質酸。在“3M”的物理療法中，激光、超聲等物理因子治療可以減輕炎癥反應、提高痛閾[28-29]。軟組織松解和牽伸改善局部血液循環，分離纖維粘連，進一步控制疼痛[30]。關節松動術滑動髁突，將前移關節盤推向更前方，增加關節盤活動性，從而恢復開口功能。此外，關節穩定性訓練可加強神經肌肉控制，增強本體感覺，重建正確的張閉口模式，使患者在日常生活中關節運動的自我管理能力提高，降低疾病復發可能[20]。所以，個體化綜合物理治療同時對ADDwoR患者的病理和力學方面的問題進行了處理，可以更有效地改善MMO。

由于關于單純關節腔注射透明質酸與物理療法的臨床對照試驗較少，本研究具有一定的臨床意義。但是，仍存在一些不足：它是一個回顧性研究，樣本量較少，缺乏遠期隨訪，需要擴大樣本量，設計嚴謹的隨機對照臨床研究。此外，可以將MRI或CBCT作為評估指標，進一步觀察關節結構的變化情況。

4 結 論

物理療法和關節腔注射透明質酸都可以改善ADDwoR患者的疼痛、MMO和下頜功能[31]。兩種方法對疼痛和下頜功能的治療效果無明顯差異，在增加MMO方面，物理療法更加顯著有效。