右美托咪定對肺灌洗患者血流動力學及應激反應的影響

付莉娟，黎娟娟，郭禎華，賀文偉，楊 毅

（大理大學第一附屬醫院麻醉科，云南大理 671000）

塵肺病是由于長期吸入生產性粉塵導致肺組織發生不可逆性纖維化的疾病〔1〕，是我國最嚴重和最常見的職業病。目前尚無藥物可治愈塵肺，大容量全肺灌洗是改善早期塵肺患者癥狀的有效治療方法〔2〕。肺灌洗需要置入雙腔支氣管導管來隔離左右肺，此過程中，插管、肺灌洗及拔管均會引起強烈的應激反應，對于本身存在心血管疾病的患者影響更顯著，甚至可能會誘發致命的心腦血管意外〔3〕。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，因其良好的鎮靜、鎮痛、抑制交感神經興奮作用而廣泛用于圍術期和危重癥醫學中〔4〕。本研究通過在麻醉中輔以右美托咪定，觀察其對全肺灌洗患者血流動力學及應激反應的影響，以期為此類手術的麻醉管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇大理大學第一附屬醫院呼吸科2018年5月至2019年12月收治的診斷為塵肺?。á駘Ⅱ期）并擬行大容量全肺灌洗術的患者。納入標準：所有患者均為男性，美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ~Ⅱ級，年齡40~69歲，排除高血壓、心肺疾患、嚴重肝腎功能衰竭、嚴重的血液系統功能障礙及其他嚴重疾病患者。采用隨機雙盲抽簽法將患者分為對照組（C組）和右美托咪定組（D組），每組30例。C組中，ASA Ⅰ級患者7例，ASA Ⅱ級患者23例；平均年齡（52.2±4.3）歲；平均灌洗時間（4.1±0.5） h。D組中，ASA Ⅰ級患者9例，ASA Ⅱ級患者21例；平均年齡（53.1±6.2）歲；平均灌洗時間（3.9±0.8）h。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過大理大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者術前常規禁飲禁食，進入手術室后，常規監測生命體征，包括心率（HR），心電圖，脈搏，脈搏氧飽和度、行左側橈動脈穿刺監測無創血壓，并記錄平均動脈壓（MAP），開放靜脈通路。D組患者靜脈滴注右美托咪定，配制方法為在100 mL 0.9%氯化鈉溶液中加入右美托咪定1 μg/kg，并于15 min靜脈輸注完畢；C組靜脈滴注等體積的0.9%氯化鈉溶液，輸注時限與D組相同。麻醉誘導：舒芬太尼0.75 μg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg，順式阿曲庫銨0.3 mg/kg，利多卡因1 mg/kg，3 min后插入左雙腔支氣管導管，纖維支氣管鏡調整，對位準確后，將套囊充氣，接呼吸機機械通氣。麻醉維持：持續靜脈泵注丙泊酚3～5 mg/（kg·h） 和瑞芬太尼0.10~0.15 μg/（kg·min）。麻醉開始后進行肺灌洗。間斷推注順式阿曲庫銨維持肌松。手術結束前30 min停用肌松藥，結束前15 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。待患者自主呼吸恢復后拔管。

1.3 灌洗方法所有患者先灌洗左肺，再灌洗右肺。將患者雙腔管右側連接麻醉機，進行右側單肺通氣；灌洗左肺的氣管導管和Y型管進行連接，并使Y型管一端連接灌洗液（3 L袋的37 ℃ 0.9%氯化鈉溶液）。輸液相關裝置和另一端與負壓吸引器裝置連接，將患者的灌洗液掛在心臟水平面上方50~60 cm的位置，灌洗液由于重力的作用灌入，開始時第1次灌入600~800 mL，后面每次灌入800~1 000 mL，并及時吸出灌洗液，反復灌洗，直到洗出的液體清亮。行雙肺通氣30 min后，灌洗右肺，方法同上。每次單側肺灌洗量共約9 000~10 000 mL。

1.4 觀察指標

1.4.1 MAP及HR 分別于右美托咪定或0.9%氯化鈉溶液輸注前（T0）、氣管插管即刻（T1）、左肺灌洗開始時 （T2）、右肺灌洗開始時 （T3）、拔管時（T4）和拔管后5 min（T5）記錄MAP和HR變化。

1.4.2 血漿腎上腺素和去甲腎上腺素 于T1、T2、T3、T4和T5各時點抽取靜脈血，送至大理大學第一附屬醫院檢驗科，采用放射免疫法檢測血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的水平。

1.5 統計學處理采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以表示，組間比較用t檢驗；重復測量數據比較用重復測量方差分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學比較與T0比較，C組患者T1~T5時的MAP和HR均增高，D組患者僅在T4時刻MAP和HR明顯增高；與C組比較，D組在T1，T2，T3和T4時的MAP和HR均明顯降低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者血流動力學比較（）

表1 兩組患者血流動力學比較（）

注：與C組比較*P<0.05，**P<0.01。

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP/mmHg C組 87.5±8.6 99.9±8.2 100.4±7.6 102.5±7.3 103.9±6.9 92.6±6.8 D組 87.3±9.6 88.7±11.0* 86.0±11.0** 87.4±12.3** 90.9±10.9* 85.9±9.6 HR/（次/min）C組 75.8±8.7 88.0±8.1 86.4±7.0 88.3±6.0 93.9±4.7 80.6±5.6 D組 79.9±9.0 79.3±6.3* 75.6±5.1** 80.5±7.5* 84.5±6.3* 79.6±8.5

2.2 兩組患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素比較在T1~T4時間段，兩組患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素均有不同程度的增加，但與C組比較，D組患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素在T1，T2，T3和T4時明顯減少，差異有統計學意義（P<0.01）。見表2。

表2 兩組患者血漿腎上腺素和去甲腎上腺素比較（,pmol/L）

3 討論

大容量全肺灌洗是改善早期塵肺患者癥狀的一項重要治療手段，此過程中，氣管插管，灌洗液反復刺激以及拔管操作都會引起患者血流動力學劇烈波動，這對于本身存在心腦血管疾病患者的影響更為顯著。研究表明，塵肺病可增加心腦血管疾病發生的風險〔5〕。因此，盡可能維持肺灌洗術中患者血流動力學的穩定是此類患者麻醉管理的重點。

盡管有研究發現，增加瑞芬太尼的用量可以減輕雙腔支氣管插管時血流動力學波動〔6〕，但大量使用會對心血管產生明顯的抑制作用〔7〕，不利于患者術中安全。研究表明，右美托咪定可明顯減輕插管時的心血管反應〔8〕，但鮮有研究將其用于塵肺灌洗手術中。本研究對塵肺患者術前使用右美托咪定，發現患者在插管、肺灌洗以及拔管操作時，血壓和心率波動幅度明顯小于對照組。這表明，右美托咪定對于肺灌洗術中的心血管反應具有較好的穩定作用。此外，右美托咪定可明顯減少圍術期阿片類藥物的用量，這就可以避免過度使用阿片類藥物而帶來的副作用。

右美托咪定抑制心血管反應的機制尚不完全清楚，可能與其減少血漿中兒茶酚胺有關。它可刺激突觸前α2受體，抑制腎上腺素和去甲腎上腺素在交感神經突觸部位的釋放，從而降低血壓和心率。因此，我們檢測患者血漿中腎上腺素和去甲腎上腺素水平，兩組患者在插管、灌洗和拔管等強烈刺激時，血漿腎上腺素和去甲腎上腺素水平均升高，但相對于對照組，右美托咪定組的患者激素波動幅度明顯降低。盡管有研究用鹽酸烏拉地爾來降低塵肺灌洗術中患者的血壓波動〔9〕，但目前尚無證據表明鹽酸烏拉地爾能減少患者應激反應引起的兒茶酚胺釋放。

綜上所述，右美托咪定能減輕塵肺灌洗術患者圍術期應激和心血管反應，本研究為塵肺灌洗患者的麻醉管理提供一定參考。