腹膜透析聯(lián)合血液透析治療對慢性腎功能衰竭患者腎功能、腎纖維化指標(biāo)及并發(fā)癥的影響

景海寧，張瑩濤，孟娜娜

1.陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 咸陽 712000；2.延安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 延安 716000

由于各種原因?qū)е履I臟出現(xiàn)慢性進行損害稱為慢性腎功能衰竭也稱為慢性腎衰、慢性腎功能不全[1]，臨床上是以毒素、代謝產(chǎn)物潴留，并出現(xiàn)水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、內(nèi)分泌功能異常的一組綜合征[2]。此病無法治愈，且隨著患者病情進展會出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損傷，最終演變成為終末期腎病。慢性腎功能衰竭患者其腎實質(zhì)受損，功能狀態(tài)無法維持機體基本需求，臨床上對于此類患者治療方式有透析治療、腎移植手術(shù)，腎移植手術(shù)由于價格貴且難以找到腎源因此不常使用，透析治療是腎衰竭患者的主要治療方式，分為血液透析與腹膜透析[3]。血液透析在臨床中使用較多，對小分子毒素清除率高，但需要建立體外循環(huán)，對患者血流動力學(xué)會有較大影響；腹膜透析無需建立體外循環(huán)，但小分子毒素清除率較低[4]。本文旨在分析腹膜透析聯(lián)合血液透析治療對慢性腎功能衰竭患者腎功能、腎纖維化指標(biāo)及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018 年4 月至2019年4月陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院收治的105例慢性腎功能衰竭患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同分為對照組(使用常規(guī)治療+腹膜透析治療) 49例和研究組(腹膜透析+血液透析治療) 56 例。對照組中男性26 例，女性23 例；年齡40～70 歲，平均(49.56±7.55)歲；病程6～23 個月，平均(16.58±5.23)個月；慢性腎小球腎炎14例，高血壓腎病12例，糖尿病腎病13例，其他10例。研究組中男性30 例，女性26 例；年齡40～70 歲，平均(49.72±7.58)歲；病程6～23 個月，平均(16.32±5.12)個月；慢性腎小球腎炎18 例，高血壓腎病16 例，糖尿病腎病15例，其他7例。兩組患者在年齡、性別、病程等一般資料方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料和實驗室資料完整；(2)符合《腎臟病診斷學(xué)》中慢性腎功能衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整；(2)急性消化道出血、心功能不全者；(3)存在凝血功能障礙者；(4)有精神疾病者；(5)腦血管疾病、腫瘤、腎移植排斥反應(yīng)者。

1.3 治療方法對照組患者使用常規(guī)治療+腹膜透析治療。維持患者水電解質(zhì)平衡以及對癥治療，腹膜透析治療：常規(guī)臍旁手術(shù)切開置管，將雙滌綸套腹膜管植入到患者腹腔膀胱直腸窩內(nèi)，透析管走向自然，隨后縫合，5～6 次/周，連續(xù)透析治療1 周。透析儀器使用北京科思佳有效公司所提供全自動腹膜透析機。研究組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合血液透析治療。透析液選擇反滲水、碳酸氫鹽，在患者中心靜脈管處置放透析管，血液流量需要維持在200～250 mL/min，3 次/周，透析時間為4 h，連續(xù)透析治療一周。透析儀器選擇瑞典金寶AK95S 血透機、透析器。

1.4 觀察指標(biāo)與評價(檢測)方法比較兩組患者的治療效果、治療前與治療后1 周的腎功能、腎纖維化指標(biāo)，以及治療后的生活質(zhì)量及并發(fā)癥發(fā)生情況。(1)臨床療效[6]：患者臨床癥狀、體征腎功能指標(biāo)均有明顯改善，患者生活無需他人幫助可自理為顯效；在治療后患者臨床癥狀、體征腎功能指標(biāo)有所改善，但生活不可完全自理為有效；患者臨床癥狀、體征、腎功能指標(biāo)無改善甚至病情進展為無效。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。(2)腎功能指標(biāo)：包括血肌酐(scrum creatinine，Scr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)，使用酶聯(lián)免疫法檢測，儀器為全自動生化儀器，試劑為儀器所配套，實驗操作嚴(yán)格按照說明書進行。(3)腎纖維化指標(biāo)：包括結(jié)締組織生長因子(connective tissue growth factor，CTGF)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7 (bone morphogenetic protein-7，BMP-7)，檢驗方法同腎功能指標(biāo)。(4)生活質(zhì)量評價：對所有患者進行為期12個月隨訪，了解患者生活質(zhì)量情況，采用健康調(diào)查簡表(the MOS item short from health survey，SF-36)進行評價，總共分為生活職能、生活機能、軀體疼痛情況、社會功能、精神健康、情感職能、活力以及總體健康8個項目，單個項目評分均為100 分，總分越高代表患者生活質(zhì)量越高。(5)并發(fā)癥情況：包括低蛋白血癥、心腦血管病變、腹膜感染等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS25.0 軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用率或百分率進行描述，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的臨床療效比較治療后，研究組患者的總有效率為94.64%，明顯高于對照組的77.55%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.607，P=0.010＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的腎功能和腎纖維化指標(biāo)比較治療前兩組患者的腎功能、腎纖維化指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后兩組患者的相關(guān)指標(biāo)均有所改善，但研究組患者Scr、BUN、CTGF水平明顯低于對照組，BMP-7 明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的腎功能和腎纖維化指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的腎功能和腎纖維化指標(biāo)比較(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05。

組別對照組研究組t值P值例數(shù)49 56治療前26.52±4.36 26.66±4.48 0.161 0.871治療后18.53±4.22a 14.52±4.10a 4.932 0.001治療前1 152.20±233.52 1 151.52±223.20 0.015 0.987治療后679.52±220.32a 540.32±220.10a 3.231 0.001治療前17.56±5.65 17.88±5.47 0.294 0.769治療后16.20±3.55a 14.20±3.47a 2.914 0.004治療前12.85±2.22 12.45±2.74 0.814 0.417治療后14.56±3.68a 16.52±3.88a 2.645 0.009 Scr (μmol/ L ) BUN (mmol/L) CTGF (mg/L) BMP-7 (μg/L)

2.3 兩組患者治療后的生活質(zhì)量評分比較治療后研究組患者的生活質(zhì)量評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者治療后的生活質(zhì)量評分比較(±s)

表3 兩組患者治療后的生活質(zhì)量評分比較(±s)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)49 56生理機能50.33±7.45 70.59±7.55 17.781 0.001生理職能66.25±7.89 80.52±7.20 28.276 0.001軀體疼痛56.38±7.24 71.55±7.29 26.241 0.001總體健康55.33±6.57 75.33±6.37 32.967 0.001活力58.03±7.89 78.45±7.66 32.744 0.001社會功能58.11±7.52 81.33±7.63 45.512 0.001情感職能62.73±8.46 74.65±8.26 28.697 0.001精神健康52.38±6.23 85.60±6.63 31.715 0.001

2.4 兩組患者治療后的并發(fā)癥比較研究組患者治療后并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%，明顯低于對照組的20.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.980，P=0.046＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

慢性腎臟疾病患者病情惡化后會導(dǎo)致慢性腎功能衰竭，患者腎單位遭受進行性破壞，剩余部分有功能的腎單位無法將代謝廢物完全排除，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定情況被破壞，導(dǎo)致出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)功能障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂，同時出現(xiàn)有一系列臨床癥狀[7]。在臨床中腎臟代替治療是最直接也是最有效的治療手段。

腹膜透析治療是通過腹膜作為半滲透膜，利用重力影響將先成品透析液通過管道灌入患者的腹膜腔內(nèi)，通過機體腹膜腔兩側(cè)的溶質(zhì)存在有梯度差，由于彌散作用，溶液濃度高的一側(cè)會向低濃度一側(cè)移動，水分子則由于滲透作用，從低滲一側(cè)往高滲一側(cè)流動[8-9]。腹膜透析液會不斷的進行更換以此將體內(nèi)滯留的代謝物質(zhì)、毒性物質(zhì)清除，并糾正患者水電解質(zhì)紊亂的情況[10]。且腹膜透析無需將血液在體外循環(huán)過率，可避免由于體內(nèi)環(huán)境在短時間內(nèi)出現(xiàn)劇烈的變化導(dǎo)致血容量巨變，從而導(dǎo)致心血管系統(tǒng)疾病發(fā)生概率增加，并能有效清除患者體內(nèi)中分子物質(zhì)[11]。據(jù)相關(guān)文獻研究報道顯示，如果只使用腹膜透析患者體內(nèi)可能有部分溶質(zhì)無法被清除干凈出現(xiàn)過濾不足的現(xiàn)象[12]。也有文獻研究提出，單純使用腹膜透析治療無法有效的控制患者體內(nèi)液體可能會導(dǎo)致胸腔積液的情況出現(xiàn)[13]。且腹膜透析清除速度慢，在治療過程中患者會出現(xiàn)蛋白質(zhì)丟失的現(xiàn)象，在患者病情進展后會無法滿足治療需求。血液透析屬于重要的血液凈化技術(shù)，可快速有效的清除體內(nèi)毒物，且對蛋白質(zhì)等物質(zhì)影響較少[14]。此技術(shù)通過半透膜原理，利用擴散、對流體內(nèi)各種有毒及有害物質(zhì)將血液凈化，同時可糾正患者水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡[15]。但在治療時需要建立體外循環(huán)，治療前后患者體內(nèi)環(huán)境變化大，需要進行抗凝處理，患者血流動力學(xué)也處于不穩(wěn)定的狀態(tài)，在治療過程中出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥概率增加[16]。

本研究發(fā)現(xiàn)單獨腹膜透析治療的臨床總有效率僅為77.55%，而聯(lián)合血液透析治療總有效率為94.64%，明顯高于對照組，說明聯(lián)合兩種透析治療可增強治療效果，兩者具有互補性。兩組患者治療后的腎功能均有所改善，但聯(lián)合透析患者改善情況優(yōu)于對照組，說明聯(lián)合治療能更有效清除患者體內(nèi)毒素，維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，改善腎功能[17]。慢性腎功能衰竭患者會出現(xiàn)腎纖維化改變，是體內(nèi)正常的腎臟組織細(xì)胞被外基質(zhì)所取代，導(dǎo)致患者腎臟出現(xiàn)無法逆轉(zhuǎn)的病理變化[18]。CTGF 屬于致纖維化因子，可介導(dǎo)轉(zhuǎn)換生長因子促進外基質(zhì)生成；BMP-7 則為腎營養(yǎng)因子，可抑制腎纖維化形成[19]。本研究中，治療后聯(lián)合透析患者的CTGF表達水平低于單獨腹膜患者，而BMP-7則高于單獨腹膜患者，說明聯(lián)合透析治療可延緩患者腎纖維化進程。聯(lián)合透析患者生活質(zhì)量也明顯高于單獨腹膜患者，提示兩者聯(lián)合透析不僅能提高治療效果，延緩患者病情進展，而且還能改善患者的生活質(zhì)量。在以往研究中發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合透析可增加患者并發(fā)癥發(fā)生率，但在本研究中研究組患者治療后的并發(fā)癥總發(fā)生率僅為7.14%，明顯低于對照組的20.41%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這可能是因為單純的透析可使體內(nèi)的液體控制不當(dāng)進而出現(xiàn)胸腔積液、感染等情況，而聯(lián)合透析治療可減少血液透析次數(shù)，維持血液動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并提高透析效率，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

綜上所述，腹膜透析聯(lián)合血液透析治療慢性腎衰竭臨床療效優(yōu)于單獨治療，并可改善患者腎功能指標(biāo)水平及生活質(zhì)量，延緩腎纖維化進程，安全性尚可。