思維導圖干預對老年髖關節置換術患者日常生活能力及并發癥的影響

肖玉華 胡永林 宋新建 華永萍 黃菊 陳虹 耿桂靈 陳茜

我國已進入老齡化社會，因骨質疏松導致的髖部骨折是老年人常見致命性損傷之一[1]。老年髖部骨折具有發病率高、致殘率高、病死率高、經濟負擔重及生活質量低的特點，給家庭及社會帶來沉重負擔[2-4]。雖然髖關節置換術是治療髖部骨折的主要手術方式[5-6]，但是術后感染、疼痛、血栓、便秘及壓瘡等常見并發癥，在很大程度上影響了老年患者的生活質量和預后[7]。良好的健康教育有助于提高患者髖關節功能，減少因臥床引起的并發癥，促進康復[8]。老年患者受年齡、認知及理解等因素的影響，對書面或口頭的傳統健康宣教缺乏理解，健康宣教效果不明顯，患者及家屬很難獲得足夠的康復護理知識及技能，術后康復鍛煉的依從性不高，嚴重影響生活質量。研究表明,思維導圖法可提高患者的健康教育效果[9]。思維導圖是用于學習和記憶的有效輔助工具，它運用圖文并重的技巧，把學習內容關鍵詞與圖像、顏色等建立記憶鏈接，充分運用左右腦的機能，利用記憶、閱讀、思維的規律，協助學習者進行高級思維和有效記憶[10]，使學習者對知識記憶與應用更加方便迅速，尤其是老年人及文化水平低的患者，效果尤佳。本研究對接受髖關節置換術的老年患者應用思維導圖干預措施，探討其對改善患者ADL能力及預防并發癥的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2018年9月—2019年8月醫院住院的患者76例為研究對象，納入條件：年齡≥60歲以上髖關節置換術患者；神志清楚，無嚴重精神障礙；有一定的理解能力和溝通能力；四肢肌力正常；雙眼視力或矯正視力1.0以上；入組時改良Barthel指數評分大于20分。排除條件：排除心、肺、肝、腎等器官功能障礙；嚴重認知功能障礙及不配合者；病理性骨折；色盲；嚴重突發事件終止者。本研究已通過我院倫理委員會批準，入組患者均自愿參加并簽署知情同意書。按組間基本特征匹配原則分為對照組36例和觀察組40例。對照組中男15例，女21例；年齡75.32± 7.16 歲；手術類型：全髖置換13例， 股骨頭置換14例，骨水泥9例。觀察組中男17例，女23例；年齡76.28± 6.94 歲；疾病類型：全髖置換16例， 股骨頭置換14例，骨水泥10例。兩組患者性別、年齡、手術類型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采用常規方式進行健康教育指導，包括入院時、術前、術后、出院時的健康宣教，發放健康教育手冊，對患者及家屬的提問隨時進行解答指導，出院后的電話隨訪等等。主要內容：疾病相關知識介紹，術后功能鍛煉、用藥知識、心理指導、自護方法及日常生活能力指導等。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上應用思維導圖指導日常生活活動（ADL），具體措施如下：

（1）成立思維導圖健康教育小組：由1名骨科醫生、1名康復醫學科醫生、3名護士 (至少1名副主任護師以上職稱)和2名康復治療師組成，由小組成員參照日常生活活動（ADL）能力，改良Barthel指數評定10項內容[11]，結合術后患者的需要、康復訓練計劃和注意事項，選擇其中如廁、轉移、步行、進食、梳洗、穿衣6個模塊作為關鍵詞，制定髖關節置換術后ADL指導內容。

（2）思維導圖的設計與制定：由中心關鍵詞“日常生活能力”發散出分支，分別為如廁、轉移、步行、進食、梳洗、穿衣。詳細描述患者術后在日常生活活動中的自我護理方法和技巧。用不同顏色的圖形、字體分解設計，繪制成髖關節置換老年患者ADL能力指導思維導圖圖片并塑封，以便保存及長期使用，見圖1。

圖1 髖關節置換老年患者術后日常生活能力指導思維導圖

（3）思維導圖干預方法：患者入院后由責任護士將此圖片攜至床旁對患者及家屬進行教育、示范，再由患者當場復述一遍，對于未能掌握的部分再進行糾正，直到掌握為止。指導后將此圖片交給患者保存，方便其隨時取閱，加深理解和記憶。患者出院時人手一份思維導圖，以利于開展延續護理服務。具體內容如下：①如廁。術后3個月內避免髖關節屈曲＞90°，如選用加高的坐便器如廁，或在輔助下身體后傾患腿前伸、健腿屈曲緩慢坐下；避免低位坐起、兩腿交叉、蹺二郎腿等不良姿勢，并注意不側身彎腰或過度向前屈曲，保護髖關節，防止脫位。②轉移。平臥時避免患側髖內收過身體中線、伸髖外旋、屈髖內旋等動作，盡量向患側翻身，臥位到坐位時，鼓勵患者借助雙臂支撐力量坐起，便于控制患腿屈髖角度，坐位到站位時，健側足在后患足在前，雙手支撐助行器扶手，保持在起立時軀體重心移動過程中患側屈髖＜90°，切忌利用輔助架將自己拉起，坐位時膝關節水平高度不能超過髖關節。③行走。起初用助行器輔助，待重心穩定再用雙拐，患側下肢由不負重→少部分負重→部分負重→完全負重，循序漸進，同時應防止患腿內收過中線。④飲食。老年患者通常臥床時間長，腸胃蠕動較慢，出現消化功能退化；建議多攝入高蛋白、高纖維素、高維生素的易消化食物，以清淡為主，多吃水果以及綠色蔬菜，保持大小便通暢；鼓勵補充鈣質及維生素D，多食用牛奶及奶制品、豆類、蝦皮、海帶、紫菜等含鈣豐富的食品，適當曬太陽。⑤梳洗：坐位梳洗應保持患側屈髖＜90°，髖膝踝中立位。⑥穿衣。穿褲子時先患側后健側，伸髖屈膝體位穿襪子，盡量穿無帶鞋。

1.3 評價指標

（1）相關知識掌握率：采用本院自制的健康教育效果評價表，包括飲食、術后體位、功能鍛煉、預防并發癥、心理等方面的內容共10題，評分標準為：不知曉記0分、部分知曉為1分、知曉為2分，總分20分，得分≥16分為掌握程度較好。上述問卷經醫療、康復及護理等5名專家制訂和審閱，專家認為問卷具有較好的信效度(問卷折半信度0.90，Cronbach’sα系數為0.786)；由責任護士發放調查問卷，分別在健康教育后由患者自行填寫，各種原因無法完成的患者，由家屬或小組成員逐項解釋后幫助其填寫；發放問卷76份，回收76份，回收率100%。

（2）ADL能 力 評 定：采 用MBI（Modified Barthel Index）指數評價，總分為100分，分值越高自理能力越強。兩組分別于術后第2天、兩周末由責任護士對患者進行評定。③出院后，每周電話隨訪，術后4周患者回醫院骨科門診復診，未復診者責任護士上門隨訪，收集整理相關數據，最終完成76例，無脫落。

（3）并發癥：比較兩組患者并發癥的發生情況，選擇髖關節置換術后常見并發癥包括肺部感染、壓力性損傷、下肢靜脈血栓3項。

1.4 統計學處理

采用 SPSS 14.0統計學軟件進行分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料組間率比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關知識掌握率及術后ADL能力比較

經過思維導圖指導干預后，觀察組相關知識掌握率優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。術后第2天兩組MBI評分組間比較，差異無統計學意義（P>0.05）；術后2周兩組MBI評分均高于術后第2天，且觀察組經過思維導圖干預指導后ADL能力明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者相關知識掌握率、術后MBI評分比較

2.2 兩組患者術后常見并發癥發生率比較

術后4周觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者術后并發癥發生率比較

3 討論

3.1 思維導圖能提高老年髖關節置換術患者相關知識掌握率

傳統健康教育常常采用口頭教育形式，患者所接收的知識比較雜亂無序，短時間內不能熟悉掌握疾病相關知識，也不能按照要求進行基本的自理活動而過分依賴照護者；加上老年髖部骨折患者大多記憶力減退，同時大約19%的患者患有癡呆、更有高達40%的患者伴有某種形式的認知障礙[12]，因此難以取得滿意效果。思維導圖可以將問題清晰化，并且通過多個層面來表現，它主要采用的是圖文的結構，這樣可以讓患者對問題一目了然，從而達到全方位的了解[9]。本研究制作的老年髖關節置換術后ADL能力指導思維導圖這一可視化的健康教育工具，將與日常生活自理相關的繁雜內容歸納總結在一起，通過圖形及色彩效果吸引患者的注意力，這種既簡單清晰又具有層次的思維方式有助于提高老年患者的理解能力及記憶力，幫助正確理解并掌握各知識點。表1顯示，觀察組相關知識掌握率高于對照組(P<0.05)，說明思維導圖能提高老年髖關節置換術患者相關知識掌握率。

3.2 思維導圖對老年髖關節置換術患者ADL能力的影響

老年髖部骨折患者情況特殊，不僅存在機能減退、身體虛弱、合并多種內科疾病等醫學問題，而且還伴有許多心理和社會問題，其骨折后康復是一個長期的過程，而骨折后又會伴發很多并發癥(如血栓形成、肺炎、壓力性損傷等)和心理問題(焦慮、抑郁等)，嚴重影響患者的生活質量[13-14]。ADL是生活質量的重要組成部分，它是個人生活獨立的基礎，也是一個人履行角色任務最基本的準備性活動。顯示，由于人體的自然恢復能力，術后第2周2組MBI評分均高于術后第2天(P<0.05)；但觀察組將每日生活中與穿衣、進食、保持個人衛生等自理活動和坐、站、行走等身體活動有關的基本活動，應用思維導圖逐項設計，用不同顏色的線條、圖畫、關鍵詞，用繪圖軟件繪制打印在A4紙上，引導患者進行訓練提高依從性，從而幫助患者盡快恢復日常生活自理能力，改善生活質量，術后兩周MBI分值提高顯著優于對照組(P<0.05),證實思維導圖有利于提高老年髖關節置換術患者ADL能力。同時按思維導圖護士指導家屬等進行日常照護，提高該群體的信息、情感、工具等社會支持，可以提高患者的功能自我效能感[15]。

3.3 思維導圖在預防老年髖關節置換術后并發癥的作用

老年髖部骨折患者常并存多種疾患和自身體內各系統功能減退，圍術期由于活動受到限制、長期臥床，故老人較易產生壓力性損傷、感染、下肢靜脈血栓、關節僵硬等并發癥[16-17]。本研究采用思維導圖指導下的ADL能力訓練，不但能幫助患者準確理解記憶髖關節置換術后日常活動的正確方法和注意事項，也便于各班護士借助思維導圖,能夠更清晰、更具條理地干預指導患者，確保了健康教育的有效性和連續性。同時也使患者了解手術后盡早期活動的重要性，克服由于手術造成的不敢動、不能動的心理障礙，增強自信心；一旦全身狀況允許盡早離床，按照導圖完成日常活動，縮短術后臥床時間，避免臥床并發癥的發生。結果顯示，術后4周觀察組肺部感染、壓力性損傷、下肢靜脈血栓的發生率明顯低于對照組(P<0.05)。該結果表明：思維導圖指導下的早期日常功能練習，能減少老年髖部骨折患者的術后并發癥發生率[18-20]。

綜上所述，思維導圖是一種圖文并茂、色彩鮮明、層次清晰健康教育工具，使老年患者更容易理解和記憶，增強患者學習積極性及主動性，進而提高健康宣教效果，能有效幫助老年髖關節置換術患者盡快恢復ADL能力，改善生活質量，預防并發癥。思維導圖成本低，方法簡單易學，并有較強思維娛樂性。