通脈降濁方治療冠心病心絞痛合并高脂血癥

劉紅偉，劉艷梅

（安徽省阜陽市中醫醫院心腦病科，安徽 阜陽 236000）

冠心病心絞痛是指冠狀動脈粥樣硬化發生后，因血管狹窄導致心肌血供不足，致使心肌細胞出現急劇性、短暫性缺血缺氧的臨床綜合征，患者常表現為胸前區與胸骨后部陣發性的壓榨性疼痛，可放射至心前區及左上肢尺側，嚴重危害患者生命與健康安全[1]。臨床研究[2]證實，高脂血癥在冠心病的病程發展過程中發揮重要的促進作用，膽固醇尤其是低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平異常是導致冠心病發生的獨立危險因素。因此，調節血脂代謝對預防或阻斷冠心病病情發展具有積極作用[3]。目前，西醫對冠心病心絞痛合并高脂血癥的治療主要是在改善心肌供血的基礎上給予他汀類藥物，旨在降低血脂、穩定斑塊及改善血管內皮功能，對動脈粥樣硬化性心血管疾病的一級和二級預防具有確切的效果[4]。但常規劑量的他汀類藥物并不能提高LDL-C 的達標率，而大劑量應用他汀類藥物又會顯著增加肌病、肝損害、新發糖尿病等不良反應發生風險[5]。既往中醫學對冠心病和高脂血癥大多作為兩種獨立的疾病進行研究，關于二者合并出現的中醫研究文獻較少。筆者根據中醫學對冠心病與高脂血癥的認識，認為其總屬本虛標實之證，辨證分型以痰濁瘀阻證為常見，在內虛基礎上，痰濁、瘀血、氣滯等病理產物瘀阻心脈而發病，因此自擬通脈降濁方，以豁痰化瘀、活血通脈為治則對冠心病心絞痛合并高脂血癥（痰濁瘀阻證）進行治療，觀察本方對患者中醫證候積分、心絞痛緩解狀況及血脂代謝的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年6 月－2019 年12 月我院收治的冠心病心絞痛合并高脂血癥患者100例，隨機分為觀察組與對照組，各50例。觀察組，男32例，女18例，年齡45～75 歲，平均（59.5±4.9）歲；冠心病病程1～17 年，平均（7.9±1.2）年；高脂血癥病程1～11 年，平均（4.8±1.2）年；心絞痛I 級11例，II 級28例，III 級11例。對照組，男30例，女20例，年齡43～77 歲，平均（59.8±4.7）歲；冠心病病程2～16 年，平均（7.8±1.1）年；高脂血癥病程1～10年，平均（4.7±1.1）年；心絞痛I 級12例，II 級29例，III 級9例。2 組性別、年齡、病程、心絞痛分級等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照《缺血性心臟病的命名及診斷標準》[6]中穩定型勞累性心絞痛標準：心肌耗氧量顯著增加，引發短暫性胸痛，舌下含服硝酸甘油或休息后，疼痛可迅速緩解或消除，病程穩定超過1 個月。符合《中國成人血脂異常防治指南》對高脂血癥的規定[7]：總膽固醇（TC）≥5.18 mmol/L，三酰甘油（TG）≥1.7 mmol/L，高密度脂蛋白-C（HDL-C）≤1.04 mmol/L，低密度脂蛋白-C（LDL-C）＞3.37 mmol/L。滿足以上其中1 項即可診斷。中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指南原則》擬定，辨證為痰濁瘀阻證[8]：主癥為胸悶，胸痛；次癥為形體肥胖，肢體困重，咯痰，便溏，納呆，乏力；舌質黯淡或紫黯，有瘀斑或瘀點，舌苔濁膩，脈滑。患者年齡40～77 歲，心絞痛分級為I～III 級者，靜息常規12 導聯心電圖檢查證實存在心肌缺血，納入對象均自愿簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）排除冠心病不穩定型心絞痛者；2）近3 個月采用冠狀動脈腔內成形術或冠狀動脈旁路搭橋術治療者；3）繼發性或家族性高脂血癥者，合并嚴重心律失常、3 級高血壓、嚴重心肺功能障礙及急性心肌梗死等心臟病患者；4）由嚴重神經官能癥、更年期綜合征、甲亢、頸椎病、胃或食管反流及肺栓塞等疾病引起的胸部疼痛者；5）合并腦血管意外、周圍血管病、重度感染、高熱、自身免疫性疾病患者；6）合并肝腎功能不全、造血系統病變及近期出現活動性出血病變患者；7）精神疾病患者；8）哺乳期、妊娠期女性；9）對本研究用藥成分過敏者。本臨床試驗經我院倫理委員會審核通過。

1.4 治療方法 2 組均采用西醫常規治療方案：1）拜阿司匹林腸溶片（德國拜耳醫藥保健有限公司啟東分公司，國藥準字J20130078，規格：100 mg）口服，每次100 mg，每日1 次；2）單硝酸異山梨酯緩釋片（依姆多）（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H 20030418，規格：60 mg）口服，每次30 mg，每日1 次；3）酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025390，規格：50 mg）口服，每次25 mg，每日2 次；4）心絞痛病情緩解不明顯時，予硝酸甘油片（北京益民藥業有限公司，國藥準字H11021022，規格：0.5 mg）舌下含服，每次0.5 mg，根據病情調整劑量；5）阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051407，規格：10 mg）口服，每次20 mg，每日1 次。觀察組除以上治療外，另給予自擬通脈降濁方治療，方藥組成：陳皮、丹參、白芍、茯苓各20 g，枳實、柴胡、黃芩各15 g，半夏、大黃、甘草各10 g。每日1 劑，每劑400 mL，早晚飯后各服用1 次。2 組均治療2 周后評估療效。

1.5 觀察指標 1）證候積分：參照文獻[8]制定的證候積分標準對患者治療前后胸痛、胸悶、心悸、乏力等主要證候進行積分，按照癥狀由輕至重分別記0～3分，分值越高，代表癥狀越嚴重。2）心絞痛緩解狀況：統計患者治療前后心絞痛每日發作次數、每次持續時間及每周硝酸甘油片的用量。3）血脂代謝：采集2 組治療前后外周靜脈血（需空腹），使用全自動血生化儀檢測血脂代謝指標，包括TC、LDL-C、TG、HDL-C。4）心電圖療效：參照文獻[8]制定的療效標準，顯效，治療后，患者靜息心電圖恢復正常，中醫證候積分降低70%以上；有效，治療后，患者心電圖S-T 段降低，治療后回升0.05 mm 以上，但仍未恢復正常水平，或T 波由平坦轉為直立，或主要導聯倒置T波變淺達25%以上，中醫證候積分降低30%以上；無效，治療后，患者心電圖無任何改善，中醫證候積分降低未超過30%。總有效=顯效+有效。5）對比2組用藥安全性。

1.6 統計學方法 所有數據使用SPSS 22.0 處理。計數資料使用χ2檢驗；定量資料使用均數±標準差（）表示，數據符合正態分布且方差齊時予t檢驗，方差不齊時予校正t檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結果比較（n =50） 例

2.2 2 組治療前后證候積分比較 見表2。

表2 2 組治療前后證候積分比較（，n =50） 分

表2 2 組治療前后證候積分比較（，n =50） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后心絞痛改善狀況比較 見表3。

表3 2 組治療前后心絞痛改善狀況比較（，n =50）

表3 2 組治療前后心絞痛改善狀況比較（，n =50）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后血脂代謝指標比較 見表4。

表4 2 組治療前后血脂代謝指標比較（，n =50） mmol/L

表4 2 組治療前后血脂代謝指標比較（，n =50） mmol/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組用藥安全性比較 2 組治療前后血常規、尿常規、大便常規及肝腎功能指標均未出現明顯變化。觀察組發生頭痛1例，不良反應發生率為2%（1/50）；對照組發生頭痛1例，惡心3例，不良反應發生率為8%（4/50）。2 組不良反應發生情況比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

冠心病是臨床常見的心血管病變，心絞痛是冠心病常見的類型，發病機制與冠狀動脈粥樣硬化引起管腔狹窄甚至閉塞，患者勞累或情緒波動時過度消耗心肌含氧，心肌出現急劇缺血、缺氧有關[9]。動脈粥樣硬化是導致心血管疾病發生的主要機制，其形成的關鍵性因素為血脂代謝異常，具體表現為HDL-C 水平降低和TC、TG、LDL-C 水平增高[10]。LDL-C 對動脈粥樣硬化斑塊的形成具有積極的促進作用，其通過血管內皮細胞膜中的特異性受體進入受損的血管壁中，經氧化修飾后形成氧化型低密度脂蛋白，在巨噬細胞的吞噬作用下融合成為脂紋，最終發展成為動脈粥樣硬化斑塊[11]。HDL-C 與LDL-C 具有相反的作用，其能夠促進膽固醇逆轉運，抑制LDL-C 氧化，增強前列環素功能，對動脈粥樣硬化的發生具有良好的預防作用[12]。另外，TC 和TG 水平與冠狀動脈的狹窄程度呈正相關，同樣可作為冠心病發生的獨立危險因子。由此可見，高脂血癥與冠心病關系十分密切，是導致冠心病發生及病情進展的重要危險因素。對冠心病合并高脂血癥患者而言，除積極改善心肌供血外，調脂治療是促使患者獲益的重要手段，能夠有效降低動脈粥樣硬化性心血管疾病的發生風險。但研究[13]發現，降脂治療并不能改善患者的絕對獲益幅度，心血管疾病的全因死亡風險并未出現明顯降低。中醫藥中多種藥物成分對改善本病臨床預后具有獨特的優勢。

冠心病心絞痛合并高脂血癥屬中醫“胸痹”“心悸”“肥胖”“痰飲”等范疇。中醫認為，胸痹心痛屬本虛標實之證，上焦心肺功能不足是發病的根本，實者主要為痰濁、瘀血、氣滯等。痰濁瘀阻證是胸痹心痛癥的常見中醫證型，其病因病機主要與現代人生活習慣不合理、過食厚味肥甘、勞逸失當、飲酒過度等導致脾運化停滯，升降失常，清濁難分，釀濕形成痰濁，痰濁入脈，壅滯氣機，致血行不利，濁脂沉積血府，久之阻滯血脈，痰瘀互結，損傷心脈。該類患者大多體型肥胖，血脂水平升高，本虛與痰濁、瘀血等標實相互作用，日久痹阻心脈，導致病情纏綿，易誘發多種心腦血管疾病。治療方面應采用豁痰化瘀、活血通脈之法。本研究采用的通脈降濁方中枳實、大黃共為君藥，枳實瀉痰散痞、消積導滯，用于治療氣機不暢[14]；大黃瀉熱通便、解毒消癰[15]。二藥合用，彰顯化痰濁、瀉熱毒、祛瘀血、除積滯之功。黃芩、柴胡、白芍、陳皮、半夏共為臣藥，黃芩燥濕清熱、瀉火解毒[16]；柴胡疏肝升陽、調暢氣機[17]；白芍酸寒，主入肝經[18]，能助黃芩清瀉肝火，與枳實合用能增強理氣養血、緩急止痛之功。丹參、茯苓共為佐藥，丹參活血逐瘀、通絡止痛[19]；茯苓健脾滲濕、寧心安神[20]，與陳皮合用，運化有權，杜絕生痰之源頭。甘草為使藥，促使脾臟健運，痰消濕化，還能調和方中諸藥。全方既能祛瘀化痰，又能調暢氣機，陽氣得升，濁陰得降，心脈通暢，血運無滯，疾病向愈。現代藥理學研究表明，枳實具有強心、鎮痛、抗炎、抗血栓形成、抗氧化、促進脂質代謝、降血糖及減肥的作用[21]；大黃具有保護心肌細胞功能、擴容血管、改善局部血液供應、防治動脈粥樣硬化、調節血脂異常、抗炎、增強機體免疫力、祛除痰濁和血瘀等作用[22]；黃芩具有降血壓、抑制血栓形成、保護心肌缺血再灌注損傷、減輕心肌炎癥反應、增強心肌收縮力及調節機體免疫力作用[23]；柴胡配伍黃芩具有穩定心肌細胞膜、增強心肌耐缺氧能力、保護心肌細胞功能及緩解心肌病理損傷的作用[24]；白芍具有促進血液流動、抗血栓、降血壓、預防心肌缺血、抗炎、鎮痛及調節機體免疫力的作用[25]；陳皮能夠降低血清HDL-C、TG 及TC 水平，提高HDL-C 水平，有效改善血脂代謝，還具有抑制血小板凝聚、抗血栓形成、改善血液流變學、抗炎、抗氧化、對抗心肌缺血、心肌梗死及心肌損傷等作用[26]；丹參具有抗凝血、抗血栓、調節血脂水平、保護心肌細胞、降血壓、降血糖、抗炎、鎮痛、抗氧化及預防動脈粥樣硬化等作用[27]。

本研究中，觀察組治療后中醫證候積分（胸痛、胸悶、心悸、乏力）、心絞痛每日發作次數、每次持續時間及每周硝酸甘油片的用量、TG、TC、LDL-C水平均明顯低于對照組，HDL-C 水平明顯高于對照組，且觀察組總有效率明顯優于對照組，2 組治療期間均無嚴重藥物不良反應事件發生，提示通脈降濁方聯合西醫治療冠心病心絞痛合并高脂血癥，能夠有效調節患者血脂代謝紊亂，對緩解患者心絞痛癥狀具有積極的改善作用。