成果導向教學理念結合以案例為基礎的教學法在重癥醫學科新入科護士培訓中的應用

蔣卓娟 俞荷花 李陽洋

重癥監護室（ICU）是搶救各類重癥患者的主要場所，其對病房環境、設備和管理要求比較特殊[1]。收治的患者病情復雜多變，需借助先進儀器和熟練的急救技術延長生命周期或達到治愈的目的，這對ICU護理工作提出更高要求，需要新入科護士盡快掌握ICU的專業技能與知識理念，靈活運用所學知識，強化臨床處理能力，而如何提高新入科護士的專業素養與采取的教學培訓方法關系密切[2]。以往采用的傳統培訓方法形式單一，臨床教學效果并不理想。近年來不斷出現各種新型教學模式，其中以結果為基礎的教學(Outcome-based education,OBE)是以注重學生獲得的能力與成果為主的教學模式；以案例為基礎的教學法（case based learning，CBL）將真實病案作為基礎對實習生進行帶教，協助其掌握疾病相關知識[3-4]。目前，國內外很多高校與醫院教學均單獨運用OBE或CBL于各課程培訓中，并取得了不俗的成績，但CBL等教學法存在并未檢驗學生是否已經達到預定的教學目標和教學成果的缺點。而在ICU新入科護士培訓中，至今尚未出現運用OBE與CBL相結合的雙軌教學研究[5]。鑒于此，本研究比較傳統授課法與OBE結合CBL的雙軌教學法在臨床具體成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年6月—2020年6月ICU新入科護士100名，納入條件：順利通過醫院的筆試與面試，從事臨床護理工作者；18歲以上，大專以上學歷；接受過國家護理高等教育。排除條件：無法遵守實習期間有關規章制度者，培訓期間請假者，拒絕或者中途退出研究者。按實習時間的前后階段分為對照組與觀察組。對照組50名：本科生41名、大專生9名；年齡19~23歲，平均21.3±0.6歲。觀察組50名：本科39名、大專11名；年齡20~23歲，平均21.6±0.8歲。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 教學方法

1.2.1 對照組 由總帶教將ICU常見病癥的概念、臨床表現、救護流程等相關內容打印在A4紙上，在入科當天發放給每個實習護士，結合PPT以傳統的口頭授課方式對知識進行講解。

1.2.2 觀察組 采取OBE結合CBL教學法，具體如下：

（1）制定學習目標：接受為期一年的培訓與考核，基本掌握ICU常見疾病的相關知識與護理要點，了解各種設備儀器的操作方法、各種監測技術規范、各種導管的維護操作、各種臟器功能支持療法與監護及風險事件的應急處理對策，使其能夠盡快適應和熟悉ICU的各項工作，以免發生風險不良事件，保障患者安全，提高護士理論與實踐結合的能力，激發護士的學習興趣，提高其評判性思維能力。

（2）設計教學案例：根據以上教學需達成的目標，設計與臨床實踐相關的教學案例，并要求與培養目標密切相關，高度契合教學大綱，注意選擇的案例癥狀、體征與臨床表現應具有典型性。另設計相關問題，引導護士對以往學習的知識進行整合思考，培養護士的辯證思維能力與知識搜索能力。再通過典型案例模擬，使護士切身感受ICU的各種常見場景，培養其臨床實踐應對能力。

（3）臨床教學：2組均選擇具備護師或以上職稱的護理人員，且有豐富臨床工作經驗、課堂授課經驗、授課能力與良好的溝通技巧，來負責教學工作；同時在教學中，應緊扣教材、實習大綱并結合臨床實際展開。由護士長擔任總帶教，負責制定相關培訓內容與計劃，并監督考核培訓質量；由ICU高年資主管護師擔任導師，負責督查與指正新入科護士臨床實踐中存在的問題與不足。教學如下：①在課前1周按照學號順序把護士分為8個團隊，每組6~7名護士，選派1名為負責人，負責組織各團隊后續學習，并確定學習目標；②由帶教老師先給出一個完整的病例資料和分析題，護士接收到后獨自查找相關資料，最后共同商討得出最終答案，制作相應的幻燈片，做匯報總結；③上課期間，教師指定各小組的任意成員對案例進行分析總結，待匯報完畢后，由該小組之外的其他學員對其進行提問，再由其一一解答。整個教學過程中以護士自行分析和討論為主，教師于必要情況下提供一定幫助，并要求每位護士當場發言，給出病例的護理方案，教師在其中起到引導及總結作用，并適當引入新知識和新進展；④待全部團隊匯報完成后，各小組討論是否完成了教學目標；⑤教師在網絡教學平臺中發布作業題，由護士匯總案例分析題并完成作業后，再通過網絡教學平臺上交作業與分析題答案以及學習心得。

（4）評估學習效果：教師對新入科護士的多個環節進行評價，并指出其中存在的問題予以引導。

（5）反饋與實踐：由帶教老師根據護士的學習進度，對其各個方面的成績進行反饋，提出具有個性化的點評，幫助護士揚長避短，主動學習彌補自身不足，掌握全面護理的要點及具體措施。

1.3 觀察指標及評價工具

（1）考核：在兩組護士教學結束后，由科室與護理部各派代表對其理論知識基礎與操作能力基礎進行考核，理論考核內容均為同一套考題，所有題目內容均圍繞ICU教學大綱，包含選擇題共50分，簡答題30分，案例分析題20分。技能考核包含中心靜脈壓檢測、人工氣道吸痰、氣管插管口腔護理、呼吸機操作、腸內營養泵。理論、操作的總分均為100分，分數越高，代表成績越佳[6]。

（2）護理專業核心能力量表評估：該量表共6個維度38個條目,采用Likert 7級評分,從“完全不勝任”到“完全勝任”依次賦值1~7分,總分范圍38~266分,得分越高,表示新護士的核心能力越強。該量表Cronhach's a系數為0.966[7]。

（3）學習成效自我評價表評估：參考魏云英[8]學習成效量表,共有9個因子，30個條目，其中包括教學的合理安排、提高分析問題的能力、提高自學信心、提高求知欲、提高邏輯思維能力、提高團隊合作能力、提高解決問題的能力、提高尋找真相能力、教學滿意度等,每個條目均采用Likert 5級評分制。

1.4 統計學處理

利用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析，計量數據用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組接受科室與護理部考核的理論與操作成績比較

觀察組無論是由科室還是護理部進行的理論知識考核與操作能力成績均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組接受科室與護理部考核的理論與操作成績比較（分）

2.2 兩組護理專業核心能力量表得分比較

經不同教學方法培訓后，觀察組護理專業核心能力得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組護理專業核心能力量表比較（分）

2.3 兩組護士學習成效自我評價比較

觀察組護士學習成效得分均高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組護士學習成效自我評價比較

3 討論

注重新護士培養是提升護士整體素質的重要保障，對其開展規范化培訓的目的是使其盡快適應護士這一新角色，規范其護理行為。由于ICU內集中了院內最高端、最精密的設備儀器以及最先進的搶救技術，負責救治各類病情嚴重、多臟器功能不全的急危重癥患者，直接反映了整個醫院診療與護理的質量，因此要求ICU護理人員不僅需要具備扎實的理論基礎與臨床實踐能力，還要熟知各類儀器的用處與操作規范[9]。盡管在之前的臨床教學模式中已將ICU護理內容進行簡單介紹過，但大多教學模式仍然采用傳統的教師臺上授課、學生臺下聽的方式，學習過程枯燥無味，難以調動護士的學習興趣，并且ICU的教學具有一定特殊性，如患者病情復雜危重、存在不確定性、難以配合等因素均不利于臨床教學的順利實施。因此，單靠臨床傳統的帶教難以保證ICU醫學的教學質量。

伴隨醫療模式與醫學理念的轉變，傳統帶教模式已經不能滿足護理帶教的需求，因此，采取合適的教學模式對提升護理教學效果意義重大[10]。楊學明等[11]研究顯示，將OBE聯合CBL和TBL雙軌教學法應用于醫學免疫學學生中是一種有效的教學改革嘗試，有利于學生更快更好地掌握理論知識，建立臨床思維，鍛煉其實踐能力，可有效提高臨床教學的效果。本研究嘗試將OBE聯合CBL應用于ICU新入科護士的培訓中，結果顯示，經不同教學方法培訓后，觀察組無論是由科室還是護理部進行的理論知識考核與操作能力成績均高于對照組（P<0.05），分析其原因CBL教學是以臨床病例為基礎的教學方法，帶著問題進行臨床學習，護士需要自主學習和自主思考，不僅能夠加深學生對相關知識理論的理解，還能幫助護士養成主動學習的好習慣，進而提高其實踐能力；配合OBE教學理念，強調以護士為中心，注重護士獲得的能力與成果，充分發揮教育的互動性，及時發現護士當前所學知識的空缺部分，予以評估指導，從而不斷提高學生的理論知識與操作能力[12]。本研究顯示，觀察組護理專業核心能力得分均高于對照組（P<0.05），這可能是由于OBE教學模式不僅要求護士掌握理論知識，還要求護士在學習結束時需要充分掌握實踐技能，并通過一系列適宜措施來幫助護士達到目標，提高了護士的核心能力。通過實施OBE理念結合CBL教學模式，指導學員模擬真實臨床環境，以病案為基礎，讓新入科護士以臨床醫師的身份面對患者，借助既往學習的理論知識，掌握ICU的常見疾病，了解疾病的診斷思路與接診流程，通過討論、向他人學習來促進和提高自己的認知和能力，最終提升實習護士的自主學習能力。本研究表明，觀察組護士學習成效自我評價高于對照組（P<0.05），分析原因，基于OBE理念結合CBL教學法，能夠真實再現病人的實際情況，包括患者的癥狀、表情等，使新入科護士從中體驗和揣摩相應的角色，切身體會患者的感受，提高了護士人文觀念和溝通能力；在雙軌教學模式下，既能發揮以病案為基礎的CBL教學的優點，又能促使教學活動從“帶教老師如何教”轉向“護士如何學”，提高護士學習的興趣及積極性，培養護士利用重癥醫學的觀點去觀察、分析與解決臨床問題的能力，以及培養護士的課外自學能力、獨立思考能力、溝通能力、團隊合作能力[13]。同時新入科護士能夠迅速鑒別病人健康問題，來調整自己的言行以適應變化的護理情境，并持續發散思維，提高其臨床思維能力。另一方面，也能夠發揮以注重獲得能力或成果為基礎的OBE教學模式的優勢，能夠在教學前、中、后三個階段不時地比對教學目標與教學成果，在教學后找出成果與目標間的差距，并及時通過團隊合作、討論等進行補救，確保能夠完全達成教學目標，繼而提高護士學習成效的自我評價[14]。總之將OBE理念結合CBL教學法，既能發揮CBL的教學優勢，將教學內容與臨床病例緊密相連，為日后的團隊協作奠定基礎，同時也能發揮基于以結果為基礎的OBE教學模式的優勢，能夠在教學前中后持續比照教學目標和教學成果，并找出其中產生差距的原因，及時討論與補救，來確保達到預定的教學目標[15]。

綜上所述，在ICU新入科護士培訓中應用OBE理念結合CBL教學法，可使培訓更加全面、規范和個性化，護士對培訓知識掌握更加牢固，提高了其專科操作能力，為ICU護理人才梯隊培養打下堅實基礎。但教無定法，需要臨床注意護士個體差異與授課內容的不同，靈活選擇相應的教學方法。