血栓彈力圖與急性腦出血近期臨床預(yù)后的相關(guān)性

徐杰，王婧蕾

安康市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，陜西 安康 725000

急性腦出血(acute intracerebral hemorrhage，AICH)是指由非創(chuàng)傷性腦實(shí)質(zhì)血管破裂引起的急性顱內(nèi)出血，具有較高的發(fā)病率和病死率[1]。AICH發(fā)生的原因主要與腦血管病變有關(guān)，急性發(fā)病期間凝血和纖溶功能會(huì)發(fā)生明顯變化，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的凝血功能對(duì)于早期治療及預(yù)后都具有重要意義[2]。血栓彈力圖(TEG)能夠完整地檢測(cè)血小板聚集、凝血、纖溶等整個(gè)凝血過(guò)程，能夠動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血因子、纖維蛋白原、血小板功能和纖溶情況[3-4]。本研究分析了AICH 患者的TEG監(jiān)測(cè)參數(shù)、血腫體積變化和神經(jīng)功能缺損程度，探討TEG參數(shù)與AICH患者近期預(yù)后的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2018年7月至2020年9月安康市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的134例AICH患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦CT 或MRI 明確診斷為AICH，符合AICH的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)病24 h內(nèi)入院；(2)依從性良好，入組前未接受抗凝、溶栓、抗纖等治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；(2)嚴(yán)重心肺疾病、肝腎功能不全者；(3)既往有顱腦損傷、頭部手術(shù)史；(3)血管畸形、蛛網(wǎng)膜下腔出血、外傷性腦出血等引起的繼發(fā)性腦出血；(4)合并惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病及感染。134例患者中男性76例，女性58例；年齡41～82歲，平均(62.03±8.46)歲。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2 TEG 檢測(cè)所有患者在入院時(shí)采集空腹靜脈血3 mL，注入乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝試管注入高嶺土混勻，之后加入0.2 mL 氯化鈣，采用美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的TEG-5000 血栓彈力圖檢測(cè)儀進(jìn)行TEG檢測(cè)，自動(dòng)描記TEG參數(shù)。TEG參數(shù)及參考值如下：(1)凝血反應(yīng)時(shí)間(R)：5～10 min；(2)凝血形成時(shí)間(K)：1～3 min；(3)血塊形成速率或α角(Angle)：53°～72°；(4)血栓最大振幅(MA)：50～70 mm；(5)凝血綜合指數(shù)(CI)：-3～3。

1.3 AICH 患者近期預(yù)后評(píng)估所有AICH 患者在入院即刻及入院后24 h 行頭顱CT 檢查，血腫體積根據(jù)多田氏公式計(jì)算(長(zhǎng)×寬×CT掃描陽(yáng)性層數(shù))，根據(jù)Cincinnati大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Brott標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比入院時(shí)、入院后24 h的2次CT血腫體積，將血腫體積增加超過(guò)33%的患者歸為血腫擴(kuò)大組(36 例)，其余患者歸為血腫未擴(kuò)大組(98 例)。所有AICH 患者在入院后第7 天采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS 評(píng)分0～42 分，分值越高代表神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。根據(jù)NIHSS 評(píng)分結(jié)果將所有患者分為輕度組(NIHSS 評(píng)分＜6 分，56 例)、中度組(6≤NIHSS＜14分，47例)和重度組(NIHSS≥14分，31例)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用雙側(cè)t 檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血腫擴(kuò)大組和血腫非擴(kuò)大組患者的TEG 參數(shù)比較血腫擴(kuò)大組患者的R 值、K 值明顯長(zhǎng)于血腫未擴(kuò)大組，Angle、MA和CI明顯小于血腫非擴(kuò)大組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 血腫擴(kuò)大組和血腫非擴(kuò)大組患者的TEG參數(shù)比較(±s)

表1 血腫擴(kuò)大組和血腫非擴(kuò)大組患者的TEG參數(shù)比較(±s)

組別血腫未擴(kuò)大組血腫擴(kuò)大組t值P值例數(shù)98 36 R (min)5.51±0.76 8.19±1.21 15.254 3＜0.05 Angle (°)61.84±2.23 56.79±1.46 12.614 5＜0.05 MA (mm)59.22±1.43 55.09±1.03 15.865 9＜0.05 CI 1.51±0.32 1.03±0.11 8.793 0＜0.05 K (min)2.05±0.29 3.14±0.54 14.995 0＜0.05

2.2 不同神經(jīng)損傷程度患者的TEG參數(shù)比較神經(jīng)損傷程度越重的患者，其R、K 值越長(zhǎng)，Angle、MA和CI值越低，不同神經(jīng)損傷程度患者的各項(xiàng)TEG參數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同神經(jīng)損傷程度患者的TEG參數(shù)比較(±s)

表2 不同神經(jīng)損傷程度患者的TEG參數(shù)比較(±s)

注：與輕度組比較，aP＜0.05；與中度組比較，bP＜0.05。

組別輕度組中度組重度組F值P值病例數(shù)56 47 31 R (min)4.23±0.43 6.09±0.71a 6.83±0.86ab 190.42＜0.05 K (min)1.97±0.26 2.23±0.35a 2.76±0.43ab 54.81＜0.05 Angle (°)63.03±2.15 59.48±1.72a 54.22±1.46ab 224.05＜0.05 MA (mm)60.23±1.79 57.03±1.56a 54.46±1.23ab 138.29＜0.05 CI 1.76±0.35 1.43±0.23a 1.15±0.16ab 51.48＜0.05

2.3 TEG 參數(shù)與NIHSS 評(píng)分、血腫體積的相關(guān)性Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，TEG參數(shù)中的R、K與血腫體積和NIHSS 評(píng)分均呈正相關(guān)(P＜0.05)，Angle、MA 和CI 與血腫體積和NIHSS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 TEG參數(shù)與血腫體積、NIHSS評(píng)分的相關(guān)性

3 討論

腦出血是指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂而出血，屬于非外傷性出血，其發(fā)病與腦血管病變有關(guān)。相關(guān)研究表明，腦出血患者存在凝血和纖溶過(guò)程異常，凝血功能的評(píng)估對(duì)于腦出血的診斷、治療及預(yù)后都具有重要意義[5-6]。

TEG模擬了血液從最初凝血物質(zhì)激活、纖維蛋白形成、通過(guò)纖維蛋白交互連接和血塊凝縮，最后到血塊溶解的整個(gè)過(guò)程[7]，從而對(duì)凝血因子、血小板、纖維蛋白等參與凝血過(guò)程的全過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，是評(píng)價(jià)凝血功能的重要方法。TEG 參數(shù)中，R 值反映了凝血系統(tǒng)啟動(dòng)到纖維蛋白凝塊形成的過(guò)程，主要體現(xiàn)凝血因子的作用；K 值和Angle 主要反映了纖維蛋白原的形成和互相連接的速度[8]，體現(xiàn)的是纖維蛋白的功能水平；MA值則直接反映了纖維蛋白原與血小板相互連接的最強(qiáng)動(dòng)力學(xué)特性，代表的是纖維蛋白凝塊的最終強(qiáng)度，主要反映了血小板功能[9]；CI指則主要體現(xiàn)的是對(duì)整體的凝血狀態(tài)。

本研究結(jié)果表明，急性期腦出血患者存在明顯的低凝血狀態(tài)。同時(shí)，神經(jīng)損傷程度越重的患者，其凝血功能越低，TEG 參數(shù)中的R、K 值越高，Angle、MA和CI值越低。分析原因，腦出血后凝血活性代償性明顯增加，纖溶活性也繼發(fā)性增加，進(jìn)而導(dǎo)致血栓生成并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)[10]。

血腫擴(kuò)大是AICH 的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率為20%～40%，是AICH患者轉(zhuǎn)歸不良的主要影響因素[11]。本研究134 例AICH 患者中有36 例出現(xiàn)血腫擴(kuò)大，血腫擴(kuò)大發(fā)生率為26.87%，與既往報(bào)道結(jié)果一致。相關(guān)研究表明，血腫體積每擴(kuò)大10%，其神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸良好越降低18%，病死率約增加5%[12-13]。因此，及早預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于AICH患者的轉(zhuǎn)歸和近期預(yù)后都具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，血腫擴(kuò)大患者的R值、K值明顯高于血腫未擴(kuò)大的患者，Angle、MA和CI均明顯低于血腫未擴(kuò)大的患者。血腫體積越大的患者，其凝血功能狀態(tài)越低。其原因與腦出血后機(jī)體啟動(dòng)凝血功能以抑制出血有關(guān)，腦出血后凝血機(jī)制的啟動(dòng)在出血停止上能夠發(fā)揮重要作用[14]。

另外，本研究對(duì)AICH 患者的TEG 參數(shù)與血腫體積和NIHSS 評(píng)分的相關(guān)性進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，TEG參數(shù)中的R、K 與血腫體積和NIHSS 評(píng)分均呈正相關(guān)(P＜0.05)，Angle、MA 和CI 與血腫體積和NIHSS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(P＜0.05)。AICH 患者的近期預(yù)后與凝血功能相關(guān)，TEG 檢測(cè)能夠較好地對(duì)AICH 患者的凝血功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估[15-16]，對(duì)于預(yù)測(cè)AICH患者的近期預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

綜上所述，AICH患者存在明顯的低凝血狀態(tài)，且與其神經(jīng)損傷程度和血腫體積明顯相關(guān)。借助TEG能夠全面、準(zhǔn)確、直觀地對(duì)其體內(nèi)凝血功能狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)，有助于臨床醫(yī)生及時(shí)掌握AICH 患者的凝血功能，對(duì)于其臨床治療、病情檢測(cè)及近期預(yù)后等都具有重要意義。