伴有印戒樣細胞特征的子宮腺瘤樣瘤臨床病理觀察

王小捷，李冰，周英姿，楊安強

上海市長寧區婦幼保健院病理科，上海 200050

子宮腺瘤樣瘤(adenomatoid tumors，ATs)是一種較少見間皮起源的良性腫瘤，常見于女性生殖道[1-3]。在女性生殖系統中，它常出現在子宮，也可出現在卵巢、輸卵管[4-5]。發生在子宮的腺瘤樣瘤由于臨床表現、影像學特征及肉眼形態與子宮肌腺病或平滑肌腫瘤很難區別，組織學特征有其多樣性，特別是出現假脈管樣或假腺管樣結構時，會引起診斷上的疑惑[6-7]，而出現以印戒樣細胞為特征的子宮腺瘤樣瘤更為罕見，也更容易誤診為其他腫瘤。本研究收集1例伴有印戒樣細胞特征的子宮腺瘤樣瘤患者的臨床病理資料，探討其臨床病理學特征、免疫表型、鑒別診斷和預后。

1 病例簡介

1.1 一般資料患者女性，43 歲，因體檢發現子宮腫塊1 個月于2020 年12 月22 日入院。患者1 個月前體檢發現子宮腫塊，來我院彩超示：子宮后位，大小55 mm×52 mm×52 mm，形態規則，回聲不均勻。子宮內膜雙層厚度5.2 mm，其內部回聲欠均勻。宮頸長度34 mm，宮腔底部見“O”型宮內節育器。子宮后壁肌層內見1 個中低回聲區，大小18 mm×16 mm×13 mm，邊界清，內部回聲不均勻，彩色血流星點狀，考慮子宮肌層內實質腫塊，子宮肌瘤可能。專科查體：陰道暢，未見異常血性分泌物；宮頸尚光滑，無舉痛和搖擺痛；宮體前位、活動尚可、質中、無壓痛；雙側附件區未及腫塊、壓痛。查血CA125：43.71 U/mL。心電圖未見異常。腹部空腹B 超顯示肝膽脾胰腎未見異常。患者于2020年12月23日在全麻下行腹腔鏡盆腔黏連分解術+子宮漿膜下腫塊切除術。術中探查見：乙狀結腸與腹壁膜狀黏連；子宮飽滿，呈球型，欠活動，子宮后壁下段與腸管致密黏連，子宮直腸窩部分封閉；子宮左后壁見1枚漿膜下腫塊，直徑約1.5 cm，遂切除腫塊送病檢。

1.2 方法切除標本經4%中性福爾馬林固定，脫水，包埋，切片4 μm 厚，行HE 染色，并在光學顯微鏡下觀察。免疫組化采用EnVision 法。所用一抗體為Vimentin、AE1/AE3、WT1、Calretinin、CK7、Desmin、CK20、CD31、CD34、CDX-2和Ki-67、二抗、試劑盒和DAB 均購自Dako 公司。實驗步驟按照說明書進行，實驗均設置陰、陽性對照及空白對照。

1.3 大體檢查(子宮腫塊)灰白、灰紅色條索狀、結節狀碎組織一堆，大小2.5 cm× 2 cm× 1.5 cm；切面灰紅、灰白色，部分區呈編織狀紋理，質中。

1.4 鏡下檢查鏡下在平滑肌組織間分布著多量印戒樣腫瘤細胞(圖1)。細胞形態溫和、核偏位、圓形、胞質豐富淡染，呈印戒狀(圖2)。局部可見內襯扁平細胞的大小不一的管腔。

圖1 平滑肌組織間見多量印戒樣腫瘤細胞(×200)

圖2 腫瘤細胞形態溫和、核偏位、圓形，呈印戒狀(×200)

1.5 免疫組化印戒樣腫瘤細胞Calretinin (+)(圖3)、Vimentin (+) (圖4)、AE1/AE3 (+)(圖5)、CK7 (+)和WT1 (+)、Desmin (-)、CK20 (-)、CD31 (-)、CD34 (-)(圖6)和CDX-2 (-)，Ki-67陽性指數4%。

圖3 印戒樣腫瘤細胞Calretinin (+) (×200)

圖4 印戒樣腫瘤細胞Vimentin (+) (×200)

圖5 印戒樣腫瘤細胞AE1/AE3 (+) (×200)

圖6 印戒樣腫瘤細胞CD34 (-)，但脈管(+) (×200)

1.6 病理診斷(子宮腫塊)子宮腺瘤樣瘤，伴有印戒樣細胞特征。

1.7 治療結果患者手術后3 d 生命體征平穩，心肺聽診正常，腹部無異常，腹腔鏡切口(Ⅱ/甲)，于2020年12月26日出院。

2 討論

腺瘤樣瘤于1945 年由Golden 命名[2]。臨床對其組織起源有爭論，現已證實其為間皮來源的良性腫瘤[8]。本瘤多數發生在子宮漿膜下及近漿膜處，但沒有看到腫瘤成分與漿膜間皮細胞有移行關系，推測可能是胚胎發育過程中間皮殘留子宮內或漿膜面間皮凹陷迷走于子宮肌壁內引起[8]。子宮腺瘤樣瘤常發生在生育年齡女性，無相關特異性表現，一般因其他原因子宮切除中偶然發現，約占腫瘤剔除或子宮切除標本的1.4%[9]。發生在子宮肌壁的腫瘤常合并有平滑肌組織增生。有學者認為，增生的平滑肌并不是真正腫瘤，而是由于腫瘤內陷入旁邊的平滑肌引起的或是對腫瘤產生的應激反應[10-11]。

2.1 診斷子宮腺瘤樣瘤的影像學特點和臨床癥狀均無特別，對該腫瘤的診斷依據病理學診斷。腫塊可出現在子宮的任何地方，多發生在子宮肌壁間和漿膜下，直徑0.4～4.9 cm，常呈單個結節生長，偶爾也呈擴散性生長。本例患者年齡為43歲，臨床癥狀缺乏特異性，表現為子宮包塊體檢偶然發現。腫瘤發生于子宮漿膜下，直徑1.5 cm，為結節狀，腫塊切面灰白，質韌，類似平滑肌瘤。鏡下在平滑肌組織間存在著多量印戒樣腫瘤細胞。細胞形態溫和、胞漿豐富淺染、核位于一側、像印戒樣。局部可見內襯扁平細胞的大小不一的管腔。免疫組織化學示：印戒樣腫瘤細胞成分間皮標記(Calretinin)及WT1 均為陽性，AE1/AE3 和Vimentin 也為陽性[12]，脈管內皮標記(CD34 和CD31)為陰性。在腺瘤樣瘤的不同類型中，Ki-67指數為1%～5%，CK 的表達也不同，CK19、CK8 和CK7 為陽性，CK20 和CK5/6 則為陰性[13]。本例子宮腺瘤樣瘤中印戒樣腫瘤細胞Vimentin、AE1/AE3、Calretinin 和CK7彌漫增強(+)，WT1 (+)，Desmin、CK20、CD31、CD34和CDX-2均為(-)，Ki-67陽性指數為5%。

2.2 鑒別診斷子宮腺瘤樣瘤與肌腺病或平滑肌腫瘤常并存，肉眼檢查容易將腺瘤樣瘤錯誤的診斷為肌腺病或平滑肌瘤腫瘤，特別是有些腺瘤樣瘤肉眼觀無特殊性的腫塊，取材數量不夠時容易出現漏取材。鏡下腺瘤樣瘤細胞形態變化多，需與以下腫瘤區別：(1)轉移性印戒細胞癌，子宮腺瘤樣瘤腫瘤細胞呈巢狀、腺樣、條狀，孤立的細胞似浸潤在溫和的平滑肌組織之間，部分細胞呈印戒樣，同時細胞核有一定的異型性，特別是在冰凍快速病理診斷時，容易誤診為轉移性印戒細胞癌，免疫組織化學CK20、CEA陰性和WT1、Calretinin、Vimentin 陽性幫助確診子宮腺瘤樣瘤。本例子宮腺瘤樣瘤中以伴有印戒樣腫瘤細胞特征為主，故需要與轉移性印戒細胞癌相鑒別。(2)平滑肌腫瘤，子宮腺瘤樣瘤中上皮樣成分少于平滑肌成分時，平滑肌腫瘤中的脂肪變性、血管或淋巴管與子宮腺瘤樣瘤的管腔樣結構相似，容易誤診為平滑肌腫瘤脂肪變性。免疫組織化學標記管腔樣結構WT1、Calretinin 和AE1/AE3 陽性，CD34 和Desmin 陰性，則符合子宮腺瘤樣瘤的診斷。(3)子宮肌腺病，子宮肌腺病中子宮內膜腺體與子宮腺瘤樣瘤中管腔樣結構類似，容易診斷為子宮肌腺病。子宮肌腺病切面可見散在藍紫色出血點。鏡下平滑肌組織間可見子宮內膜間質和腺體，而子宮腺瘤樣瘤只出現內襯扁平上皮的管腔。免疫組化WT1和Calretinin陽性幫助診斷為子宮腺瘤樣瘤。(4)子宮血管瘤或淋巴管瘤，本瘤非常少見，子宮腺瘤樣瘤中的管腔結構與血管瘤、淋巴管瘤形態相似，但子宮腺瘤樣瘤的管腔內無淋巴細胞和紅細胞，上皮樣細胞Calretinin陽性，CD34陰性，可以鑒別。

總之，伴有印戒樣細胞特征的子宮腺瘤樣瘤非常罕見，是由增生的印戒樣腫瘤細胞和周圍的平滑肌組成，印戒樣腫瘤細胞成分起源于間皮。伴有印戒樣細胞特征子宮腺瘤樣瘤在術前影像學檢查及術中冰凍病理檢查均不宜做出明確診斷，臨床醫生及病理醫生容易誤診，只有對伴有印戒樣細胞特征子宮腺瘤樣瘤的臨床病理學特點充分認識后，在診斷轉移性印戒細胞癌、子宮平滑肌腫瘤、肌腺病時，要考慮到本瘤或合并本瘤存在。免疫組織化學WT1和Calretinin陽性有助于伴有印戒樣細胞特征的子宮腺瘤樣瘤的診斷。伴有印戒樣細胞特征的子宮腺瘤樣瘤生物學行為良性，預后良好。