腹腔鏡下宮頸癌根治術治療早期宮頸癌的臨床效果評價

王 彬，楊思麗，羅萬訓

（1.大理大學第一附屬醫院產科，云南大理 671000；2.大理市第一人民醫院婦科，云南大理 671000）

在不發達國家，宮頸癌是最常見的婦科生殖道惡性腫瘤，并呈現年輕化發展趨勢，導致女性生活質量明顯下降。近年來，隨著社會對宮頸疾病的關注度增高，普遍推廣宮頸癌篩查，與以前相比明顯提高了早發現和早診斷宮頸癌的比率，死亡率明顯下降〔1〕。早期宮頸癌首選手術治療，早些年多采用傳統開腹宮頸癌根治術（ARH）完成。然而，ARH手術時間長，出血多，手術風險高，住院時間長，恢復較慢，并發癥發生率高，給患者帶來了嚴重的身心痛苦〔2〕。腹腔鏡因其獨特的優勢和迅速發展的操作技術被廣泛應用，腹腔鏡下宮頸癌根治術已在臨床工作中被更多的醫生所采用。早期宮頸癌手術的首選治療方式是腹腔鏡下廣泛子宮切除并結合淋巴結清掃術（LRH）〔3〕。近年，大理市第一人民醫院在部分宮頸癌患者中實施LRH，取得了滿意的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年10月至2019年10月大理市第一人民醫院收治的50例宮頸癌患者，將其分為觀察組（LRH組）和對照組（ARH組），每組25例，患者年齡39~55歲。在實施手術之前，子宮頸活檢得到確認，根據2009年宮頸癌臨床診斷標準，2名高級婦科醫生開展合作，ⅠA 1 期，ⅠA 2 期，ⅠB 1 期，ⅠB 2 期，ⅡA期患者分別是5例、10例、16例、13例、6例。術后病理類型：鱗狀細胞癌48例，腺癌2例。8例宮頸癌患者腫瘤直徑>4.0 cm，術前行輔助化療3 個療程（紫杉醇+卡鉑）。排除標準：高齡體弱、既往有下腹部手術史、腹腔積液、心肺功能不全及巨大腫瘤等。LRH組中，原位癌22例，浸潤癌3例；年齡44~52歲。ARH組中，原位癌21例，浸潤癌4例；年齡39~55歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。

1.2 手術方法LRH組患者行腹腔鏡宮頸癌根治術。術前1~3 d進行陰道準備和腸道準備，術前進行全身麻醉。常規探查盆腔和腹腔肝、膽、脾、胃腸、橫膈等臟器表面。外科技術：①輸尿管“隧道”（即膀胱宮頸韌帶的治療技術）：子宮動脈從髂前動脈前干起始處游離，電凝并切斷。為了減少出血和縮短手術時間，使用超聲波刀直接切割輸尿管上方的組織，確保輸尿管上方有子宮動脈和淺靜脈，并應避免對輸尿管和膀胱器官造成損害。②清掃腹主動脈旁淋巴結：逐漸分離淋巴結并沿腹主動脈表面使用超聲刀，使右側淋巴結“內界”下至左右髂總動脈分叉暴露，分離右側淋巴結“外界”，注意游離輸尿管，注意不要損害輸尿管至腸系膜下動脈水平。右側淋巴結內外界限暴露清楚后，于腸系膜下動脈水平，要精細分離，保持淋巴結適當張力，切勿過度牽拉，是避免細小分支斷裂和下腔靜脈損傷之關鍵。由于腹主動脈旁邊的左淋巴結沒有下腔靜脈，消融時的安全性較高，務必注意不要誤傷左輸尿管，沿著左側腸系膜下動脈分離，暴露左側輸尿管，繼續沿著腰大肌分離后將左腹主動脈旁的淋巴結切除。在下腔靜脈的表面分離時，這種分離因下腔靜脈壁薄而會撕裂腔靜脈或分支血管的匯入端，導致血腫或破裂；腸系膜下動脈水平有垂直于下腔靜脈的小分支，在操作過程中應注意。③主韌帶的處理技巧：主韌帶的處理是宮頸癌手術之關鍵，要求寬度貼近盆壁切除。主韌帶上方是血管區，下方是纖維結締組織和神經區。血管區有很細的膀胱下動脈，供應膀胱下壁，還有子宮淺靜脈、深靜脈、中靜脈，切除時應游離暴露主韌帶中血管，切除的深度應在子宮深靜脈的上方，避免損傷其下方的盆腔內臟神經。腹腔鏡宮頸癌根治術具有切除范圍廣、風險高、并發癥多的特點。只有婦產科醫生不斷提高手術水平和處理并發癥的能力，規范手術流程，才能減少術中并發癥的發生。

ARH組在患者下腹垂直切口，并執行常規開腹手術，即經腹廣泛的全子宮切除加盆腔淋巴結清掃術。

1.3 術后處理兩組患者均按Ⅱ類手術切口常規護理，預防性應用抗生素48~72 h預防感染治療。術后第12天至第14天拔除尿管，測量殘余尿。若殘余尿>100 mL視為尿潴留，再次留置尿管。所有在術后病理檢查結果顯示腫瘤組織浸潤肌層>1/2、切緣陽性、盆腔淋巴結轉移或見脈管瘤栓的患者，均應進行術后輔助化療或放療。

1.4 觀察指標記錄術中出血量、手術時間、淋巴結清除情況、住院時間、手術后肛門排氣時間、膀胱功能恢復時間及手術并發癥發生情況。術后隨訪，評估包括婦科檢查、胸部X光檢查、盆腹腔B超檢查、經顱多普勒超聲檢查、人乳頭瘤病毒脫氧核糖核酸檢查（HPV-DNA）、液基薄層細胞檢測（TCT）。必要時進行計算機斷層掃描或核磁共振檢查，以確定是否有復發或轉移。

1.5 統計學處理采用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以表示,兩組均數比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，使用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術成功率LRH組患者接受腹腔鏡手術，無中轉開腹病例，手術成功率為100%。無發生如輸尿管損傷、血管損傷、神經損傷、下肢靜脈血栓、腸梗阻、尿瘺及糞瘺、尿潴留、切口感染、切口液化、盆腔淋巴囊腫等并發癥，無穿刺孔腫瘤轉移。兩組患者手術時間及盆腔淋巴結清掃數目比較差異無統計學意義（P>0.05）。ARH組術中出血量、排氣時間和住院時間均高于LRH組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。ARH組患者術后發生并發癥2例，發生切口液化和腸梗阻各1例，并發癥發生率為8%。

表1 LRH 組和ARH 組術中及術后情況比較（）

表1 LRH 組和ARH 組術中及術后情況比較（）

注：與ARH組比較* P<0.05。

組別 n 手術時間/min 術中出血量/mL 排氣時間/h 住院時間/d 盆腔淋巴結清掃數目/個LRH組 25 220.60±15.07 188.60±12.01* 30.21±2.46* 14.40±2.56* 17.31±7.64 ARH組 25 217.80±17.06 339.90±14.73 52.37±3.43 22.30±4.67 18.54±8.73

2.2 術后病理檢查術后病理檢查結果顯示，鱗狀細胞癌48例（占96%），腺癌2例（占4%）；所有患者手術斷端及陰道切緣均為陰性。

2.3 術后恢復情況所有患者術后留置尿管 14 d ，拔導尿管后，正常排尿，膀胱功能恢復。

2.4 術后處理及隨訪術后8例補充放、化療，42例患者術后隨訪 12 個月，無失訪病例，均無復發。

3 討論

3.1 腹腔鏡宮頸癌根治術的可行性宮頸癌在女性生殖道惡性腫瘤中死亡率很高，據世界衛生組織報道，80%以上新發病例主要分布在發展中國家。目前，中國每年約有135 000例新發病例〔4-5〕。經過多年的探索和發展，宮頸癌腹腔鏡手術改變了婦科醫生的傳統觀念，具有獨特的微創優勢和臨床效果，具有應用前景廣泛的特點。研究資料顯示腹腔鏡手術的臨床效果與開腹手術相同〔6〕。在嚴格掌握手術指征和充分知情的前提下，在恢復正常功能、減輕疼痛和減少出血方面明顯優于開腹手術〔7〕。宮頸癌的治療基于一項原則，即不僅要徹底消滅病變，而且要防止手術范圍的逐步擴大，盡量減少并發癥的發生，提高患者術后生活質量〔8〕。結合本研究和國內外學者的相關研究，腹腔鏡子宮頸癌根治術的優點總結如下：①手術中使用超聲刀，在操作過程中能起到及時止血的作用，防止大量出血。再者，腹腔鏡的不同鏡頭擁有不同的放大效應，可使手術視野更加清晰，探查更加全面，便于醫生更加準確地識別重要血管、神經和解剖關系，防止組織損傷。②與經腹手術相比，腹腔鏡減少了胃腸道的刺激，有利于術后胃腸功能的恢復；手術切口小，腹壁疤痕小，對外界環境接觸少，減少了醫源性感染的機會。本研究中，LRH組在術中出血量和腸道功能恢復時間方面優于ARH組，這與國內外學者的研究結果一致。③隨著腹腔鏡手術器械的發展和手術經驗的積累，手術適應證明顯增加，尤其是，腹腔鏡探查晚期轉移瘤（包括肺、直腸、膀胱及肝臟微小轉移結節），具有一定的優勢，規避了腹部冗長切口，有利于降低術后切口相關并發癥的發生〔9-11〕。目前，能耐受麻醉，無嚴重心肺疾病或其他全身性疾病的ⅠA2~ⅡA期宮頸癌患者適合接受腹腔鏡根治性宮頸癌手術〔12〕。在這項研究中，25例ⅠA2~ⅡA期患者行LRH無中轉開腹，隨訪 12 個月，無復發。術后隨訪所有患者生活質量良好，提示腹腔鏡手術治療早期宮頸癌是安全可行的。在本研究中，LRH組患者無中轉開腹病例，無病例發生手術并發癥，無穿刺腫瘤轉移。LRH組和ARH組比較，兩組間的淋巴結清除數目差異無統計學意義，這表明腹腔鏡手術的臨床效果與傳統開腹手術相同，但在術中出血量、術后住院時間和排氣時間方面比較兩組間存在很大差異。腹腔鏡手術手術精度較高，具有視野好，術中組織損傷少等優點，有利于手術順利進行，從而減少術中出血量〔13〕。由于手術器械損害的風險較低，手術后患者能夠迅速康復，腹部疤痕較小，心理接受程度較高。ARH組患者術后發生并發癥2例，發生切口液化和腸梗阻各1例，LRH組并發癥發生率明顯低于ARH組。考慮到本研究病例數可能相對較少，樣本量較大，長期觀察可能更準確。

3.2 腹腔鏡下宮頸癌根治術的應用現狀LRH雖然比ARH有一定的優勢，但是，還存在著一些不足：①腹腔鏡手術首先要掌握腹式宮頸癌根治術，其次要經過專業培訓，遵循腫瘤根治術的原則。否則，易造成局部組織器官損傷，腫瘤組織清除不完全和易復發，會影響患者的預后〔14〕。②年齡較大、既往有下腹部手術史、腹腔積液、腹水、胸水、心肺功能不全和巨大腫瘤是內鏡手術的禁忌證。③腹腔鏡下宮頸癌的根治外科手術對外科醫生有較高的要求，他們需要更好的空間想象力、更好的位置感和更強的解剖學知識，學習跨度大，需要密切合作的手術團隊。④外國學者Ramirez等〔15〕指出：既往認為在早期宮頸癌（ESCC）的治療中，腹腔鏡手術是開腹根治性子宮切除術可以接受的替代治療方式，但是缺乏足夠有力的高質量的前瞻性臨床試驗依據來評估生存結局。最近，一項關于LRH-ESCC的大型隨機Ⅲ期臨床試驗結果表明，相對于ARH，在早期宮頸癌的治療中應用LRH，其復發率與死亡率更高〔16〕。基于現有的高質量證據，應將ARH作為ⅠA2~ⅠB1期宮頸癌的標準治療方式，如果患者仍堅持行LRH，應適當引導患者做出明智的決策。但是國內學者認為目前尚缺乏足夠的證據禁止施行宮頸癌的腹腔鏡手術，更不能全面否定腹腔鏡外科手術的價值，應當積極開展針對性的研究，進一步探索微創手術的利弊，以及微創手術帶來風險的可能原因。