游離股前外側穿支皮瓣修復前足軟組織缺損的臨床療效

楊杜明

（大理市第一人民醫院骨科，云南大理 671000）

前足嚴重外傷后容易出現皮膚壞死，骨及肌腱外露，常需要皮瓣修復。大理市第一人民醫院骨科自2018年8月以來采用游離股前外側穿支皮瓣修復前足軟組織缺損導致的骨及肌腱外露20例，效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共20例，男性12例，女性8例；年齡14~65歲，均為前足軟組織缺損伴骨或肌腱外露。其中碾壓傷8例，重物砸傷5例，機器絞傷3例，交通事故傷4例。所有病例均經一期清創，部分病例行創面負壓吸引，二期行游離股前外側穿支皮瓣移植修復。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣設計 患者仰臥位，選擇傷側或健側大腿為供區，自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線（髂髕線），在連線中點附近用多普勒血流儀探查出旋股外側動脈降支發出的第一肌皮動脈淺出點的位置，再以髂髕線為軸，根據創面缺損部位的形狀和面積設計皮瓣，皮瓣上界可達闊筋膜張肌的遠端，下界至髕骨上緣上7 cm，內側可達股直肌內側緣，外側可達股外側肌間隔。

1.2.2 皮瓣的切取及供區處理 切開皮瓣外側緣皮膚，在闊筋膜淺面向皮瓣內側緣銳性分離，保護沿途皮膚穿支血管，在髂髕線附近發現有粗大穿支血管進入淺層皮膚時，在穿支血管周圍縱行切開闊筋膜，沿穿支血管方向向深部解剖，解剖出肌皮穿支在肌肉內走行部分，沿途細小肌支血管予電凝止血后剪斷，粗大肌支血管予絲線結扎。為避免血管損傷，可攜帶少量肌肉，當接近源血管時，將股直肌向內側、股外側肌向外側牽開，顯露股外側肌間隙及旋股外側動脈主干，確認穿支血管發出無誤后，切開皮瓣內側緣。同樣在闊筋膜淺面向皮瓣外側緣銳性分離，直至源動脈，完成會師。證實皮瓣血運可靠后根據所需血管蒂長度進行切斷、結扎血管，取下皮瓣。皮瓣切取面積最小4.0 cm × 3.0 cm，最大18.0 cm × 8.0 cm。股前外側穿支皮瓣行感覺功能重建時，一并切取股外側皮神經，切取的皮瓣較為肥厚臃腫的進行常規修薄。皮瓣游離斷蒂后清除創面積血，取碘附、0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，結扎粗大血管，肌肉、軟組織滲血處電凝止血，肌間隙放置橡皮半管引流，用可吸收線間斷縫合闊筋膜，皮膚張力小可直接縫合，張力太大難于縫合的部位采用減張縫合。

1.2.3 受區準備 予創面進行徹底清創，解剖出足背動靜脈，去除病變血管，直至足背動脈有明顯噴血為止。

1.2.4 皮瓣覆蓋與血管吻合 將切取的皮瓣覆蓋創面，間斷縫合數針固定，顯微鏡下將皮瓣蒂部動靜脈與足背動靜脈進行無張力吻合。一般吻合兩條伴行靜脈，在供區附近能找到合適的足背皮神經時，可將皮瓣攜帶的股外側皮神經分支與足背皮神經吻合，皮瓣下放置橡皮半管引流。手術過程見圖1。

圖1 游離股前外側穿支皮瓣修復前足軟組織缺損

1.2.5 術后處理 術后患者絕對臥床，抬高患肢，常規進行抗炎、解痙、抗凝、改善微循環等治療，病房內溫度適宜，予必要的止痛治療，囑患者禁煙、禁辛辣飲食，嚴密觀察皮瓣顏色、溫度及腫脹情況，加強換藥，及時清除皮瓣下積血，必要時可間斷拆除部分縫線，出現血管卡壓、血運不佳、血管危象等并發癥，應及時對癥處理，必要時手術探查。

2 結果

術后皮瓣全部成活16例；皮瓣完全壞死1例，予清除壞死皮瓣，創面負壓吸引，創面有良好肉芽組織生長，無肌腱、骨外露后二期游離植皮；皮瓣遠端部分壞死3例，經加強換藥后創面逐漸愈合。隨訪患者18例，隨訪時間3~12月，皮瓣大部分外觀良好，前足受區功能恢復滿意。

3 討論

1984年徐達傳等〔1〕報道了股前外側皮瓣的解剖學研究并將其應用于臨床，此后，股前外側皮瓣成為最常用的游離皮瓣，但因皮瓣包含組織過多，往往使得皮瓣過于臃腫，影響受區外觀和功能，同時供區損傷較大，常遺留疤痕甚至造成功能障礙。穿支皮瓣是指僅以管徑細小（0.5~0.8 mm）的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管皮瓣范疇，穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發展，1989年首先由Koshima 等〔2〕提出，隨后在1993年〔3〕最先將股前外側穿支皮瓣應用于臨床。股前外側穿支皮瓣符合皮瓣移植“受區修復好，供區破壞小”的原則，真正達到了“缺多少補多少”的目的〔4〕。

足部軟組織缺損臨床修復方法較多，目前臨床常用的有腓腸神經營養皮瓣、腓動脈穿支螺旋槳皮瓣、脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣等，操作簡單且不用吻合血管，但是有遠端容易壞死、供區面積限制、前足創面修復困難等缺點〔5〕。股前外側穿支皮瓣游離移植修復前足軟組織缺損具有以下優點：①供區隱蔽多數能直接縫合，皮瓣切取后對供區影響小；②皮瓣切取可大可小，可滿足足部大面積或小面積皮膚軟組織缺損的修復； ③皮瓣可攜帶皮神經進行感覺功能重建；④患者痛苦少、修復效果良好，患者易于接受；⑤根據創面修復需要可單純切取股前外側穿支皮瓣，或以組合式皮瓣形式填塞死腔、修復肌腱缺損；⑥皮瓣質地優良，皮瓣適當修薄后多數無須再次整形，對足部外觀及功能恢復創造良好條件。

術前定位和皮瓣設計是獲取股前外側穿支皮瓣不可或缺的步驟，股前外側穿支皮瓣的血管解剖復雜且具有不恒定特性〔6〕，術前采用影像學和數字化技術可獲取軸型血管的各種信息，提高手術效率和安全性。目前常用有彩色多普勒血流探測儀探查、CT-血管造影、紅外線熱成像技術等方法〔7-9〕，這些技術方法的使用能直觀顯示源動脈及其穿支，包括穿支多少、穿出部位、穿支管徑、走行方向、穿支間互相吻合情況、穿支與肌肉皮膚關系、穿支有無變異、穿支大概分布范圍，同時可用作體表標記，也可行血流動力學檢測，可以減少術者對經驗的依賴，有助于提高手術成功率。

應用負壓引流技術對創面持續負壓吸引，原則上將開放的創面變為閉合創面，有利于清除液化壞死組織和各種毒性分解產物，有利于創面感染的控制，改善局部血液循環，促進肉芽組織生長，為皮瓣組織移植提供更好的軟組織條件，有利于提高皮瓣的成活率〔10〕。本組病例中有8例因創面損傷嚴重，有明顯污染或感染，創面軟組織條件差，在治療上采取了分期治療，即一期予創面清創，創面持續負壓引流，二期行游離股前外側穿支皮瓣移植修復，術后8例皮瓣成活情況均良好。

應用皮瓣修復皮膚軟組織缺損，在做到滿意的創面修復同時如能恢復創面的感覺功能，可以提高手術效果。傳統的不帶吻合神經的皮瓣移植，只能依靠鄰近神經長入以使失神經支配區獲得感覺，此種方法感覺恢復的質和量都是極為有限的，多無法恢復良好的感覺功能，容易出現修復后的皮膚破潰，病程長者可演變成慢性創面。帶神經吻合的皮瓣移植，感覺功能恢復時間和恢復效果方面明顯優于傳統不帶吻合神經的皮瓣移植〔11〕。本組患者有2例進行了帶吻合神經的皮瓣移植，將皮瓣攜帶的股外側皮神經分支與足背腓深神經進行吻合移植，術后皮瓣受區恢復了良好的感覺功能。

皮瓣應用主要是修復缺損，恢復功能與外觀。前足的生理結構特點是足背皮膚菲薄，皮下脂肪較少，缺乏肌肉覆蓋，嚴重外傷后容易導致局部皮膚缺損，骨及肌腱外露，傳統的不修薄的股前外側穿支皮瓣的游離移植修復前足軟組織缺損常存在皮瓣臃腫，影響外觀及功能，常需要二期修復，增加了患者的痛苦和經濟負擔。隨著皮瓣技術的不斷發展，皮瓣修薄技術的逐漸成熟，修薄的游離股前外側穿支皮瓣已成為前足軟組織缺損的理想皮瓣〔12〕，在臨床應用越來越多，極大地提升了皮瓣移植的質量。本組14例患者在皮瓣切取后進行了以蒂部為中心向皮瓣邊緣階梯式修薄，術后有2例出現皮瓣遠端少許壞死，經加強換藥及對癥處理后創面閉合，對皮瓣整體移植效果無明顯影響，獲得隨訪的患者皮瓣遠期無臃腫，足部外觀及功能良好。