脊柱孤立性纖維瘤/血管外皮細胞瘤的影像分級診斷及預后分析

趙黎明 吳 菲 邢 振 劉含秋

孤立性纖維瘤（solitary fibrous tumor，SFT）于1931年由Klemperer等［1］首次報道。血管外皮細胞瘤（hemangiopericytoma，HPC）于1942年 由Stout和Murray［2］首次報道。近年來，研究發現SFT和HPC都存在12q13染色體NAB2和STAT6基因的融合，2016版WHO中樞神經系統腫瘤分類將二者合二為一，即SFT/HPC［3］。SFT/HPC僅占中樞神經系統腫瘤的1%，發生于脊柱更是罕見。目前，國內外對脊柱SFT/HPC的研究多為個案報道，對于該病的影像學特征及預后轉歸均認識不足。另外，不同病理分級的SFT/HPC的治療方案和預后存在一定的差異性。因此，本研究回顧性分析發生于脊柱的23例不同病理分級SFT/HPC的影像學特征及局部復發或轉移情況，希望能為臨床治療方案的制訂及預后判斷提供重要的依據。

方 法

1.研究對象

回顧性搜集2009年10月－2019年3月于復旦大學附屬華山醫院經手術病理證實的23例脊椎SFT/HPC患者的資料，男12例，女11例，年齡29~68歲，平均（51.0±11.2）歲。14例行CT平掃，23例均行MRI平掃和增強掃描。臨床主要表現為肢體無力、麻木和疼痛等。根據臨床和影像學表現，明確腫瘤有無局部復發或遠處轉移。隨訪截止時間為2020年7月。

2.檢查方法

CT檢查使用Siemens Somatom Force CT和GE Discovery CT 750 HD，采集層厚3 mm、層間距1 mm，1.5 mm層厚進行矢狀位及冠狀位重建。MRI檢查采用Siemens Verio 3.0 T和GE Signa Excite 1.5 T磁共振掃描儀，采用脊柱線圈行MR平掃和增強成像。平掃行橫斷面和矢狀面的T1WI［重復時間（TR）400 ms，回波時間（TE）12 ms］和T2WI（TR4 000 ms，TE 112 ms）掃描，層厚3 mm，層間距1 mm。增強掃描采用橫斷面、矢狀面和冠狀面的脂肪抑制T1WI，對比劑為釓噴酸葡胺（Gd?DTPA），劑量0.1~0.2 mmol/kg。

3.圖像分析

由2名具有6年以上神經影像診斷經驗的放射科主治醫師獨立分析患者的資料，意見不一致時，由另一名具有20年以上神經影像診斷經驗的主任醫師評定最終結果。評價患者的資料包括年齡、性別、病灶位置、與硬膜關系、縱/橫比、密度、鈣化、信號、強化程度、強化方式、骨質改變和脊膜尾征。參照既往文獻［4］的臨床分型，基于病灶與硬膜的關系分為3型（5個亞型）：Ⅰ型為硬膜外型（ⅠA為椎管內，ⅠB為椎管內外）；Ⅱ型為硬膜內型（ⅡA為髓外，ⅡB為脊髓受累）；Ⅲ型為硬膜內外型及椎旁型。位置分為頸椎、胸椎和腰椎（跨節段分布時，依據病灶主體位置劃分）；縱/橫比表示病灶最大縱徑與最大橫徑的比值；密度和信號強度以脊髓作為參考；強化程度以椎基靜脈作為參考（接近或超過時為明顯強化，低于時為中等強化）；強化方式分均勻強化和不均勻強化；骨質情況分為無骨質破壞、溶骨性骨質破壞和壓迫性骨質吸收3種情況。

4.病理學檢查

病理標本進行常規HE染色和免疫組織化學檢測。免疫組織化學標志物包括CD34、CD99、波形蛋白（Vim）、Bcl?2、S?100、EMA、STAT6、Ki?67等。依據2016版WHO中樞神經系統腫瘤分類將SFT/HPC分為以下3級。WHOⅠ級：有豐富的膠原，細胞密度相對低，含有梭形細胞，類似于經典SFT表現；WHOⅡ級：具有更多的細胞和較少的膠原成分，可見肥大細胞和“鹿角”樣血管，類似于經典HPC表現；WHOⅢ級：即惡性SFT/HPC，即以往的間變性HPC或惡性SFT或兩者混合存在，主要診斷標準為核分裂象≥5個/10個高倍鏡視野和/或明顯異型性或壞死［3］。

5.統計學分析

采用SPSS 21.0進行統計學分析。計量資料符合正態分布用均數±標準差（±s）表示，不符合正態分布用中位數M（P25，P75）表示，符合正態分布的數據采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的數據采用Mann?WhitneyU檢驗。計數資料的組間比較采用Fisher精確概率法進行統計分析。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.組織病理學結果

基于2016版WHO關于中樞神經系統SFT/HPC分級標準，本組病例中WHOⅡ級14例，占比（60.9%）最高，WHOⅠ級和Ⅲ級分別為3例（13.0%）和6例（26.1%），患者年齡和性別差異在WHOⅡ級與Ⅲ級之間均無統計學意義（P>0.05，表1）。高分級的腫瘤內含有明顯的腫瘤細胞和豐富的“鹿角”樣血管。免疫組織化學染色結果顯示，大部分病例CD34（+）、CD99（+）、Vim（+）、STAT6（+）、Bcl?2（+）、EMA（-）和S?100（-）。腫瘤內Ki?67均有不同程度的表達，WHOⅡ級的Ki?67表達水平顯著低于WHOⅢ級（P<0.05，表1）。

表1 WHOⅡ級與Ⅲ級SFT/HPC臨床及影像指標比較

2.SFT/HPC不同病理分級的影像學特點

在23例患者中，病灶位于頸椎12例（52.2%）、胸椎9例（39.1%）和腰椎2例（8.7%）。參照病灶與硬膜關系，將腫瘤分別分為Ⅰ型5例（其中ⅠA型1例、ⅠB型4例）、Ⅱ型13例（其中ⅡA型8例、ⅡB型5例）和Ⅲ型5例，其中Ⅱ型占比（56.5%）最高。

WHOⅠ級均為單發，其中2例位于頸椎，1例位于胸椎，3例均為ⅡB型。CT平掃均呈等密度，未見鈣化及骨質破壞征象。T1WI呈均勻等信號，T2WI呈均勻低信號，增強T1WI呈均勻中等或明顯強化（圖1）。

圖1 WHOⅠ級病例（女性，45歲）影像

WHOⅡ級發生于頸椎9例（64.3%），WHOⅢ級發生于胸椎4例（66.7%）。WHOⅡ級與Ⅲ級的影像特征比較見表1。WHOⅡ級和Ⅲ級CT平掃均呈等密度，未見鈣化征象（圖2A）。兩者間的壓迫性骨質吸收（圖2B）、脊膜尾征和腫瘤縱/橫比差異無統計學意義（P>0.05）。兩者間T1WI信號（圖2C、3B）、T2WI信號（圖2D、3C）和增強T1WI（圖2E、3D）的強化程度的差異均無統計學意義（P>0.05），但是強化方式差異存在統計學意義（P<0.05），不均勻強化（圖3D）在WHOⅢ級（83.3%）中更容易出現。同時，溶骨性骨質破壞（圖3A）在WHOⅢ級中較WHOⅡ級更容易出現（P<0.05）。

圖2 WHOⅡ級病例（女性，61歲）影像

3.SFT/HPC的預后分析

23例患者中4例（WHOⅡ級和Ⅲ級各2例）患者失訪，19例患者獲得隨訪，隨訪時間12~126個月，平均（56.2±9.2）個月。3例WHOⅠ級均未發生局部復發或轉移，5例（41.7%）WHOⅡ級發生局部復發或轉移，4例（100%）WHOⅢ級均發生局部復發或轉移，三者間的差異有統計學意義（P<0.05）。然而，WHOⅡ級與Ⅲ級間的差異無統計學意義（P>0.05，表1）。所有病灶以原位局部復發或脊柱轉移為主，2例伴腦膜轉移（圖3E），1例伴腦室系統轉移（圖3E），1例發生肺轉移。

圖3 WHOⅢ級病例（男性，44歲）影像

討 論

有報道脊柱SFT/HPC的男女發病率的差異無統計學意義［5］，本研究進一步分析了SFT/HPC WHOⅡ級與Ⅲ級的性別差異性，結果也顯示差異無統計學意義。但是，顱內SFT/HPC男性發病率高于女性［3，6］，這可能與發病部位不同相關。李敬軍等［7］的研究表明Ki?67表達越高，HPC的組織分級越高，本研究也發現Ki?67在SFT/HPC的WHOⅡ級與WHOⅢ級之間差異也有統計學意義，后者明顯高于前者，這提示WHOⅢ級SFT/HPC的腫瘤細胞增殖更旺盛。

既往研究［8-9］顯示，脊柱SFT/HPC好發于頸椎和胸椎，本研究中病灶位于頸椎和胸椎者分別占52.2%及39.1%，與之前研究相似。盡管本研究中SFT/HPC WHOⅡ級與Ⅲ級間的病灶位置差異無統計學意義，但是WHOⅡ級發生于頸椎9例（64.3%），WHOⅢ級發生于胸椎4例（66.7%），提示WHOⅡ級和Ⅲ級可能分別容易發生于頸椎和胸椎。有研究［5］報道SFT/HPC WHOⅢ級更易累及胸腰椎（77.8%），與本研究結果存在一定的差異性。因此，需要增加樣本量進一步明確不同級別腫瘤的好發位置。另外，脊柱SFT/HPC好發于髓外硬膜下，本研究中Ⅱ型（對應髓外硬膜下型）最多見（23例中13例為Ⅱ型），與既往研究［8，10］相符。

本組SFT/HPC WHOⅠ級的所有病例T2WI均呈低信號，可能與WHOⅠ級腫瘤富含膠原纖維有關，而WHOⅡ級與Ⅲ級的腫瘤則無此特點，因此瘤體T2WI低信號可能是預判SFT/HPC病理上偏良性級別腫瘤的一個特征。SFT/HPC WHOⅠ級均未見骨質破壞，表現出良性生物學行為。SFT/HPC WHOⅡ級與Ⅲ級的影像學表現具有一定的差異性。WHOⅢ級更容易出現不均勻強化，可能是這類腫瘤生長迅速而缺血或腫瘤組織侵蝕自身血管致壞死、囊變所致。由于通常壞死不夠徹底，不易形成大范圍的囊變液化區，僅出現局部黏液樣變性［11］。WHOⅢ級腫瘤侵襲性強，較WHOⅡ級更容易出現溶骨性骨質破壞；而WHOⅡ級因生長緩慢，侵襲性較弱，鄰近骨質多無異常或因為腫瘤增大對周圍骨質產生壓迫性吸收改變。本研究中WHOⅡ級有2例（14.3%）出現了溶骨性骨質破壞，Bowe等［12］亦有類似發現，其報道了2例病理學未發現惡性特征但影像上出現骨質破壞的SFT，提示SFT/HPC可能存在潛在惡性。WHOⅡ級脊膜尾征相對常見，可能是由于腫瘤對脊膜的長期慢性刺激所致；而WHOⅢ級因腫瘤生長迅速、對脊膜刺激時間短，不易形成脊膜尾征。WHOⅡ級和WHOⅢ級在MRI信號及強化程度方面無差異性，多表現為T1WI等T2WI等或稍高信號，二者多表現為明顯強化，這與SFT/HPC病理上細胞密度高及豐富的“鹿角”樣血管有關［13］。

本研究中SFT/HPC WHOⅠ級均未發生復發或轉移，表現出良性生物學行為。但是，既往有典型良性SFT病例多年后發生轉移的報道［14］，因此，WHOⅠ級仍然存在復發或轉移的可能，應長期隨訪。而SFT/HPC WHOⅡ級和Ⅲ級較WHOⅠ級更容易出現局部復發或轉移。既往研究［5，15］表明WHOⅢ級與復發顯著相關，提示其可作為脊柱SFT/HPC的獨立不良預后因素。本研究結果顯示，局部復發或轉移在WHOⅡ級與Ⅲ級間差異無統計學意義，這可能與樣本量偏小有關，有待擴大樣本量進一步研究。鑒于本研究中脊柱SFT/HPC WHOⅡ級發生局部復發或轉移的比率高達41.7%，WHOⅡ級的術后綜合治療及隨訪也應引起臨床重視。

本研究存在一定的局限性：①WHOⅠ級SFT/HPC的病例只有3例，因此未納入影像分級診斷的統計學分析，同時WHOⅢ級病例也較少，有待收集病例進一步研究。②本研究描述了SFT/HPC的臨床分型，由于各型病例數較少，未分析其與病理分級及預后的關系，有待增加樣本量進一步研究。

總之，脊柱SFT/HPC的腫瘤細胞存在不同程度的增殖，以WHOⅢ級的腫瘤細胞增殖更旺盛。脊柱SFT/HPC不同病理分級間的MRI表現具有一定的特征性：WHOⅠ級T2WI多呈低信號；WHOⅢ級較WHOⅡ級更容易出現不均勻強化和溶骨性骨質破壞。WHOⅡ級和Ⅲ級均容易出現局部復發或轉移。

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