ICU后綜合征易患因素與護(hù)理干預(yù)的研究進(jìn)展

張立文 顏冉冉 孫田 高蓮蓮

2010年美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）正式提出ICU綜合征（PICS）這一概念，并定義為ICU住院患者出院后，在生理、認(rèn)知或心理健康狀況方面新出現(xiàn)或加重的一系列功能障礙狀態(tài)，且這種狀態(tài)在患者出院后仍會(huì)長(zhǎng)期存在，持續(xù)影響患者及家屬[1]。生理障礙主要包括四肢肌肉萎縮、ICU獲得性衰弱（ICU-AW）以及失眠癥等；心理障礙主要包括創(chuàng)傷后應(yīng)激功能障礙（PTSD）[2]和廣泛性焦慮抑郁發(fā)作等；認(rèn)知障礙主要體現(xiàn)為譫妄，患者出現(xiàn)注意力無(wú)法集中，執(zhí)行能力和記憶力出現(xiàn)明顯下滑等[3]。大約30%~60%的有ICU入住史的患者出院后生理、認(rèn)知及心理健康狀況會(huì)出現(xiàn)不同程度的問(wèn)題，并且相關(guān)癥狀可持續(xù)5~15年，近1/3的患者沒(méi)有重新返回工作崗位，嚴(yán)重影響患者及家屬生活質(zhì)量，增加其再住院率[4-5]。基于此，本文對(duì)PICS的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)PICS及早期采取干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 PICS的易患因素研究

1.1 患者因素

患者的性別、年齡、收入水平、受教育程度等人口學(xué)特征是PICS的易患因素[6]。高齡是ICU后患者發(fā)生認(rèn)知障礙的潛在危險(xiǎn)因素；社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低、教育水平等因素也是導(dǎo)致PICS發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)，這類患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒從而引起心理功能障礙。除此之外，性格也是引發(fā)患者出現(xiàn)PICS的危險(xiǎn)因素。

1.2 疾病因素

患者既往史、ICU住院期間疾病類型與PICS的發(fā)生密切相關(guān)。患者在ICU住院期間，疾病因素對(duì)PICS的發(fā)生有重要影響[7]，尤其以ARDS與膿毒血癥等重癥疾病對(duì)PICS影響尤甚，可能的原因是膿毒癥引起的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血腦屏障的破壞，從而改變ICU常用藥物（如阿片類藥物和鎮(zhèn)靜劑）對(duì)大腦的影響[8]。朱小芳等[9]對(duì)218例ICU危重癥患者進(jìn)行PICS危險(xiǎn)因素調(diào)查分析，結(jié)果顯示PICS的發(fā)生與急性生理及慢性健康狀況明顯相關(guān)（P<0.05），病情是PICS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.604）。術(shù)后譫妄也可增加PICS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[10]。治療前健康狀態(tài)更好的患者在ICU治療后焦慮和抑郁障礙的發(fā)生率更低[11]。患者既往的精神疾病史及原本存在的認(rèn)知障礙也是ICU治療后焦慮、抑郁和PTSD癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是PICS發(fā)生的危險(xiǎn)因素[12-13]。

1.3 臨床治療因素

ICU內(nèi)幾乎所有的治療措施如藥物因素、治療器械的使用等都會(huì)導(dǎo)致PICS的發(fā)生[14]。Wade等[15]通過(guò)調(diào)查研究表明導(dǎo)致PICS最嚴(yán)重的危險(xiǎn)因素為鎮(zhèn)靜時(shí)間的延長(zhǎng)、神經(jīng)肌肉阻斷藥以及部分糖皮質(zhì)激素等的使用。由于神經(jīng)肌肉阻斷藥以及糖皮質(zhì)激素存在明顯的外周神經(jīng)毒副作用，會(huì)增加患者ICU轉(zhuǎn)出后生理障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。呼吸機(jī)輔助呼吸，留置導(dǎo)尿管、動(dòng)靜脈置管、留置胃管及肢體約束等侵襲性操作均可加重患者的生理與心理應(yīng)激反應(yīng)，從而導(dǎo)致PICS的發(fā)生。此外，ICU環(huán)境本身對(duì)患者而言就是一種不良刺激。ICU入住時(shí)間、晝夜顛倒、機(jī)器報(bào)警聲音及燈光刺激、長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、交流障礙等都加重了患者焦慮、抑郁的情緒，成為PICS發(fā)生的危險(xiǎn)因素[16]。

2 PICS的評(píng)估工具研究現(xiàn)狀

目前臨床上常根據(jù)PICS患者出現(xiàn)的問(wèn)題分別用不同的評(píng)估工具進(jìn)行評(píng)估，主要以認(rèn)知功能 、生理功能及心理方面等各種類型量表為主，而無(wú)特異性PICS的評(píng)估工具，不能完全反映PICS的客觀現(xiàn)實(shí)。因此，開(kāi)發(fā)針對(duì) PICS 患者的特異性評(píng)估工具是必然趨勢(shì)。敖漫[17]針對(duì)這一問(wèn)題構(gòu)建編制了PICS評(píng)估量表。該量表從四個(gè)維度：基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、影響因素、生活能力對(duì)PICS患者進(jìn)行綜合評(píng)估，同時(shí)還可以評(píng)估患者發(fā)生 PICS的主要原因。但該量表編制過(guò)程中使用的校標(biāo)量表較單一、預(yù)試驗(yàn)樣本量較小，并且條目較多，臨床使用較為不便，從而影響了其推廣性。自評(píng)版本的健康老化腦保健監(jiān)測(cè)量表（HABC-MSR）是可用于評(píng)估 PICS 癥狀的有效工具[18]。HABC-MSR用于評(píng)估患者認(rèn)知、生理功能和心理三方面狀態(tài)的問(wèn)卷。該問(wèn)卷已在健康老年人、輕度認(rèn)知障礙、早期癡呆和抑郁癥老年患者中得到驗(yàn)證[19]。雖然 HABC-MSR 可作為評(píng)估 PICS 癥狀的工具，但其認(rèn)知維度的有效性欠佳，從而影響其在臨床的使用。

3 PICS的護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

3.1 認(rèn)知行為療法

患者在ICU期間實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)可以減輕患者心理負(fù)擔(dān)及不良情緒影響，減少PICS的發(fā)生。認(rèn)知、物理和功能治療能顯著改善ICU出院后伴有認(rèn)知功能障礙患者的認(rèn)知與執(zhí)行功能[20]。通過(guò)認(rèn)知干預(yù)加強(qiáng)與患者間的溝通，幫助患者熟悉所處環(huán)境,消除陌生感,可提升治療效果，對(duì)于預(yù)防PICS的發(fā)生具有積極的作用[21]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究在認(rèn)知行為方面與國(guó)外觀點(diǎn)一致，認(rèn)為通過(guò)認(rèn)知行為療法能夠給予患者積極的心理暗示，能顯著降低ICU居住期患者的焦慮情緒，能提高患者睡眠質(zhì)量[22]，從而降低PICS的發(fā)生率。

3.2 早期功能鍛煉

在醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)治療師等組成的團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)下，ICU患者早期功能鍛煉能夠縮短患者住院時(shí)間、減少譫妄的發(fā)生、增強(qiáng)肌力、預(yù)防ICU-AW、改善身體功能、提高患者生存質(zhì)量，從而減少PICS的發(fā)生，降低再入院和死亡的發(fā)生率[23-24]。Kayambu等[25]的系統(tǒng)研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)鍛煉可以提高ICU患者的生存質(zhì)量，但早期功能鍛煉對(duì)PICS的影響尚不了解。早期運(yùn)動(dòng)鍛煉能否明顯改善重癥患者的認(rèn)知功能和心理健康，仍需大樣本多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。

3.3 合理鎮(zhèn)靜預(yù)防PICS的發(fā)生

最小化鎮(zhèn)靜劑淺鎮(zhèn)靜能有效降低PICS 的發(fā)生[26]，這與國(guó)內(nèi)外研究一致。2013年美國(guó)公布的ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（PAD）指南[27]強(qiáng)調(diào)依靠較淺的鎮(zhèn)靜維持器官功能，使患者能夠較快的脫離鎮(zhèn)靜狀態(tài)而減少I(mǎi)CU入住時(shí)間，從而減少I(mǎi)CU轉(zhuǎn)出患者PICS的發(fā)生。深度鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致認(rèn)知長(zhǎng)期障礙，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)和降低生活質(zhì)量，惡化臨床結(jié)果，合理鎮(zhèn)靜能有效降低PICS的發(fā)生。以患者和家屬為中心的目標(biāo)導(dǎo)向滴定式鎮(zhèn)靜模式即eCASH模式護(hù)理，能夠顯著降低機(jī)械通氣和住院時(shí)間，對(duì)PICS的發(fā)生有一定的防治作用[28]。較好地控制鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的劑量，為患者提供合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛深度，能夠縮短機(jī)械通氣時(shí)間，避免過(guò)度鎮(zhèn)靜導(dǎo)致的潛在PICS的發(fā)生，改善患者預(yù)后[29]。

3.4 ICU日記的應(yīng)用

ICU日記是指由護(hù)士、護(hù)理員或家屬簡(jiǎn)單的記錄患者在ICU期間的事情，可包括簡(jiǎn)單的問(wèn)候語(yǔ)或圖片。ICU日記可以幫助患者了解疾病過(guò)程，彌補(bǔ)ICU住院期間記憶的缺失，從而降低焦慮抑郁的程度，減少I(mǎi)CU轉(zhuǎn)出后PICS的發(fā)生。ICU日記作為一種有效性、低成本、易被接受的干預(yù)措施能有效減少患者PTSD癥狀的發(fā)生[30]。國(guó)內(nèi)的ICU患者日記應(yīng)用尚在起步階段，尚缺乏需求分析、理論指導(dǎo)、內(nèi)容構(gòu)建、實(shí)證探索及效果評(píng)價(jià)等方面的研究[31]。

3.5 ICU后門(mén)診的開(kāi)展

ICU后門(mén)診是為轉(zhuǎn)出ICU的患者提供專業(yè)幫助的機(jī)構(gòu)，ICU后門(mén)診的開(kāi)展需要護(hù)士、理療師、心理咨詢師及醫(yī)生等的多中心團(tuán)隊(duì)合作，共同參與[32]。國(guó)外開(kāi)設(shè)的ICU后門(mén)診多由護(hù)士為主導(dǎo)，缺少固定的運(yùn)作模式。ICU后門(mén)診為患者提供生理、心理診療服務(wù)，能有效提高患者康復(fù)效果，改善心理不適狀況，減少PICS的發(fā)生[33]。ICU后門(mén)診提供的咨詢服務(wù)能夠?yàn)榛颊咛峁┮粋€(gè)傾訴內(nèi)心恐懼和困難的平臺(tái)，護(hù)士提供的咨詢服務(wù)能很好地改善患者的心理癥狀，了解患者現(xiàn)存的和潛在的壓力及尋找解決問(wèn)題方法，幫助患者建立應(yīng)對(duì)策略或適應(yīng)性防御機(jī)制[34]。國(guó)內(nèi)關(guān)于ICU后門(mén)診的報(bào)道較少，針對(duì) ICU出院患者大部分醫(yī)院仍采用電話隨訪形式[35]，未能給患者帶來(lái)優(yōu)質(zhì)的延續(xù)護(hù)理服務(wù)。

4 小結(jié)

PICS的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致ICU患者出現(xiàn)嚴(yán)重持久的認(rèn)知障礙，精神抑郁和生理功能的改變，給患者本身及家屬帶來(lái)了極大的負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前，PICS發(fā)生的較為復(fù)雜，缺乏發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及發(fā)病后對(duì)遠(yuǎn)期病死率、再住院等影響的大型研究，缺乏特異性的PICS評(píng)估工具，且有關(guān)PICS的研究多以問(wèn)卷或隨訪形式進(jìn)行，主觀因素影響較大，仍需更多的臨床研究進(jìn)一步明確。盡管目前國(guó)內(nèi)外很多積極的干預(yù)措施可能在一定程度上預(yù)防PICS的發(fā)生，但相關(guān)措施仍需大樣本多中心進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。如何制訂ICU患者從入院到出院后無(wú)縫銜接的護(hù)理康復(fù)方案，構(gòu)建適用于我國(guó)國(guó)情的PICS防治路徑體系，是目前亟待解決的問(wèn)題。