肝炎肝硬化患者術中兩種麻醉方式對肝腎功能與免疫指標的影響

胡元威

（煙臺市奇山醫院麻醉科，山東煙臺 264001）

肝炎肝硬化由慢性乙型、丙型、丁型病毒性肝炎發展而成，是臨床常見的進行性肝病，病程長且肝功能受損嚴重，肝炎肝硬化患者若發展到失代償期，則需進行手術治療。手術創傷和部分麻醉藥物的不良反應極易損傷患者肝腎功能，因此探討手術過程中的麻醉方法尤為重要。目前臨床上常采用靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉兩種麻醉方法，七氟醚作為臨床上一種常用的吸入性麻醉劑，具有麻醉效果迅速、對患者的刺激較小、蘇醒迅速等特點，但存在一定的肝腎毒性[1]。丙泊酚常被用于全身麻醉的誘導和維持，其對行機械通氣的患者具有良好的鎮靜作用，起效快，誘導平穩，持續時間短，對肝臟功能影響較小，具有較強的抗氧化作用，可保護受損肝臟，同時還可降低外周血管阻力，降低動脈壓，對患者的循環系統有一定抑制作用[2]。基于此，本研究重點探討了不同麻醉方式在肝炎肝硬化患者行脾切除斷流術中的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將煙臺市奇山醫院2019年12月至2020年11月收治的擇期行脾切除斷流術的120例肝炎肝硬化患者分為對照組和觀察組，每組60例。對照組中男、女患者分別為39、21例；年齡33～67歲，平均（43.85±5.24）歲。觀察組中男、女患者分別為40、20例；年齡34～68歲，平均（44.76±5.16）歲。將兩組患者性別、年齡等一般資料進行對比，差異無統計學意義（P＞0.05），組間可進行對比分析。納入標準：符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》[3]中的相關診斷標準者；肝功能分級為A或B級者；美國麻醉醫師協會（ASA）[4]分級為Ⅰ或Ⅱ級者。排除標準：術前1個月內有發熱或感染史者；服用過非甾體類抗炎藥、激素類藥物或免疫抑制劑者；合并內分泌、自身免疫性疾病者；圍術期輸血者。本研究在煙臺市奇山醫院醫學倫理委員會審核批準下實施，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均行脾切除斷流術，均于麻醉前30 min采用硫酸阿托品注射液（江蘇悅興藥業有限公司，國藥準字 H32022466，規格：1 mL∶ 5 mg）0.5 mg對患者進行肌肉注射，進入手術室后開放外周靜脈。觀察組患者采取靜吸復合麻醉，靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20054172，規格：2 mL ∶ 100 μg）3 μg/kg，咪達唑侖注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20067041，規 格：2 mL∶ 10 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992，規 格：10 mL∶ 20 mg）0.25 mg/kg，靜脈注射注射用順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字 H20060869，規格：10 mg）0.2 mg/kg，對患者進行麻醉誘導，然后吸入3%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 mL）、注射用順式阿曲庫銨 0.2 mg/（kg·h）對患者進行麻醉維持。對照組患者采取全憑靜脈麻醉方案：患者經靜脈注射丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20163040，規格：10 mL∶0.2 g）2 mg/kg進行麻醉誘導。術中麻醉維持采用如下方案：靜脈泵入丙泊酚乳狀注射液5 mg/（kg·h）。兩組患者在術中可微調麻醉藥物維持方案，以確保手術順利完成。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者麻醉前、誘導后2 h、術后1 d肝功能指標，抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀檢測丙氨酸轉氨酶（ALT）、白蛋白（ALB）、堿性磷酸酶（ALP）、總膽紅素（TBIL）水平。②比較兩組患者麻醉前、誘導后2 h、術后1 d腎功能指標，血樣采集方法同①，采用酶聯免疫吸附法檢測兩組患者尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平。③比較兩組患者麻醉前、誘導后2 h、術后1 d免疫功能指標，血樣采集方法同①，應用流式細胞儀測定CD4+百分比、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。

1.4 統計學分析 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據，兩組患者肝功能、腎功能及免疫指標為計量資料，用（）表示，行t檢驗；多時間點計量資料比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝功能指標 誘導后2 h、術后1 d觀察組患者ALB水平較對照組顯著上升，術后1 d ALT水平較對照組顯著下降，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；從麻醉前至術后1 d，兩組患者ALP、TBIL比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者肝功能指標比較（）

表1 兩組患者肝功能指標比較（）

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與誘導后2 h比，#P＜0.05。ALT：丙氨酸轉氨酶；ALB：白蛋白；ALP：堿性磷酸酶；TBIL：總膽紅素。

組別 例數 ALT(U/L) ALB(g/L)麻醉前 誘導后2 h 術后1 d 麻醉前 誘導后2 h 術后1 d對照組 60 30.58±1.28 42.28±3.58* 119.37±3.37*# 40.75±11.15 30.65±10.25* 31.47±10.65*觀察組 60 30.12±1.78 41.55±1.78* 112.28±2.68* 42.65±11.75 41.15±12.25 39.58±9.78 t值 1.625 1.414 12.755 0.909 5.092 4.345 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數 ALP(U/L) TBIL(μmol/L)麻醉前 誘導后2 h 術后1 d 麻醉前 誘導后2 h 術后1 d對照組 60 86.15±9.75 80.45±11.45* 82.85±14.75 13.28±2.48 14.16±2.86 13.67±3.66觀察組 60 89.45±10.35 80.27±10.87* 81.65±9.55* 13.88±1.58 14.36±1.76 12.57±2.87*#t值 1.798 0.088 0.529 1.581 0.461 1.832 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 腎功能指標 與麻醉前比，誘導后2 h、術后1 d兩組患者BUN、Cr呈先升高后降低趨勢，誘導后2 h、術后1 d觀察組患者BUN、Cr水平均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標比較（）

表2 兩組患者腎功能指標比較（）

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與誘導后2 h比，#P＜0.05。BUN：尿素氮；Cr：肌酐。

組別 例數 BUN(mmol/L) Cr(μmol/L)麻醉前 誘導后2 h 術后1 d 麻醉前 誘導后2 h 術后1 d對照組 60 4.58±1.28 5.56±1.06* 5.48±1.08* 52.27±12.47 64.15±2.85* 63.03±3.63*觀察組 60 4.46±0.78 4.66±1.76* 4.28±2.04 53.87±11.57 54.35±1.75 42.53±2.83*#t值 0.620 3.931 4.027 0.729 22.698 34.499 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 免疫指標 與麻醉前比，誘導后2 h、術后1 d兩組患者CD4+百分比、CD8+百分比、CD4+/CD8+比值均先下降后上升，且觀察組患者各時間點CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者免疫功能指標比較（）

表3 兩組患者免疫功能指標比較（）

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與誘導后2 h比，#P＜0.05。

CD8+(%)麻醉前 誘導后2 h 術后1 d 麻醉前 誘導后2 h 術后1 d對照組 60 32.01±4.20 22.28±5.80* 25.33±3.46*# 24.50±1.31 20.58±0.69* 25.09±1.10#觀察組 60 32.48±4.78 25.24±2.48* 31.38±2.68# 24.49±1.39 20.48±0.18* 25.08±1.01#t值 0.572 3.635 10.708 0.041 1.086 0.052 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數 CD4+(%)CD4+/CD8+麻醉前 誘導后2 h 術后1 d對照組 60 1.27±0.08 1.09±0.08* 1.00±0.08*#觀察組 60 1.32±0.20 1.24±0.18* 1.30±0.19 t值 1.798 5.899 11.272 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 例數

3 討論

因肝炎肝硬化患者的病情多遷延不愈，在進行手術的麻醉過程中可損傷患者的肝功能，從而使手術治療效果受到影響。李德強等[5]研究顯示，在對肝炎肝硬化進行手術時選擇合適的麻醉方法可使機體應激反應下降，減輕肝腎功能受損程度。靜吸復合麻醉和全憑靜脈麻醉屬于常見的兩種麻醉方式，靜吸復合麻醉中使用的七氟醚屬于一種新型吸入性麻醉劑，具有麻醉平穩、誘導迅速、機體代謝快且在體內無蓄積等優點，可降低肝腎功能受損的發生風險，減少免疫功能抑制的發生。全憑靜脈麻醉中使用的丙泊酚屬于一種烷基酸類短效靜脈麻醉藥，使用該藥物靜脈注射后迅速分布于全身，40 s內即可出現睡眠狀態，具備麻醉迅速、平穩的優勢[6]。目前對兩種方法哪種是肝炎肝硬化患者最佳麻醉方式，尚無定論。

本研究結果顯示，誘導后2 h、術后1 d觀察組患者ALB水平高于對照組，術后1 d ALT低于對照組，表明靜吸復合麻醉可明顯減輕對肝炎肝硬化患者肝功能的損傷，其原因可能與七氟醚吸入后誘導迅速，患者血流動力學相對平穩，對患者肝功能影響較小有關[7]。BUN、Cr是臨床檢測腎功能受損程度的重要指標，在腎功能受損時BUN、Cr指標出現上升趨勢。本研究結果顯示，誘導后2 h、術后1 d觀察組患者BUN、Cr水平顯著低于對照組，表明靜吸復合麻醉可明顯減少對患者腎功能的損傷，安全性較高，有利于患者預后。手術能夠在短時間內抑制機體的細胞免疫功能，不同的麻醉方法與藥物通過抑制應激反應，從而對手術患者的免疫功能產生影響。靜吸復合麻醉對免疫功能的抑制較輕，可通過減輕患者圍術期應激反應，保護免疫功能，有助于術后恢復與提升遠期生存率[8]。本研究中，誘導后2 h、術后1 d觀察組患者CD4+百分比、CD4+/CD8+比值均高于對照組，說明與全憑靜脈麻醉相比，靜吸復合麻醉對肝炎肝硬化患者免疫功能影響較低，可促進患者快速恢復。

綜上，與全憑靜脈麻醉相比，靜吸復合麻醉對肝炎肝硬化患者肝腎功能和免疫功能影響相對較輕，應用安全性更高，值得臨床進一步深入研究。