南征教授治療消渴腎衰診療方案療效分析

高穎源，南 征

（1.長春中醫藥大學中醫學院，長春 130117；2.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021）

流行病學專家預測，到2030 年，由糖尿病并發癥所引發的死亡人數將排至第七位[1-3]。糖尿病腎臟疾病（diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病主要微血管并發癥之一，是一種進展性疾病，其主要特點是不同程度的白蛋白尿和慢性腎臟病變[4]。相關文獻報道，有30%～40%的糖尿病腎臟病是由血壓及血糖控制達標的糖尿病患者發展而成的[6]。在我國，糖尿病腎臟疾病是導致終末期腎病（ESRD）的第二大因素，近年來甚至有超越慢性腎小球腎炎等慢性腎臟疾病的趨勢[7]。南征認為消渴病位在散膏[8]，其病機為陰虛為本，燥熱為標。消渴日久不愈，散膏損傷，升降出入不行，輸布水精失調，布散脂膏失常，三焦氣化受阻，脂膏堆積，痰濁、濕熱、瘀滯互結成毒邪，毒邪從氣街處而入，經咽喉損腎絡，邪伏膜原[9-11]，五臟皆弱，元精虧，元氣微，命門火衰，真陰為病，發為消渴腎衰。南征在多年臨床經驗的基礎上，創立了消渴腎病的毒損腎絡[12]病因學說，并創立解毒通絡益腎導邪法治療消渴腎衰。本研究對南征教授治療的消渴腎衰患者的療效及回訪結果進行回顧性分析，探討南征教授治療消渴腎衰診療方案的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 數據來源 數據來源于長春中醫藥大學附屬醫院南征全國名老中醫工作室門診病史資料，包括1999 年9 月－2018 年12 月就診于南征工作室的糖尿病腎臟疾病的患者，病歷主要記錄患者的一般信息、體格檢查及實驗室檢查、診斷信息及治療情況（包括生活方式干預、中醫治療方案、西醫治療方案）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：糖尿病診斷標準參考2020 年版《中國2型糖尿病防治指南》[13]，DKD診斷標準參考2019 年版《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[14]及2017 年上海《慢性腎臟病篩查、診斷及防治指南》[15]和2016 年中國中西醫結合學會腎臟疾病專業委員會——《慢性腎衰就中西醫結合診療指南》[16]。中醫診斷標準參考《中華中醫藥學會——糖尿病腎臟疾病中醫防治指南》[17]，癥狀：口渴多飲、夜尿頻數、倦怠乏力、肢體浮腫、肢體麻木、肌膚甲錯、關節疼痛，舌紅少津、舌體胖大、或紫黯，脈沉細或沉澀。且接受南征教授治療消渴腎衰診療方案治療9 周以上者。排除標準：1）不符合納入病例標準者；2）有嚴重心、肝及其他臟器并發癥者；3）妊娠或哺乳期婦女；4）不能配合飲食控制或不能按規定用藥者及精神疾病者；5）近1 個月內有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂及感染性疾病者。終點事件為患者死亡、進入透析或肌酐翻倍。

1.3 真實世界數據獲取的途徑與方法

1.3.1 電子病歷集成平臺 采用國家中醫藥管理局名老中醫工作室系統的數據，規范、準確采集患者信息。

1.3.2 病例隨訪系統

1.4 治療方法

1.4.1 常規治療 患者均控制其他原發疾病，同時根據各人血糖狀況進行個體化降糖治療。

1.4.2 中藥治療 消渴腎衰安湯加減口服，方藥組成：土茯苓，酒大黃（后下），黃芪，黃精，榛花，覆盆子，血竭（沖服），益母草，金蕎麥，丹參，草果，檳榔，厚樸。每日1 劑，每次120 mL，每日3 次，水煎服。灌腸方，酒大黃后下，土茯苓，黃芪，金銀花，牡蠣先煎，厚樸，枳實，制附子先煎，水煎取汁200 mL，每日1 次，睡前外用保留灌腸。另外，每日取西洋參5 g 并去皮生姜3 片加入1300 mL 開水，浸泡代茶飲，同時用西洋參水送服紫河車3 g，每日3 次。

1.4.3 生活管控標準 患者均嚴格執行由南征提出的消渴腎衰以及其他疑難雜癥的生活管控標準——“一則八法”。“一則”為辨證求因，審因治人，標本同治，治病治本；“八法”為內外同治法、節食散步法、養生靜臥法、標本兼顧法、反省醒悟法、精神養心法、心得日記法、依從教育法[18]。

1.5 統計學方法 采用SPSS 25.0 進行統計分析，定量資料以均數±標準差（）表示，治療前后比較用t檢驗；年齡、病程、血壓與腎功能改善情況相關性分析采用雙變量相關性分析，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本研究共907例患者符合納入及排除標準。其中無患者出現嚴重心、肝并發癥，無患者出現惡性高血壓，無患者存在就診1 個月內有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝紊亂及合并感染。其中，157例患者就診期間應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）后在2～3 個月內GFR 降低＞30%，且無法確定其GFR 的降低是否與應用ACEI 或ARB 類藥物有關，予以剔除。故本研究共納入病例750例。男432例（57.6%），女318例（42.4%）；年齡27～85 歲，中位數年齡57 歲，平均年齡（56.76±14.21）歲，44 歲以下180例，45～59 歲283例，60～74 歲229例，75 歲以上88例，提示患者以中老年患者為主。病程方面，5 年以下89例，5～9 年112例，10～14 年200例，15 年及 以上379例，說明研究病例病程較長，多數在15 年及以上。

2.2 合并疾病和用藥情況 排在前3 位的合并疾病是血脂異常（72.2%）、高血壓（47.2%）與冠心病（28.9%）。主要降糖藥物為胰島素（52.3%）、二甲雙胍（50.23%）和α-糖苷酶抑制劑（49.3%）。

2.3 臨床療效分析 750例患者經過9 周治療后，CKD2～5 期的患者腎功能（Scr）、腎小球濾過率（GFR）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、24 h 尿蛋白和空腹血糖均有改善，且較治療前有統計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 消渴腎衰安湯治療V 期DKD 患者短期療效分析（按照CKD 分層）

2.4 相關性分析 年齡、病程、血壓與腎功能的改善情況均沒有相關性（P＞0.05）。

2.5 長期療效分析 750例患者中，計201例完成了5 年及以上治療和回訪，男90例，女111例，均為2型糖尿病，伴高血壓病者133例，伴周圍神經病變者71例，終點事件發生率為10.45%。根據患者初次就診時的腎功能進行分層分析：初次就診時CKD2～4 期患者在接受中醫中藥治療和生活管控的5 年內腎功能持續改善，其中初診分期為CKD2期患者腎功能改善情況明顯優于CKD3 期和CKD4期患者，且CKD3 期患者腎臟功能改善情況優于CKD4 期患者，終點事件發生率為6.71%；初次就診時分期為CKD5 期患者在治療第2 年開始因腎功能無法改善而出現殘余腎功能持續喪失，終點事件發生率為27.03%，主要療效指標改善情況見表2、表3、圖1、圖2。其余549例患者中，治療＜1 年并接受回訪者計127例，其中87例自行間斷服用中成藥治療（蟲草制劑、尿毒清或海昆腎喜膠囊等），40例無法提供明確詳細具體的治療方案，終點事件發生率為44.09%，與中藥治療5 年及以上組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。通過描繪2 組生存曲線，可見應用益腎解毒通絡導邪法對患者的生存時間有影響，且應用益腎解毒通絡導邪法5 年及以上的患者生存曲線高于小于1 年的患者。見表4、圖3。

圖3 生存分析圖

表4 終點事件發生頻次統計表

圖1 益腎解毒通絡導邪法治療II～ V 期DKD 病人eGFR 1～5年變化情況

圖2 益腎解毒通絡導邪法治療II～ V 期DKD 病人Scr 1～5年變化情況

表2 益腎解毒通絡導瀉法治療II～ V 期DKD 病人eGFR1～5 年變化情況（按 CKD 分期分層，治療后－治療前）（）

表2 益腎解毒通絡導瀉法治療II～ V 期DKD 病人eGFR1～5 年變化情況（按 CKD 分期分層，治療后－治療前）（）

表3 益腎解毒通絡導瀉法治療II～ V 期DKD 病人SCr1～5 年變化情況（按 CKD 分期分層，治療后－治療前）（）

表3 益腎解毒通絡導瀉法治療II～ V 期DKD 病人SCr1～5 年變化情況（按 CKD 分期分層，治療后－治療前）（）

3 討論

現代醫學對于晚期的糖尿病腎臟疾病除了給予腎臟替代治療、防治并發癥、改善生活質量和延長壽命以外，對于延緩其發展并沒有有效的臨床治療方案。“一則八法”是南征在中醫特有的象思維方法的指導下，依據《黃帝內經》中論述的診治原則，結合多年的臨床經驗提出的中醫疑難危重癥綜合診療管控方法[19-20]，主要通過實現患者對其自身進行管理，建立自我約束管理表，從衣、食、住、行等多方面多角度的監測和管理日常生活，并進行記錄，反思生活中的不良習慣，可以提高消渴腎衰患者的生活質量，并使之受益終身。中國大慶糖尿病預防研究表明，有效的生活方式干預可以降低2型糖尿病患者心血管疾病的發生率和死亡率[21]。

毒邪貫穿消渴腎病的始終，且其盤踞于半表半里的膜原，難以祛出，故南征提出解毒通絡益腎導邪的治療方法，并依據此法創立消渴腎衰安湯以治療消渴腎衰。方中以酒大黃、土茯苓為君藥，其中酒大黃可解毒通絡，活血化瘀；土茯苓，《本草再新》言其“祛濕熱，利筋骨”。二藥合用清熱解毒，除濕通絡。以黃芪、黃精、榛花共為臣藥，三藥合用助君藥益氣養陰，補肝滋腎，清熱解毒。覆盆子，《本草新編》云：“入五臟命門。拯疴益氣，溫中補虛”；金蕎麥、益母草合用清熱活血，解毒利咽；血竭活血定痛，化瘀生血；《本草別錄》言丹參可“養血，去心腹痼疾結氣，腰脊強，腳痹；除風邪留熱”；檳郎、厚樸、草果，三藥為達原飲之要藥，共用可直達巢穴，使邪氣潰敗，速離膜原。上藥并用，共為佐使藥，利咽解毒通絡，達原益腎。尿少浮腫者加車前子、茯苓、澤瀉；惡心嘔吐者加蘇葉、黃連；大便干燥者加當歸、寸云；失眠者加酸棗仁、柏子仁、首烏藤；怕冷甚者加小茴香、干姜；夜尿多者加金櫻子、芡實、訶子。全方合用，補而不滯，標本兼顧，共奏解毒通絡，益腎導邪之功。

本研究以解毒通絡益腎導邪為法，應用消渴腎衰安湯聯合灌腸方外用和“一則八法”的綜合管控機制，在嚴格管控患者的血糖、血壓的前提下，使得患者癥狀在9 周內有所緩解，治療前后的腎功能（Scr）、腎小球濾過率（GFR）、尿素氮（BUN）、尿酸（UA）、24 h 尿蛋白和空腹血糖均有明顯改善，生活質量也得到了提高。同時，通過真實世界的回顧性分析，觀察解毒通絡益腎導邪法治療消渴腎衰患者的臨床療效，通過分層分析，證實解毒通絡益腎導邪法可以有效改善CKD2～5 期患者的腎功能，且越早進行中醫藥干預治療，延緩腎功能減退、改善患者生活水平的作用越明顯，持續時間也越長。

綜上所述，應用解毒益腎導邪法治療消渴腎衰在真實世界環境下具有臨床意義，為該治療方法的臨床應用提供了相對完善的循證醫學的證據。