溫針灸陽陵泉聯合化瘀除濕通痹方治療風寒濕痹型膝骨關節炎*

馬銳，劉東輝，吳俊

1.首都醫科大學宣武醫院，北京 100053；2.河南大學附屬醫院，河南 開封 475001

膝骨關節炎是以退行性病理改變為基礎的疾病，一般是由膝關節退行性病變、外傷、過度勞累等因素引起的，中老年人為該病的多發人群［1］。膝骨關節炎的臨床表現主要是膝蓋紅腫痛、坐起立行時膝蓋酸痛、上下樓梯時酸痛，部分患者還會出現積液、彈響等，若不能夠得到及時的治療則容易引發關節畸形、殘疾，此外，患者的膝關節部位還會出現膝內翻或膝外翻、膝關節滑膜炎、膝關節游離體、髕骨軟化、韌帶損傷、腘窩囊腫、半月板損傷、鵝組滑膜炎等多種關節疾病［2］。我國膝骨關節炎發病率高達9.65%，患者膝關節發冷、僵硬，常因外傷、受涼、勞累病情加劇使得活動受限，嚴重影響了患者的生活質量［3］。臨床上治療膝關節常采用非甾體類抗炎藥，能夠有效緩解炎癥，但存在不良反應且并不能夠逆轉或根治疾病［4］。中醫認為，膝骨關節炎患者的病因是正氣虧虛、氣血瘀結、脾胃虛損、經絡痹阻、痰瘀互結、肝腎不足、氣血失和，而導致風、寒、濕、熱入侵體內，引起氣血運行不暢、膝部經絡痹阻、脈絡不通，因而機體出現膝關節腫痛、僵硬的癥狀［5］。中醫將膝骨關節炎按照證型分為痰瘀痹證、肝腎虧虛證、風濕熱阻證、風寒濕阻證，常采用針灸、推拿、針刀、熱敷法、熏洗法、敷貼藥法、膏藥外涂、中藥離子導入等方法治療膝骨關節炎，取得了一定的臨床治療效果。溫針灸療法能夠通過熱敏刺激改善局部微循環，通過針刺疏通經絡、調整氣血，具有艾灸、針刺的兩種功能，能夠行氣活血、溫陽補虛［6］。血清高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）水平與膝骨關節炎的嚴重程度呈正比，是關節軟骨損傷的標志物，能夠作為關節炎的判斷依據；血清軟骨寡聚基質蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）水平與類風濕性關節炎的嚴重程度有關［7－8］。本文根據風寒濕痹型膝骨性關節患者的發病原因和疾病特點采用溫針灸陽陵泉聯合化瘀除濕通痹方的治療方法，并觀察患者血清COMP、HMGB1的水平，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇首都醫科大學宣武醫院2017年3月至2018年3月收治的124例風寒濕痹型膝骨性關節患者作為研究對象。根據隨機對照的原則將124例患者分為觀察組和對照組，每組各62例。觀察組男27例，女35例；年齡43～76（57.41±5.42）歲；病程3個月～9（5.3±1.4）年；雙膝26例，單膝36例。對照組男26例，女36例；年齡45～78（58.61±5.23）歲；病程4個月～11（5.4±1.3）年；雙膝27例，單膝35例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究經首都醫科大學宣武醫院倫理委員會批準通過。

1.2 診斷標準①西醫診斷符合《骨關節炎診斷及治療指南》［9］：患者年齡超過40歲，經過X射線檢查顯示關節緣骨贅、部分軟骨硬化、關節間隙狹窄，患者活動受限、膝關節腫脹疼痛且活動時具有摩擦感。②中醫診斷符合《22個專業95個病種中醫診療方案》［10］：患者膝關節腫痛、雙腿酸軟無力、活動受限，機體畏寒乏力、脈沉緊、舌暗青，膝關節處遇冷疼痛加重。

1.3 病例納入標準①符合以上診斷標準，中醫屬于風寒濕痹型膝痹，西醫診斷為膝骨關節炎；②疾病均處于發作期；③生命體征穩定、意識清楚、神經功能正常；④了解本治療方案且愿意積極配合項目檢查，簽署知情同意書［11］。

1.4 病例排除標準（自擬）①多臟器衰竭或者伴有重大疾病如免疫系統疾病的患者；②疾病處于緩解期或者屬于繼發性的患者；③對本治療方案不耐受的患者；④兩個月內服用過非甾體抗炎類藥。

1.5 治療方法

1.5.2 觀察組觀察組在對照組治療基礎上給予溫針灸陽陵泉。溫針灸陽陵泉：使患者保持坐位，采用75.00 mm×0.35 mm的針灸對患者的陽陵泉、足三里、內外膝眼、鶴頂、血海、委中、犢鼻等局部穴位進行針刺，針刺深度大約40 mm，以患者酸麻沉脹為準，留針不動；隨后采用溫灸艾條（長度大約20 mm，南陽漢方艾葉公司生產），套在針上并點燃，此過程要注意不可灼傷患者皮膚。留針0.5 h，灸2壯，每日1次。治療1個月觀察治療效果。

1.5.3 中醫護理向患者詳細講解化瘀除濕通痹方的煎煮以及服用方法，包括煎煮砂鍋、先武火后文火、用時20 min、服藥禁忌、飲食禁忌；對患者進行運動指導和健康教育，包括適當鍛煉以慢走散步為主和康復治療相關知識，注意保暖、適當屈伸、主動膝關節功能鍛煉可促進康復。

1.6 觀察指標

1.6.1 膝關節骨關節炎指數膝關節骨關節炎指數即西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（the Western Ontario and McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）［12］，用來評價髖膝關節的結構和功能，主要由關節功能（17個條目）、關節僵硬（2個條目）、關節疼痛（5個條目）組成，共24個條目，需要在5～10 min內完成測量，采用4級評分法，分值越高代表癥狀越嚴重，WOMAC 3個維度的Cronbach′s系數為0.67～0.82，組內相關系數為0.82～0.88，聚合效度與區分效度較好。

1.6.2 Lyshom膝 部量表 評 分（Lyshom knee scale，LKS）LKS評分是結合患者的日常活動情況進行分值評判，包括下蹲、上樓梯、腫脹、不穩定、疼痛、交鎖、支撐、跛行8個條目，對患者進行膝關節功能評估，總共為0～100分，評分越高，膝關節功能越好［13］。

1.6.3 視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）

VAS臨床上常用于疼痛的評估，基本方法是用10 cm的刻有10個刻度游動標尺，從“0”端－“10”端，代表“無痛”－“劇痛”，使用前向患者解釋該法的概念與真實疼痛的聯系，然后讓患者在直尺上標出能夠代表自己疼痛程度的相應位置，醫護人員根據位置進行評分，0～2分為優，3～5分為良，6～8分為可，9～10分為差。對兩組患者治療前和治療后的關節疼痛進行評分，分數越高表明疼痛越顯著［14］。

1.6.4 關節液炎癥指標關節腔液的采集方法：由經驗醫生在無菌環境下對類風濕性關節炎患者進行穿刺關節腔抽取關節腔液，置于含肝素的抗凝管中低溫存放，0.5 h以內對標本進行5 000 r·min－1離心20 min，離心半徑10 cm，去除關節組織和細胞核，留取上清－80℃冷藏備用。本研究采用酶聯免疫試劑盒（ELISA試劑盒，由南京建成生物醫學工程公司提供），測定方法由我院檢驗科專業人員根據試劑盒的說明書嚴格操作。本研究分別在治療前和治療后對兩組患者關節液炎癥指標包括白細胞介素－6（interleukin－6，IL－6）、腫瘤壞死因子－α（tumor necrosis factor－α，TNF－α）水平、IL－1β水平進行檢測，比較治療效果。

1.6.5 血清高遷移率族蛋白B1（high mobility group box 1 protein，HMGB1）、軟骨寡聚基質蛋白（cartilage oligomeric matrix protein，COMP）外周血采集方法：采血前兩組患者應空腹12 h，清晨取患者肘靜脈穿刺取5 mL外周血于肝素抗凝管中混勻，在離心機中采用3 000 r·min－1離心5 min，離心半徑8 cm，用吸管小心吸取上層血清，用冷凍儲存容器裝好，立即－80℃冷凍保存備用。本研究分別在治療前和治療后對兩組患者血清COMP、HMGB1指標進行檢測，由我院檢驗科專業人員采用不同的酶聯免疫試劑盒（均由美國R＆D公司提供）嚴格根據試劑盒說明書進行操作。

1.7 統計學方法采用SPSS 24.0統計學軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC指數比較治療后，兩組患者的WOMAC指數均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后WOMAC指數比較 （xˉ±s）

2.2 兩組患者治療前后LKS評分比較治療后兩組患者的LKS評分均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后LKS評分比較 （xˉ±s，分）

2.3 兩組患者治療前后VAS比較治療后，兩組患者的VAS均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后VAS比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 治療前 治療后對照組 62 7.81±1.22 5.52±1.31*觀察組 62 7.69±1.34 2.31±1.42*＃t值 0.521 13.083 P值0.603 0.000

2.4 兩組患者治療前后IL－6、TNF－α、IL－1β水平比較治療后，兩組患者關節液中IL－6、TNF－α、IL－1β水平均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組關節液中以上指標水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前后IL－6、TNF－α、IL－1β水平比較 （±s，ng·L－1）

表4 兩組患者治療前后IL－6、TNF－α、IL－1β水平比較 （±s，ng·L－1）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n IL－6 TNF－α IL－1 β治療前 治療后對照組 62 33.89±3.42 25.08±2.05* 95.03±5.68 66.45±4.22* 55.42±2.91 44.56±5.68治療前 治療后治療前 治療后*觀察組 62 33.65±3.56 13.12±2.21*＃ 94.95±5.76 47.14±4.43*＃ 55.39±3.14 38.34±3.41*＃t值 0.383 31.241 0.078 24.851 0.055 7.393 P值0.703 0.000 0.938 0.000 0.956 0.000

2.5 兩組患者治療前后血清COMP、HMGB1水平比較治療后，兩組患者血清COMP指標均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組血清COMP指標顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前后血清COMP、HMGB1水平比較 （xˉ±s）

3 討論

風寒濕痹型膝骨關節炎是膝骨關節炎分類中的一種，好發于中老年人，容易致畸致殘。非甾體抗炎藥作為臨床常用的止痛藥在長期使用后容易降低患者關節軟骨的蛋白多糖和透明質酸，損害機體的關節軟骨［15］。中醫將膝骨關節炎歸于“骨痹”“痹證”的范疇，認為其病因主要是肝腎不足、脈絡瘀阻、患者勞損過度，導致骨不生髓、筋骨不調、脈絡瘀阻，偶遇風寒入侵，膝骨疼痛、遷延不愈、病久入絡［16］。中醫治療膝骨關節炎講究整體觀，運用辨證論治的方法，在治療效果上具有一定的優勢。中醫學所說“凡藥之不及、針之不及，必灸之”，強調了針灸作用較大。溫針灸陽陵泉能夠通過熱敏刺激改善局部微循環，通過針刺疏通經絡、調整氣血，能夠行氣活血、溫陽補虛，將穴位定于足少陽膽經的陽陵泉穴，能夠起到舒經活絡、強筋健骨的治療作用［17］。該方起源于“桂枝茯苓湯”，化瘀除濕通痹方由炙甘草、茯苓、杜仲（鹽）、續斷、全蝎、桃仁、白芍、牡丹皮、姜黃、桂枝組成。炙甘草、茯苓能夠益氣健脾；杜仲、續斷能夠強筋壯骨、補益肝腎；全蝎能夠活血止痛、祛風通絡；桃仁、白芍、牡丹皮能夠活血祛瘀、通脈止痛；姜黃、桂枝可溫經通絡、止痛。各藥配伍能夠刺激軟骨細胞增殖、調節骨代謝、促進骨形成、恢復軟骨基質、補益肝腎、祛瘀通絡、強筋健骨、恢復軟骨基質［18］。

本研究發現，治療后，兩組患者的LKS評分均顯著提高（P＜0.05），且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），提示溫針灸陽陵泉聯合化瘀除濕通痹方能夠提高患者的關節軟骨功能。治療后，兩組患者的VAS均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），提示溫針灸陽陵泉聯合化瘀除濕通痹方治療風寒濕痹型膝骨關節炎能夠顯著緩解患者的關節疼痛。呂穎智［19］發現，化瘀除濕通痹方能切中膝骨關節炎患者的主骨生髓不能、遷延不愈、脈絡瘀阻的病機，改善患者關節功能，緩解局部疼痛，與本研究結果一致。治療后，兩組患者的WOMAC指數均顯著降低（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），提示溫針灸陽陵泉聯合化瘀除濕通痹方能降低患者關節炎癥反應程度。IL－6是由淋巴細胞、巨噬細胞、單核細胞等產生的機體最強的炎癥因子，能夠促進炎癥因子產生炎癥反應，是一種特異性指標，能夠判斷炎癥反應程度［20］。TNF－α與IL－1β能夠調控軟骨細胞的壞死以及退化，對炎癥調控發揮重要的作用，與膝骨關節炎密切相關。IL－1β能抑制Ⅱ、Ⅳ型膠原蛋白合成，降低蛋白多糖的合成，使軟骨細胞變形。此外，IL－1β能夠提高軟骨基質蛋白酶的活性，加速關節軟骨的降解，是導致軟骨關節炎癥的重要原因［21］。TNF－α能夠促進前列腺素E的合成并誘導破骨細胞活化因子的分泌，從而誘導軟骨細胞氧化，促進破骨細胞對關節軟骨的吸收，進一步損害關節軟骨。研究發現，關節液中TNF－α水平與關節炎癥嚴重程度呈正相關［22］。治療后，兩組患者關節液中IL－6、TNF－α、IL－1β水平均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組關節液以上各項指標水平顯著低于對照組（P＜0.05）。鄒占億等［17］研究發現，溫針灸兼具針刺與艾灸的雙重作用，能夠活氣補血、溫陽補腎，通過針刺刺激穴位達到疏通氣血、調和經絡的功效，加以艾灸熱敏持續刺激使關節深部皮膚達到改善膝關節局部微循環的作用，進而改善肢體組織軟骨的代謝，提高膝關節周圍組織順應性。

COMP是軟骨代謝的凝血栓蛋白家族中的一員，可作為軟骨損傷標志物，反映關節局部疾病的活動性、滑膜的炎癥程度、軟骨的降解破壞程度，與關節損害程度呈正相關，是膝骨關節炎的診斷“金指標”［23］。治療后，兩組患者血清COMP指標均顯著低于治療前（P＜0.05），且觀察組血清COMP指標顯著低于對照組（P＜0.05），提示溫針灸陽陵泉聯合化瘀除濕通痹方改善患者關節炎癥，從而降低患者血清COMP水平。化瘀除濕通痹方各藥配伍能夠刺激軟骨細胞增殖、調節骨代謝、促進骨形成、恢復軟骨基質、降低軟骨基質的破壞降解，從而減少血清COMP水平。HMGB1是一種能夠與DNA結合、參與DNA復制、轉錄、重組、修復及細胞分化的非組蛋白［24］。本研究發現，治療前后兩組患者血清HMGB1水平無顯著變化（P＞0.05），提示血清HMGB1可能與膝骨關節炎的疾病嚴重程度無關。

綜上所述，溫針灸陽陵泉聯合化瘀除濕通痹方治療風寒濕痹型膝骨關節炎療效顯著，能有效改善患者的膝關節功能，緩解關節腫痛。