早期使用右美托咪定治療重型顱腦損傷療效觀察

周述博，蘇求才

（益陽市中心醫院神經外科，湖南益陽 413000）

在當今現代化社會中，安全意外時刻發生，重型顱腦損傷發生率居高不下，致殘率及致死率高，而提高顱腦損傷救治是各大醫療中心刻不容緩的責任。頭部受到外傷后，腦組織因直接或間接作用而導致挫裂傷形成血腫〔1〕。重型顱腦損傷后內環境往往會發生紊亂，水和電解質紊亂較常見，應激性血糖升高，甚至發生高滲高血糖非酮性昏迷，還可出現神經源性肺水腫影響患者呼吸等，嚴重的可導致彌漫性腦腫脹、腦疝形成而死亡，患者出現躁動、焦慮、譫妄及交感風暴等創傷后應激障礙，可使一些需要呼吸機輔助呼吸的出現人機對抗而表現頑固性低氧血癥等并發癥，并可出現意外拔管情況，在缺氧狀態下腦組織功能代謝被干擾，加重腦組織腫脹，預后受到嚴重影響〔2〕。鹽酸右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，近年來備受關注，尤其在重型顱腦損傷治療領域，它能夠在不改變患者警覺水平或導致譫妄高發的情況下，不抑制呼吸、甚微的血流動力學影響而使患者保持鎮靜〔3〕，對腦組織及神經功能有一定的保護作用。本文對益陽市中心醫院2016年1月至2018年8月收治的62例重型顱腦損傷患者進行療效分析，所有患者均有不同程度的躁動不安，入院后立即應用鹽酸右美托咪定持續泵入鎮靜治療，鎮靜效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取益陽市中心醫院 2016 年 1 月至 2018 年 8月62 例重型顱腦損傷患者，均有不同程度躁動不安，收治于神經外科監護室。男38例，女24例；年齡15~78歲，平均年齡（45.2±13.5）歲。腦挫裂傷15 例，合并有硬膜下27 例，合并蛛網膜下腔出血 30 例。納入標準〔4〕：①傷后 6 h 內入院；②格拉斯哥昏迷評分（GCS）9~12分；③經急診科行CT掃描提示腦挫裂傷或其他顱腦損傷。排除標準：①合并有其他臟器損傷出現循環不穩定者；②腎功能嚴重不全或肝功能受損明顯者；③嚴重低血壓者。

1.2 方法入院后給予鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞藥業，粉針劑，規格：200 μg /支，批號：190223BP）,以0.4～0.7 μg /（kg·h）持續微量泵于外周靜脈或中心靜脈泵入，依照 Ramsay 鎮靜評分標準，給予鹽酸右美托咪定泵入前患者的躁動程度均為1，之后患者鎮靜狀態將逐漸加深，至 Ramsay評分 2～4 分時改為維持劑量。鎮靜之后，醫護人員需對患者每1 h喚醒一次，同時行神經系統相關查體及病情評估〔5〕，記錄患者Ramsay評分及用藥前，用藥后30 min、1、6、12、24 h時心率（HR）、呼吸頻率（R）、血氧飽和度（SaO2） 及動脈血氧分壓（PaO2）數值，于用藥前，用藥后1、3、5 d抽血檢測C反應蛋白（CRP）及白介素-6（IL-6）水平。

1.3 統計學處理使用SPSS 16.0統計軟件進行統計學分析，計量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 用藥前后HR、R、SaO2、PaO2比較所有患者在泵入鹽酸右美托咪定30 min 內均能鎮靜，Ramsay評分達到2~4分，且能被喚醒。患者用藥過程中無患者出現明顯不良反應，如血壓過低或心動過緩、竇性停搏。不同時間段各項指標變化情況見表1。

表 1 用藥前后HR、R、SaO2、PaO2對比（）

表 1 用藥前后HR、R、SaO2、PaO2對比（）

注：與用藥前比較*P<0.05。

指標 用藥前用藥后30 min 1 h 6 h 12 h 24 h HR/（次/ min） 78.6±4.3 81.2±4.1 83.2±2.2 76.1±4.5 77.8±3.6 75.5±3.2 R/（次/ min） 26.3±3.3 25.6±3.2 26.1±2.7 19.0±3.5* 18.3±3.2* 18.9±2.8*SaO2 / mmHg 87.1±2.7 91.2±1.4 93.5±2.5 96.7±2.2* 97.3±2.1* 98.6±2.1*PaO2 / % 70.6±5.7 68.1±3.2 72.3±2.8 83.5±2.8* 91.2±3.4* 98.6±2.1*

2.2 用藥前后CRP、IL-6比較兩組患者 CRP及IL-6入院后均持續升高，第 3天達峰值，隨后明顯降低。變化情況見表 2。

表2 用藥前后CRP、IL-6對比（）

表2 用藥前后CRP、IL-6對比（）

注：與用藥前比較*P<0.05。

指標 用藥前 用藥后1 d 3 d 5 d IL-6/（pg/mL） 18.2±4.2 22.5±5.6* 30.8±6.1* 22.5±7.3*CRP/（ng/L） 128.2±12.2 146.5±22.2* 155.6±21.1* 135.6±18.5*

3 討論

顱腦損傷患者大多有疼痛、躁動及精神異常等癥狀，尤其在重型顱腦損傷中，可影響患者心率、呼吸及代謝等，對需呼吸機輔助呼吸患者可造成意外拔管等不良后果，所以臨床上針對顱腦損傷鎮靜、鎮痛是一種常規化治療。由于臨床上不規范治療及各治療中心治療方案不同，出現較多并發癥，且大多數鎮靜藥物對患者的意識狀態均有不同程度的影響，且對呼吸和循環等有一定的抑制作用，所以鎮靜、鎮痛的應用仍存爭議〔6〕。近年來，隨著相關研究的深入及應用指南的發布，針對重型顱腦損傷患者鎮靜治療逐漸規范化且被廣大醫務人員所接受，由于鎮靜類藥物種類較多，大致分為深鎮靜及淺鎮靜藥物，所以可選擇的臨床藥物及治療方案較多，且仍在探索中〔7〕。本研究中，結合結果分析，應用鹽酸右美托咪定持續靜脈泵入在重型顱腦損傷早期應用可有效鎮靜患者，鎮靜效果良好，對呼吸及循環系統影響較少，鹽酸右美托咪定鎮靜的作用機理為通過抑制中樞神經突觸，使去甲腎上腺素釋放減少，并可使突觸后膜的興奮性降低，對藍斑部位神經元的放電減少，可達到鎮靜目的且能被喚醒。本研究中，用藥后心率較用藥前有所下降，但未出現嚴重低血壓及心動過緩等不良反應。Tan 等〔8〕研究表明右美托咪定會增加心動過緩的發生率，且需要臨床處理，與本研究相反，這可能與鹽酸右美托咪定泵入速度及劑量有關，也可能與患者既往存在心腦血管等疾病對該藥物的耐受程度下降有關。在本研究中通過控制泵入速度等，未出現明顯心動過緩及血壓下降的情況，且對于心動過速的患者，用藥后大部分患者心率能降低。對于明顯低血壓患者或有嚴重心血管疾病的患者，應用需謹慎，右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮及交感神經抑制作用，尤其可降低交感風暴的發生，應用后可降低交感神經節后神經對去甲腎上腺素的合成釋放，由此可使胃黏膜的血供增加，降低胃酸的分泌，消除外傷應激后高胃酸狀態，對上消化道潰瘍及應激性出血的發生率有所降低〔9〕。另外由于鹽酸右美托咪定具有淺鎮靜，能喚醒，且肺部感染的發生率未見明顯升高，通過比較IL-6及CRP，體內部分炎癥介質值無升高，有兩方面可能，一方面由于鹽酸右美托咪定可降低交感神經的興奮性，由此可導致炎癥介質的釋放減少，另一方面鹽酸右美托咪定為淺鎮靜藥物，應用后對患者自主咳痰能力無明顯抑制，這對肺部感染的發生有一定的預防作用〔10〕。本研究發現，所有患者均未發生因用藥導致的嚴重低血壓、心動過緩等不良反應，所以臨床中針對重型顱腦損傷患者，適當地給予鹽酸右美托咪定使其處于淺鎮靜狀態，能降低應激性潰瘍、惡性顱高壓等并發癥的發生，無明顯嚴重不良反應的發生，對患者的預后有一定的改善。CRP及IL-6為免疫應答后急性時相期的反應蛋白，對肺部感染等發生的嚴重程度及機體受損后修復程度評估有一定的預測作用〔11〕。顱腦損傷后，由于創傷可使機體產生強烈應激反應，各種神經功能及內分泌功能可嚴重紊亂，交感及副交感節后神經元對神經遞質的分泌嚴重不協調，胃黏膜的微血管痙攣可導致潰瘍的發生，血腦屏障破壞可造成腦組織的損傷并加重腦水腫等，鹽酸右美托咪定能在一定程度上抑制過度應激反應，對重型顱腦損傷患者能降低內環境紊亂發生，且能降低顱內壓。同時，能抑制交感神經的活性，對NF-κB 活性有抑制作用，降低中性粒細胞的趨化作用，減少聚集和浸潤，過氧代謝陰離子減少，減輕組織的腫脹，消除腦細胞的腫脹，防止顱內壓增高〔12〕。

綜上所述，重型顱腦損傷早期應用鹽酸右美托咪定，能迅速使患者鎮靜，通過控制給藥速度和劑量，使患者處于淺鎮靜狀態，能有效控制患者的躁動不安，且能保持患者自主排痰能力，維持生命體征平穩。同時降低應激反應，有效預防交感風暴的發生，減弱機體炎癥反應，減少腦組織損傷，有效預防顱內高壓的發生。因此，重型顱腦損傷患者應用鹽酸右美托咪定安全有效。