李曉教授運用益氣化痰法治療不寐臨證經驗

秦 蕊 張 曦 李 曉

1.云南中醫藥大學第一臨床醫學院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫醫院，云南 昆明 650021

不寐病是指無法獲得正常睡眠為特征的一類病癥，其以睡眠時間和深度的不足為主要臨床表現，輕者入睡困難，時寐時醒，或寐而不酣，重者徹夜不眠[1]，不寐病給患者的身體健康及生活帶來極大的不利影響。李曉教授是云南省名中醫，從事臨床工作30年余，積累了豐富的臨床經驗。李曉教授運用益氣化痰法治療不寐病，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨李曉教授門診，獲益良多，現將李曉教授運用益氣化痰法治療不寐病經驗整理如下。

1 中西醫對“不寐”的認識

2 病因病機

李曉教授認為不寐病機可概括為陽盛陰衰，陰陽失調為本，氣虛痰滯為標。早在《黃帝內經》曰：“邪氣客于臟腑，衛氣不能入陰，使陰陽不和，則夜不能寐。”意指邪氣侵襲機體五臟，厥逆之氣留于五臟六腑，則衛氣僅能行于陽而不能入于陰，遂致不能寐。

李曉教授認為不寐多由勞倦過度、年邁體虛、飲食失調、情志失常等因素，使氣虛痰濁內蘊，陰陽失調，從而導致不寐。氣虛，痰濁內蘊，導致心神不寧，從而致使不寐病的發生。李曉教授言勞倦過度、年邁體虛、情志失常則致心脾氣虛，進而心神失養，則致不寐。明·李中梓提出：“不寐之故，大約有五：一曰氣虛，一曰痰滯……”的觀點[6]。可見不寐與“氣”“痰”密切相關。脾胃氣虛，脾失健運，運化失司，清濁不分，陰液不化，聚而生痰，痰濁擾心，心神不寧，則致不寐。《素問·逆調論》中有“胃不和則臥不安”的記載，后世醫家延伸為脾胃不和、痰濕、食滯內擾所致寐寢不安者都歸屬此類[7]。脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降濁，脾胃為氣機升降的樞紐，兩者常互為表里相互為用。脾胃氣虛，運化失司，食滯痰阻，胃失和降，胃不和則致不寐。李杲的《脾胃論》中也指出：“內傷脾胃，百病由生”，脾為心之子，心為脾之母，脾胃氣虛太甚，則子病及母，導致心失所養。李曉教授認為不寐病機總屬“陽盛陰衰，陰陽失調”，在臨床上以氣虛、痰濁及臟腑功能失調，使陰陽失調，陽不交陰，陰虛不納陽，從而導致不寐者多見。

3 辨治思路

3.1 治則治法 在治療不寐病時，李曉教授以補虛瀉實、詳審兼證的思路立法處方。李曉教授認為氣虛、痰滯是導致不寐發生的關鍵，因此治療上當以益氣化痰為法。益氣，心脾之氣得復，則心氣充足；化痰，痰濁之邪得祛，心神得安，則陰陽調和，陰平陽秘，精神乃治，人自安臥。在臨床中李曉教授認為不寐患者病程往往較長，久病易兼他證，如痰濁郁久化熱形成痰熱證；久病耗氣傷陰，故見陰虛證；久病情志不舒，故見肝郁氣結等。因此在治療不寐時以益氣化痰的同時當兼以清熱、滋陰、疏肝解郁之品。

3.2 遣方用藥 李曉教授治療不寐時常用十味溫膽湯化裁，十味溫膽湯出自《三因極一病證方論》，為溫膽湯去竹茹加遠志、人參、五味子、熟地黃、酸棗仁而成[8]。但李曉教授不拘泥于原方用藥，以十味溫膽湯化裁為方，方由太子參30 g,炙遠志10 g,炒酸棗仁20 g,陳皮10 g，茯苓15 g,法半夏10 g,炒枳實15 g,麥冬15 g,五味子10 g，砂仁10 g,甘草10 g組成。方中重用太子參以益氣健脾為君，以陳皮、半夏、茯苓、炒枳實健脾化痰為臣；麥冬、五味子益氣寧心，合以炙遠志、炒酸棗仁寧心安神，砂仁化濕開胃，溫脾理氣為佐藥，使以甘草調和諸藥，全方達到益氣化痰的功效。

3.3 臨證加減 臨證時李曉教授詳審兼證，臨證加減。如兼痰熱者，加竹茹、燈芯草清熱化痰，寧心除煩；兼陰虛火旺，心腎不交者加黃連、肉桂引火歸元，交通心腎；兼驚惕不安，噩夢不斷者加龍骨、牡蠣、琥珀末重鎮安神；情志抑郁，肝氣不舒者加柴胡、芍藥、郁金疏肝解郁，若氣虛重者加黃芪等。同時李曉教授還強調在治療不寐患者時，注意運用養心安神之品，不可太過也不可太輕，藥量適中，達到療效即可。李曉教授常喜用柏子仁、合歡皮、炙遠志、酸棗仁等養心安神。在臨床中李曉教授運用益氣化痰法治療長期反復發作不寐病及多病因夾雜所致不寐病患者，臨床療效顯著，現將醫案舉隅整理如下。

4 驗案舉隅

4.1 病案一 患者，女，65歲，因“失眠2年余，再發加重2月”于2019年9月11日來診。2年前患者無誘因出現入睡困難，睡后易醒，曾多次至昆明市多家醫院就診，一直服用“艾司唑侖片，1 mg/晚”治療。起初服用“艾司唑侖片”可入睡4～5小時，近2月來患者入睡困難加重，服用“艾司唑侖片，2 mg/晚”，未見明顯療效，入睡仍困難，遂來就診。刻下：難以入睡，夢多易醒，全身疲乏，時有心煩，下午17時左右感潮熱盜汗，腰膝酸軟，偶有口干，納差，大小便正常。舌質紅，苔薄白，脈沉細弱。西醫診斷：失眠；中醫診斷：不寐，氣虛痰滯、陰虛火旺證；以益氣化痰，滋陰清熱為治法。藥用：太子參30 g,陳皮10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，炒枳實15 g,麥冬15 g,炙遠志10 g，五味子10 g，炒酸棗仁20 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g,黃連5 g,肉桂5 g,甘草10 g。4劑，兩天1劑，每天3次，水煎服。

二診上方服用后睡眠明顯改善，平均能入睡4小時，但仍易醒，夢多，白天全身疲乏明顯，下午17時左右潮熱盜汗癥狀較前減輕，舌質淡紅，苔薄白，脈沉細弱。守上方加黃芪30 g，10劑，兩天1劑，每天3次，水煎服。

隨訪：上方服用3周后，患者睡眠明顯改善，夜能眠5～6小時，易醒、夢多等癥狀較前明顯改善，午后潮熱盜汗癥狀發生次數明顯減少，囑患者守上方服用7劑鞏固治療。

按：患者痰熱擾心，心神受擾，則心煩不眠，患病日久，耗傷氣陰，氣陰兩虛，則疲乏無力，潮熱盜汗。再有腎陰虧虛，陰精不能上承，加之心火偏亢，下降失司，則心腎不交，故心煩失眠、潮熱盜汗，腰膝酸軟并見。本案李曉教授治以益氣化痰為法，以十味溫膽湯化裁為方。方中重用太子參以益氣生津,合以麥冬、五味子滋陰益氣；法半夏、陳皮、茯苓、炒枳實健脾化痰；炙遠志、炒酸棗仁養心安神；黃連、肉桂交通心腎；生龍骨、生牡蠣滋陰潛陽，鎮驚安神,甘草調和諸藥。李曉教授言患者長期患病，虛實夾雜，以虛為主，故在遣方用藥時加大益氣藥的用量，在臨床中伴見疲乏無力重者常加以黃芪等補氣之品。且化痰安神并施，并加用黃連、肉桂，一則交通心腎，二則引火歸元，最后加龍骨、牡蠣滋陰潛陽，全方相輔相成最終達到陰陽調和。

4.2 病案二 患者，女，56歲，因“失眠1年余，再發加重半月”于2019年10月14日就診。1年前患者因情緒波動后致失眠，入睡困難，易胡思亂想，后至我院及昆明市各大醫院就診，經住院及服用中藥治療(具體不詳)后癥狀稍緩解，但睡眠仍差，失眠時有發生。半月前患者無明顯誘因再發失眠，遂來我院就診。癥見：難以入睡，易驚醒，時有心慌，煩躁不安，五心煩熱，疲乏無力，時有眩暈，喜嘆息，平素抑郁，納可，二便正常。舌質淡紅，苔黃膩，脈滑數。西醫診斷：失眠；中醫診斷：不寐(氣虛痰熱內蘊證)；治以益氣化痰清熱，方以十味溫膽湯化裁：太子參30 g,陳皮10 g，法半夏10 g，炒枳實15 g，茯苓15 g，炒酸棗仁20 g,五味子10 g，竹茹10 g，炙遠志10 g，生龍骨30 g,生牡蠣30 g，麥冬15 g,燈芯草5 g,黃連5 g,肉桂5 g,柴胡15 g，芍藥15 g，甘草10 g。4劑，兩天1劑，每天3次，水煎服。

二診患者服完上方1劑后，睡眠明顯改善，4劑服完患者心煩、疲乏、雙膝酸軟等癥狀明顯改善。患者再次來診時癥見：入睡仍困難，但較前明顯改善，時有心煩，仍感疲倦，飲食、二便正常。舌淡紅，苔薄黃，脈細。沿用上方10劑，兩天1劑，每天3次，水煎服。

隨訪：服完藥后，患者上述癥狀好轉，精神好轉，睡眠正常。

按：疲乏無力則為氣虛表現，心煩失眠、驚悸易醒為痰熱內蘊，擾亂心神所致。患者長期不寐，起因為情緒波動，患者平素心情抑郁，喜嘆息，肝失疏泄，氣機調暢失司。心氣虧虛，心神失養則驚悸易醒，心慌不適。肝失疏泄，氣機調暢失司，氣虛無力推動水液運行，水液內停，聚生痰濁，痰濁上擾清竅，故見眩暈。痰濁內蘊，蘊久化熱，痰熱擾心，心神受擾，遂見心煩失眠、驚悸、煩躁不安，且患者苔稍黃膩，脈滑數為痰熱內蘊之象。李曉教授治療選用十味溫膽湯化裁為方，方中重用太子參益氣健脾，麥冬、五味子滋陰益氣；法半夏、陳皮、茯苓、炒枳實化痰健脾；炙遠志、炒酸棗仁養心安神；竹茹、燈芯草清心火祛痰熱；黃連、肉桂引火歸元，交通心腎，以生龍骨、生牡蠣重鎮安神；以柴胡、芍藥疏肝解郁，甘草調和諸藥，從而達到益氣化痰清熱之功。