血清NT-proBNP在老年CKD合并CHF患者中的臨床價值

張 淼

（遼陽市中醫院檢驗科，遼寧 遼陽 111000）

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）影響著全球8%～16%的人群，是全世界重要的公共衛生問題[1]。我國《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》將CKD定義為腎臟結構或功能異常持續3個月以上，老年人是最主要的發病人群[2]。DELANAYE等[3]的研究結果顯示，65歲以上老年人CKD的患病率為10%～16%，年齡每增長1歲，CKD的患病風險升高10%。CKD患者由于其血流動力學及水鹽代謝紊亂，易合并心力衰竭[4]。氨基末端B型鈉尿肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）作為心力衰竭的生物學指標已在臨床廣泛應用[5]。本研究擬探討血清NT-proBNP對老年CKD合并慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者中的變化及臨床意義。

1 材料和方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年12月遼陽市中醫院就診的>60歲的CKD患者120例，其中男89例、女31例，年齡69.5±7.5歲。納入標準：（1）符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[2]中關于CKD的診斷標準；（2）無皮質激素或免疫抑制劑使用史；（3）未接受腎臟替代療法。排除標準：（1）急性腎功能損傷者；（2）伴有嚴重臟器功能不全者；（3）存在自身免疫性疾病或免疫缺陷性疾病；（4）惡性腫瘤患者；（5）其他內分泌系統疾病患者，如甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、腎上腺功能不全等。根據是否有典型的心力衰竭癥狀、體征及相關心臟結構病變的證據（超聲心動圖或電子計算機斷層掃描、磁共振成像等）將120例CKD患者分為CKD合并CHF 組（54例）和CKD無CHF組（66例）。選取同期遼陽市中醫院>60歲的體檢健康者50名作為正常對照組，其中男38例、女12例，年齡72.6±12.1歲。3個組之間年齡和性別差異均無統計學意義（P>0.05）。

1.2 CKD臨床分期

根據我國的腎臟疾病膳食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）方程[6]計算估算腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。MDRD方程為eGFR=1.75×血肌酐（μmol/L）-1.234×（年齡）-0.179×0.79（女性）。依據eGFR將CKD分為CKD1期[腎功能正常，eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）]、CKD2期[腎功能輕度下降，eGFR為60～89 mL/（min·1.73 m2）]、CKD3期[腎功能中度下降，eGFR為30～59 mL/（min·1.73 m2）]、CKD4期[腎功能重度下降，eGFR為15～29 mL/（min·1.73 m2）]、CKD5期[腎功能衰竭，eGFR<15 mL/（min·1.73 m2）]。

1.3 方法

采集所有對象清晨空腹靜脈血5 mL，離心分離血清。采用免疫比濁法檢測血清胱抑素C（cystatin C，Cys C）水平，試劑盒購自上海景源醫療器械有限公司；采用去蛋白終點法檢測血清肌酐（serum creatinine，SCr）水平，試劑盒購自基蛋生物科技股份有限公司。檢測儀器為TBA-120FR全自動生化分析儀（日本東芝公司）。采用GETEIN1100熒光免疫定量分析儀（基蛋生物科技股份有限公司）及配套試劑（膠體金法）檢測血清NT-proBNP水平。由同一名高年資超聲科醫生對患者進行常規心臟超聲檢查及組織多普勒超聲檢查。采用VividE9彩色多普勒超聲儀（美國GE公司）獲取左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）數據，經胸探頭頻率設置為3.5 MHz。采用BioZ.com無創血流動力檢測儀（美國Cardiodynamics公司）獲取每搏輸出量（stroke volume，SV）數據。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。呈正態分布的數據以±s表示，多組間比較采用方差分析，2個組之間比較采用t檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評估NT-proBNP診斷CKD合并CHF的效能。采用Cox比例回歸分析評估血清NT-proBNP預測患者住院死亡、出院后30 d死亡及3個月內再住院的風險。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CKD合并CHF 組、CKD無CHF組及正常對照組一般資料比較

C K D合并C H F組、C K D無C H F組及正常對照組SCr、Cys C、NT-proBNP依次升高（P<0.001），LVEF、SV依次降低（P<0.001）。CKD合并CHF組與CKD無CHF組CKD病程差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 CKD合并CHF 組、CKD無CHF組及正常對照組一般資料比較 ±s

表1 CKD合并CHF 組、CKD無CHF組及正常對照組一般資料比較 ±s

注：與正常對照組比較，*P<0.001；與CKD無CHF 組比較，#P<0.001；空白表示無此項。

組別 例數 CKD病程/年 LVEF/% SV/mL SCr/（μmol/L）Cys C/（mg/L）NT-proBNP /（pg/mL）正常對照組 50 57.22±5.14 63.78±5.54 92.21±21.09 0.78±0.12 737.62±520.17 CKD無CHF組 66 6.85±3.12 50.93±5.65* 54.93±5.45* 332.18±45.79* 1.66±0.38* 1 224.32±688.92*CKD合并CHF 組 54 7.02±3.68 41.31±4.24*# 51.31±5.08*# 554.56±42.33*# 2.97±0.45*# 2 144.50±654.33*#統計值 1.10 156.20 83.48 1 831.28 581.13 78.74 P值 0.335 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001

2.2 CKD合并CHF組不同CKD分期患者SCr及血清Cys C、NT-proBNP水平比較

隨著CDK分期的升高，CKD合并CHF患者SCr及血清Cys C、NT-proBNP水平依次升高（P<0.05）。見表2。

表2 CKD合并CHF 組不同CKD分期患者血清SCr、Cys C、NT-proBNP水平比較 ±s

表2 CKD合并CHF 組不同CKD分期患者血清SCr、Cys C、NT-proBNP水平比較 ±s

注：與CKD1期比較，*P<0.05；與CKD2～3期比較，#P<0.05；空白表示無此項。

CKD分期 例數 SCr/（μmol/L） Cys C/（mg/L） NT-proBNP/（pg/mL）CKD1期 18 101.34±26.92 1.01±0.21 675.61±381.73 CKD2～3期 15 345.56±22.83* 1.64±0.28* 1 133.17±433.56*CKD4～5期 21 626.83±34.05*# 2.75±0.38*# 1 525.68±512.44*#F值 1 604.11 163.52 17.24 P值 <0.001 <0.001 <0.001

2.3 NT-proBNP診斷CKD合并CHF的效能

ROC曲線分析結果顯示，NT-proBN P診斷C K D合并C H F的曲線下面積（a r e a under curve，AUC）（95%可信區間）為0.841（0.769～0.913），最佳臨界值為1 567.84 pg/mL，敏感性為78%，特異性為80%。見圖1。

圖1 NT-proBNP診斷CKD合并CHF的ROC曲線

2.4 NT-proBNP判斷CKD合并心衰患者預后的風險

按CKD合并CHF組NT-proBNP的均值將CKD合并CHF患者分為高NT-proBNP（NT-proBNP≥2 144.50 pg/mL）組（29例，其中住院死亡、出院后30 d死亡和3個月內再住院的例數分別為5例、4例和19例）和低NT-proBNP（NT-proBNP<2 144.50 pg/mL）組（25例，其中住院死亡、出院后30 d死亡和3個月內再住院例數分別為1例、2例和15例）。Cox比例風險回歸分析結果顯示，高NT-proBNP組住院死亡、出院后30 d死亡和3個月內再住院的風險是低NT-proBNP組的1.23、1.12和1.34倍。見表3。

表3 NT-proBNP判斷CKD合并心衰患者預后的風險評估

3 討論

NT-proBNP是臨床輔助診斷心力衰竭的常用指標。近年來，有研究結果顯示，NT-proBNP有潛在的預測腎功能不全的作用，是CKD患者死亡的獨立預測因子[7]，這可能是由于CKD患者腎單位發生進行性損傷，腎小球濾過率降低，機體發生水腫，水、鈉排泄失衡，使心室容積膨脹，壓力超負荷，導致心室肌細胞過度合成NT-proBNP[8]。

本研究結果顯示，正常對照組、CKD無CHF組、CKD合并CHF 組血清NT-proBNP水平依次升高（P<0.001）。但本研究各組NT-proBNP水平低于CHARMETANT等[9]的研究結果，原因可能與本研究的CKD患者年齡相對更小，腎臟及心臟功能儲備相對更充沛有關。經典的腎功能評估指標SCr及Cys C與NT-proBNP的變化一致，這提示NT-proBNP可作為CKD合并CHF的輔助診斷指標。本研究結果還顯示，隨著CDK分期的升高，CKD合并CHF患者SCr及血清Cys C、NT-proBNP水平依次升高（P<0.05），這提示NT-proBNP與CKD的病情嚴重程度有關，與BANSAL等[10]的研究結果一致。

本研究ROC曲線分析結果顯示，NT-proBNP診斷CKD合并CHF的AUC為0.841，敏感性為78%，特異性為80%，有較好的診斷價值。Cox比例回歸分析結果顯示，高NT-proBNP組住院死亡、出院后30 d死亡和3個月內再住院的風險是低NT-proBNP組的1.23、1.12和1.34倍。這提示高水平的NT-proBNP與老年（年齡≥60歲）CKD合并CHF患者預后不佳有關。GAO等[11]對高齡（年齡≥80歲）CKD患者進行了研究，結果顯示CKD3期患者的NT-proBNP水平隨腎功能的下降而升高，NT-proBNP是這些患者全因死亡及主要不良心臟事件的獨立預測因子。

本研究的不足之處在于樣本量較小，也未對NT-proBNP與其他腎功能及心功能指標的關系進行深入研究。后續將進一步探討相關指標之間的關系，以構建更具臨床應用價值的疾病診斷及預后預測模型。

綜上所述，NT-proBNP對老年CKD合并CHF患者的病情嚴重程度及預后判斷有一定價值。