老年膿毒癥休克患者血乳酸、紅細胞分布寬度水平與臨床預后的關系

吳大勇， 王少軍， 周家吾

（紹興市中心醫院醫共體總院急診科，浙江 紹興 312000）

膿毒癥是由細菌或病毒感染引起的全身炎癥反應，臨床表現為器官功能失調和血流動力學紊亂。膿毒癥休克屬于膿毒癥的嚴重癥型，是由感染引發的持續低血壓、心率加快、有效血容量不足及重要器官功能嚴重受損等導致的休克[1]。有調查結果顯示，全球每年膿毒癥患者超過1 900萬例，死亡率高達25%；其中膿毒癥休克患者死亡率達44.6%，而老年膿毒癥休克患者死亡率超過70%，嚴重危害老年人的生命安全[2]。目前，如何降低膿毒癥患者死亡率已成為全球性的難題。有研究發現，患者體內血乳酸（lactic acid，Lac）水平及紅細胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）與膿毒癥患者死亡率密切相關，對評估膿毒癥患者疾病嚴重程度具有重要參考價值[3]。本研究旨在探討老年膿毒癥休克患者Lac、RDW水平與臨床預后的相關性。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年5月—2019年11月在紹興市中心醫院接受治療的老年膿毒癥患者90例，按膿毒癥的嚴重程度將90例老年膿毒癥患者分為未休克組[50例，其中男26例、女24例，年齡（73.87±2.67）歲]；休克組[40例，其中男22例、女18例，年齡（74.15±3.04）歲]。按住院28 d內生存狀態將40例老年膿毒癥休克患者分為存活組（28例）和死亡組（12例）。另選取同期健康體檢者90名作為健康對照組，其中男47名、女43名，年齡（73.15±3.22）歲。90例老年膿毒癥患者中包括腹腔感染6例、肺部感染45例、泌尿系統感染13例、盆腔感染6例、糖尿病合并皮膚感染11例、其他感染9例。未休克組、休克組、健康對照組年齡、性別比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。本研究經紹興市中心醫院醫學倫理委員會批準通過，所有患者均自愿參與并簽署知情同意書。

納入標準：符合《2012國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》[4]中有關膿毒癥的診斷標準，患者與健康體檢者年齡均≥60周歲。排除標準：患有惡性血液疾病、惡性腫瘤或貧血癥者。

1.2 方法

第一時間評估膿毒癥急診患者序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分和急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評分，SOFA和APACHEⅡ量表分值越大，代表患者死亡風險越高。

采集所有患者入院第1天及體檢者體檢當日靜脈血5 mL。采用LH-750全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特公司）及配套試劑檢測Lac，XS4000i血液分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑測定RDW，cobas 6000全自動生化免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑測定血清降鈣素原（procalcitonin，PCT）和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）。嚴格按儀器和試劑說明書進行操作。Lac參考區間為0～2.0 mmol/L，RDW參考區間為11.6%～14.6%，PCT參考區間為0～0.5 μg/L，CRP參考區間為0～5.0 mg/L。

1.3 統計學方法

采用 SPSS 20. 0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，2個組之間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析。計數資料以例或率表示，2組間比較采用χ2檢驗。采用Pearson相關性分析評價Lac、RDW與CRP、PCT、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分的相關性。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 未休克組、休克組、健康對照組各參數比較

未休克組、休克組、健康對照組之間Lac、RDW、CRP和PCT差異均有統計學意義（P<0.05）。未休克組、休克組Lac、RDW、CRP和PCT均明顯高于健康對照組（P<0.05）；休克組Lac、RDW、CRP、PCT、APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯高于未休克組（P<0.05）。見表1。

表1 未休克組、休克組、健康對照組各項指標比較 ±s

表1 未休克組、休克組、健康對照組各項指標比較 ±s

注：與健康對照組比較，*P<0.05；與未休克組比較，#P<0.05；空白表示無此項。

組別 例數 Lac/（mmol/L） RDW/% CRP/（mg/L） PCT/（ng/mL） APACHE Ⅱ評分/分 SOFA評分/分健康對照組 90 1.06±0.21 10.16±1.38 3.01±0.51 0.22±0.05未休克組 50 1.77±0.32* 13.29±0.17* 91.24±4.33* 5.92±1.02* 12.33±2.41 5.05±1.00休克組 40 3.95±0.24*# 16.54±1.99*#152.76±2.42*# 15.03±1.88*# 24.67±3.09 10.08±2.16統計值 1 782.634 409.437 77 423.055 2 089.713 -20.372 -13.255 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 存活組和死亡組各參數比較

死亡組L a c、R D W、C R P、P C T、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均明顯高于存活組（P<0.05）。見表2。

表2 存活組和死亡組各項指標比較 ±s

表2 存活組和死亡組各項指標比較 ±s

注：表中空白表示無此項。

組別 例數 Lac/（mmol/L） RDW/% CRP/（mg/L） PCT/（ng/mL） APACHE Ⅱ評分/分 SOFA評分/分存活組 28 2.78±0.56 14.89±2.61 115.23±8.44 11.03±1.99 17.33±4.15 5.11±1.20死亡組 12 5.09±1.33 18.15±3.22 190.01±7.26 19.02±2.02 32.01±6.34 15.08±1.82 t值 -6.923 -3.322 -24.328 -12.445 -11.424 -26.151 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 休克組Lac、RDW與臨床預后指標的相關性分析

休克組Lac、RDW與CRP、PCT、APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均呈正相關（P<0.05）。見表3。

表3 休克組Lac、RDW與臨床預后指標的相關性分析

3 討論

膿毒癥休克是膿毒癥的一種臨床危重癥表現，其病因復雜，可由呼吸道、泌尿系統、消化道、皮膚創傷等機體任意部位感染引起，病原體包括細菌、真菌、病毒等。膿毒癥休克主要發病機制為：感染引發全身炎癥反應，導致外周血流循環受阻，器官、組織供血不足，患者出現持續低血壓、機體缺氧等情況[5]，進而誘發器官功能衰竭或嚴重受損，增大死亡風險。老年人群免疫力低，抗感染能力弱，器官、組織功能已有一定程度衰退，感染率與死亡率更高。目前，臨床對于膿毒癥休克患者的治療已取得一定的臨床效果，但老年膿毒癥患者還伴有糖尿病等其他基礎疾病，所以治療過程較長，死亡率較高[6]。目前，臨床常用炎癥反應相關指標水平作為膿毒癥疾病嚴重程度及預后評估的標準，而膿毒癥休克是一種復雜的嚴重感染，一般指標診斷可能不夠全面。因此，尋求更多的相關生物學指標，對提高膿毒癥診斷效率，及預后評估的準確性、降低患者死亡率具有重要意義。

PCT是膿毒癥診斷首選的血清學指標，當人體出現全身性細菌感染時，血液中的PCT水平會升高，且不易被降解為降鈣素，對膿毒癥的早期診斷具有重要的參考價值。CRP水平在患者病情嚴重時會急劇升高，可反映患者炎癥的急性變化程度，是評估機體感染程度的重要指標[7]。APACHEⅡ評分與SOFA評分已被廣泛應用于評價各類重癥疾病的嚴重程度，臨床可根據其分值判斷患者的死亡風險[8]。本研究結果顯示，膿毒癥患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯高于健康對照者；膿毒癥休克患者上述指標均明顯高于膿毒癥未休克患者；死亡組患者PCT、CRP、APACHEⅡ評分、SOFA評分明顯高于存活組。進一步說明上述各指標在膿毒癥休克患者炎癥反應程度及預后評估中的重要性。

RDW可反映紅細胞體積的變異程度，一般作為貧血的診斷指標。近年來的研究發現，RDW水平與呼吸系統疾病、動脈粥樣硬化、冠心病、心力衰竭等心血管疾病患者死亡風險密切相關，已成為眾多疾病診斷的重要標志物[9]。有研究結果表明，RDW與免疫反應有關，即炎癥因子可與紅細胞表面結合而致紅細胞被破壞或成熟受阻[10]。Lac是在無氧代謝條件下產生的，正常人體內Lac含量較少，當血液中Lac含量增加時，體內可能出現微循環受阻，進而導致器官、組織缺氧、缺血。若體內Lac大量增加，容易引發器官功能障礙，加快器官衰竭，嚴重危害患者生命安全。膿毒癥患者出現休克癥狀時，體內存在組織低灌注和缺氧現象，導致無氧代謝增多，Lac水平升高，形成Lac中毒。因此，及時檢測與清除Lac對改善微循環失調、恢復血液供氧具有重要意義。本研究結果顯示，老年膿毒癥患者Lac、RDW水平明顯高于健康對照者，且膿毒癥休克患者Lac、RDW水平明顯高于膿毒癥未休克患者；死亡組患者Lac、RDW水平明顯高于存活組；Lac、RDW水平與PCT、CRP、APACHEⅡ評分及SOFA評分均呈正相關，提示Lac和RDW水平可反映膿毒癥嚴重程度，且與預后相關指標關系密切，對膿毒癥的早期診斷和預后評估具有重要價值。