新生兒腦梗死16例磁共振成像及臨床特征分析

董世杰 劉 明 鄭 慧 李 欣

新生兒腦梗死（neonatal cerebral infarction，NCI）又稱新生兒腦卒中（neonatal stroke）或者圍產期動脈缺血性卒中（perinatal arterial ischemic stroke，PAIS），是胎兒或者新生兒期局部腦組織因動脈供血障礙而造成的局灶性或者多灶性腦損傷，最終造成相應區域缺血壞死［1-2］。顱內出血造成的血管梗死、早產兒缺氧導致的腦室旁血管梗死、新生兒缺氧缺血性腦病血管循環障礙引起的腦梗死均不屬于NCI范疇［2］。NCI后期可引起癲癇、腦性癱瘓、認知障礙、聽覺障礙等嚴重的神經系統后遺癥［3-5］。在CT、MRI等影像設備問世之前，NCI一般靠臨床診斷，因其缺乏特異性的臨床癥狀和準確的中樞神經系統定位，診斷準確率不高，而MRI因對中樞神經系統有超高的組織分辨率，被認為是診斷NCI的金標準［2，6］。現回顧性分析河南省兒童醫院鄭州兒童醫院（鄭州大學附屬兒童醫院）收治的16例NCI患兒的MRI影像及臨床資料，以期為早期診斷及識別該病提供依據。

方 法

1.臨床資料

本研究為回顧性病例研究，收集2018年1月—2020年1月河南省兒童醫院鄭州兒童醫院（鄭州大學附屬兒童醫院）新生兒科收治的NCI患者臨床資料。納入標準：①新生兒存在中樞神經系統體征；②初次就診顱腦MRI顯示動脈血管供血區域出現片狀彌散受限信號。共納入16例患兒，男、女各8例，均為單胎，剖宮產13例，經陰道自然生產3例。足月兒15例，胎齡37周+3~41周+4，平均39.33周+1.7，出生時體重2.25~4.25 kg，平均3.19 kg；早產兒1例，胎齡33周+5，出生時體重2.3 kg。首次MRI檢查時日齡2~28 d，平均6.8 d。

產時孕婦及胎兒情況：羊水少伴污染5例，胎膜早破4例，瘢痕子宮2例，妊高癥及重度子癇各1例，前置胎盤1例，臍繞頸1例，巨大兒1例，活躍期停止1例，溶血相關抗體效價高1例。

患兒初診時臨床體征：出現抽搐癥狀14例（表現為單側肢體或者四肢抖動），黃疸11例，心前區存在（Ⅱ~Ⅲ）/6級雜音5例，出生時窒息4例，宮內窘迫1例。所有患兒表現均出現不同程度的精神反應差、食乳欠佳、原始反射引不全。

2.頭顱MRI及磁共振血管成像（MRA）檢查

檢查設備采用德國SIEMENS Aera 1.5 T超導磁共振儀，標準頭部32通道線圈。掃描范圍從顱頂至顱底。序列包括常規序列、彌散序列［彌散加權成像（DWI）及表觀彌散系數（ADC）圖］。橫軸位及矢狀位T1加權成像（WI）選用快速小角度激發（FLASH）序列［重復時間（TR）=284 ms，回波時間（TE）=4.6 ms］；橫軸位T2WI選用快速自旋回波（TSE）序列（TR=4 000 ms，TE=97 ms）及液體抑制翻轉恢復（FLAIR）序列［TR=8 800 ms，TE=115 ms，反轉時間（TI）=2 500 ms］；橫軸位DWI序列選用b值=0 s/mm2及1 000 s/mm2。所有序列層厚5 mm，層間距為1 mm，視野（FOV）為200 mm×200 mm。10例患兒加掃頭顱MRA，采用三維時間飛躍法（TR=24 ms，TE=7 ms），層厚及層間距均為0.5 mm，FOV為180 mm×180 mm。對所有患兒檢查前均給予鎮靜類藥物，檢查完畢后患兒返回鎮靜觀察室等待蘇醒。

結 果

1.病變部位

顱腦MRI顯示，16例患兒中13例病灶位于左側大腦半球中左側大腦中動脈供血區，累及同側皮質脊髓束（內囊后肢、大腦腳）11例，累及同側視輻射6例，累及同側丘腦5例，累及同側基底節區（尾狀核、豆狀核和/或內囊前肢）4例，累及胼胝體4例。3例患兒病灶位于右側大腦半球，其中1例病灶位于右基底節區，為右側大腦中動脈分支豆紋動脈供血區，1例病灶位于右枕葉，為右側大腦后動脈供血區，1例病灶位于右側大腦半球全腦葉，為右側大腦前、中、后動脈供血區；3例病灶累及同側皮質脊髓束2例、累及同側基底節2例、累及同側視輻射1例。詳見表1。

表1 新生兒腦梗死MRI病變部位及隨訪情況

2.顱腦MRI表現

16例患兒顱腦MRI均于彌散序列（DWI及ADC圖）出現異常信號，呈片狀DWI高信號、ADC圖低信號，病灶邊界清晰，其中皮質脊髓束、基底節（內囊前肢、尾狀核、豆狀核）、胼胝體、背側丘腦病灶呈線狀或者小片狀異常信號（圖1A、1B）。10例于常規序列中的T1WI呈低信號，3例T1WI呈等信號，均于病灶邊緣見迂曲線狀高信號（圖1C），3例T1WI無陽性表現。14例于常規序列中的T2WI呈斑片狀高信號，病灶邊緣模糊（圖1D），2例T2WI無陽性表現。12例于常規序列中的T2WI?FLAIR呈等高信號（圖1E），3例呈低信號，均于病灶邊緣見迂曲線狀高信號，1例T2WI?FLAIR無陽性表現。

3.頭顱MRA表現

10例患兒初診頭顱MRI平掃同時做頭顱MRA檢查，均未發現栓塞及血供中斷現象，其中7例出現同側大腦中動脈增粗，分支增多現象（圖1F、表1）。

4.隨訪

16例患兒中有11例進行了臨床隨訪并同時加做顱腦MRI和MRA，隨訪時間1周至6個月不等。3例患兒1周后復查MRI及頭顱MRA，提示原彌散受限信號消失，病灶呈軟化狀態，病變側大腦中動脈分支較對側少。6例患兒1個月后復查顱腦MRI及頭顱MRA，病灶呈軟化狀態（圖1G），邊界清晰，邊緣出現少量膠質增生，病變側大腦中動脈變細、變短，分支減少（圖1H）。1例3個月后和1例6個月后復查MRI，軟化灶范圍較前減小，未見到膠質增生。11例患兒在隨訪過程中均未出現抽搐現象，其中9例在隨訪過程中出現雙下肢肌張力障礙（5例表現為肌張力增高，4例表現為降低）。11例患兒隨訪中有2例形成沃勒變性（表1），臨床表現為偏癱體征。

圖1 典型病例（確診新生兒腦梗死女嬰）出生5天初次就診（A~F）及1個月后復查（G、H）時頭顱MRI及MRA圖像

討 論

NCI的病因復雜。由于新生兒及孕晚期孕婦血液處于生理性高凝狀態，在各種病理因素刺激下易形成血栓而發病，是被報道比較多的原因［2，7］。本研究16例患兒中10例于初次就診時頭顱MRA掃描均未發現血栓及血流中斷現象，其中7例表現為病灶側大腦中動脈增粗、分支增多的充血現象，說明病灶處于過度灌注狀態。作者推測不被MRA發現的小分支動脈栓塞或者大分支動脈痙攣后再通致使鄰近動脈反應性充血是此現象出現的主要原因。近幾年文獻［8-9］報道的出現顱內感染也是造成NCI的原因之一，本組所有病例均未出現顱內感染指標，和文獻報道不符。本研究結果說明了NCI病因的復雜多樣性。有研究［10］指出，剖宮產、胎兒心臟異常、羊水少伴污染、產程延長、臍繞頸、窒息、產婦妊娠期糖尿病、產婦妊娠期高血壓及子癇前期等均為NCI高危因素。

NCI足月兒常見，臨床癥狀不典型［11］。急性期發病隱匿，可表現為反應差、進食差、抽搐、易激惹、呼吸促、肌張力異常及原始反射減弱等非特征性征象［12-13］。文獻［2，4，14］報道，抽搐是NCI急性期發作的常見癥狀，見于50%~70%的患兒，出現在出生12~72 h，表現為單側肢體抖動或者四肢抖動繼而強直、眼睛眨動等，這種抽搐征象一般會以微小動作發作，容易被忽視。本文總結的16例患兒中初次就診時存在抽搐征象14例，占87.5%，與上述文獻報道基本一致。但臨床對于抽搐是新生兒缺氧缺血性腦病（HIE）、新生兒低血糖損傷等所致還是NCI所致無法準確判斷，所以需要及時對抽搐患兒實行MRI及實驗室檢查，以盡早確診。偏癱為NCI常見后遺癥，見于37%的患兒，多見于皮質脊髓束、基底節、丘腦受累及者，另外語言發育落后、難治性癲癇、行為異常等也可為NCI后遺癥［3］。

NCI急性期因局限性腦組織缺血而引起細胞毒性水腫，MRI彌散序列呈DWI高信號、ADC圖低信號。磁共振DWI能在發病6 h內顯示病灶，且小于8 mm的病灶也可被顯示，但在發病24 h內，T1WI、T2WI、T2WI?FLAIR變化均不明顯，所以MRI彌散序列可更早、更準確地診斷NCI。大腦中動脈是顱內供血范圍較廣的血管，額、顳、枕、頂、島葉及基底節幾乎都有其分支血管走行，所以大腦中動脈及其分支出現問題，顱內各個腦葉均可能出現病變。本研究中顱腦MRI顯示16例患兒中13例病灶位于左側大腦中動脈供血區，占81.3%，與文獻［14］報道一致，可能和動脈導管或者卵圓孔開放導致的雙側頸動脈血流動力差有關。病灶常累及同側皮質脊髓束、基底節、丘腦及胼胝體，并不是因其供血動脈病變造成的，而是繼發于大腦皮質梗死所致網狀纖維損傷，文獻［10］稱其為沃勒變性前期改變；皮質及皮質下梗死、基底節損傷伴沃勒變性是偏癱的高風險因素。MRI彌散序列可提前評估皮質脊髓束、丘腦、胼胝體及基底節受損情況，降低患兒致殘率。本組病例中于常規序列T1WI出現異常信號13例，于常規序列T2WI出現異常信號14例，于常規序列T2WI?FLAIR出現異常信號15例，分別占81.3%、87.5%、93.8%，呈T1WI低信號及T2WI、T2WI?FLAIR高信號（個別病例呈等信號），病灶邊緣模糊，在T1WI及T2WI?FLAIR病灶邊緣均見到線狀高信號，可能和缺血造成神經膠質、蛋白質、脂肪顆粒增生及錳的堆積有關，此種現象出現在病程的5~7 d［14］，由此可推測發病時間，從而了解病程，進一步指導治療決策。因血管源性水腫的原因，在病變6~8 d彌散序列將出現假正常化，可能造成病變的漏診或者低估，所以MRI常規序列和彌散序列對NCI的診斷均有幫助。

本組11例患兒隨訪時間為1周至6個月不等，未見到癲癇表現，可能和本組病例隨訪時間過短及臨床及時干預治療有關。顱腦MRI顯示11例隨訪患兒腦葉病灶均最終演變為軟化灶，這可能是因髓鞘化纖維、修復損傷的星形膠質細胞及膠質纖維相對較少、腦組織含水量較多引起。隨訪發現，患兒有9例于病初累及皮質脊髓束，僅2例隨訪過程中形成沃勒變性（1例病灶彌漫性分布于整個右側大腦半球，1周后隨訪即出現沃勒變性；1例病灶局限于左側額、島、頂葉，于6個月后隨訪才出現沃勒變性），考慮沃勒變性出現和病灶的大小及隨訪的時間有關。所以對已經確診NCI的患兒，特別是急性期同側皮質脊髓束、基底節、丘腦、胼胝體出現異常信號的患兒應進行長時間的隨訪，從而判斷患兒的肢體運動、語言發育等神經系統情況。

NCI與HIE均可發生于圍產期窒息的新生兒，臨床均可出現抽搐，但HIE頭顱MRI表現為雙側大腦半球對稱性病變，病變和供血動脈走行不一致。發生于單側枕頂葉NCI與新生兒低血糖腦病病灶均可位于一側枕頂葉，且頭顱MRI均以彌散受限信號為主，但后者血糖濃度低于2.2 mol/L是與NCI的主要鑒別點。

綜上所述，NCI臨床表現缺乏特異性，抽搐一般是其早期常見體征，臨床對抽搐患兒應盡早進行顱腦MRI及MRA檢查，特別是MRI中彌散序列能較早地明確對此病的診斷，并確定病變部位和范圍。急性期同側皮質脊髓束、丘腦、基底節及胼胝體容易受累及為此病一個特點，急性期顱腦MRA并不一定顯示梗塞血管，對于常規序列或/和彌散序列陽性而顱腦MRA陰性的患兒，不能否認NCI的發生。腦葉病灶在隨訪過程中一般演變為軟化灶，患兒是否出現偏癱等中樞神經系統癥狀需要長時間隨訪進一步明確。因本研究樣本例數尚少，仍需大樣本進一步收集及觀察隨訪。