早期腸內營養及護理干預對急性腦出血患者顱骨鉆孔術后康復效果的影響

曹美香，周素敏

菏澤市立醫院神經外科，山東菏澤 274000

急性腦出血是一種常見急危重癥，主要是非外傷性腦實質內血管破裂所致自發性出血， 具有發病急、進展快、病死率高等特點[1]。 手術為該病常用治療方法，其中顱骨鉆孔術應用較常見[2-3]。 但多數急性腦出血患者存在代謝紊亂，加上術前禁食禁飲、手術創傷、麻醉藥物應用等， 會給術后營養狀況造成較大影響。研究發現， 加強急性腦出血患者早期腸內營養干預，能調節其營養狀況，改善康復效果[4-5]。 故需加強此類患者手術期間護理配合，特別是營養護理，以改善營養狀況，保證康復效果。 但既往圍術期常規護理也具有護理措施經驗性較大、 營養支持方法不當等缺點。該研究選取 2019 年 1 月—2020 年 1 月該院 88 例急性腦出血顱骨鉆孔術患者，探討實施早期腸內營養與護理干預的價值， 并重點分析對康復效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院88 例急性腦出血患者。納入標準：①符合《中國腦出血診治指南(2014)》[6]中急性腦出血診斷標準，經顱腦CT、MRI 等檢查確診；②行顱骨鉆孔術；③知情同意；④經過醫院倫理委員會審核批準。排除標準：①患有嚴重心、肝、腎臟器疾病者；②患有血液系統疾病者；③患有精神疾病者；④存在聽力、視力障礙，無法參與研究者。 抽簽法分為兩組：對照組（n=44）中，男 24 例，女 20 例；年齡 40～75 歲，平均（53.62±4.18）歲；出血部位：26 例基底節區，8 例丘腦，6 例額顳葉，4 例小腦。 研究組（n=44）中，男 23 例，女21 例；年齡 42～75 歲，平均（53.71±4.22）歲；出血部位：25 例基底節區，9 例丘腦，7 例額顳葉，3 例小腦。兩組基線資料,差異無統計學意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 方法

兩組均行顱骨鉆孔術，術后給予降血壓、降顱壓、神經營養藥物、改善微循環等常規治療。 對照組圍術期實施常規護理，包括術前密切觀察病情，患者出現不良心理時給予語言安撫，向患者或家屬口頭介紹疾病知識、術后基礎護理、常規鼻飼流食、出院后電話隨訪等，持續干預6 個月。

研究組則實施早期腸內營養、護理干預，持續干預6 個月，內容包括以下方面。

①早期腸內營養: 術后24～48 h 留置鼻胃管，自術后第2 天開始實施早期腸內營養，營養液為微生態制劑活菌制劑（培菲康）、瑞先。以1.26 g 培菲康水化，加入瑞先營養液。 第1 天， 以500 mL 營養液輸液泵輸注，速度21 mL/h，第2 天速度調整為42 mL/h，第3天為63 mL/h，總量達1 500 mL，維持至術后第7 天。期間加強導管護理，每班測量胃管外部長度，防止脫落；及時根據患者耐受情況對速度、用量進行調整。

②心理護理：除常規護理語言安撫外，還要求護理人員主動與患者溝通，分析心理狀態及問題，進行針對性干預。 比如針對擔心術后康復效果不良心理者，詳細介紹手術優點、成功治療案例等，由同病種康復患者現身說法，以增強患者信心。 鼓勵病房患者互相交流，分享成功經驗，增強信心。

③視頻宣教：除常規護理口頭宣教外，還重視根據患者、家屬實際情況實施視頻宣教，由專業醫護人員講解疾病、手術及康復要點等知識，剪輯成視頻，經床旁電腦或微信平臺指導患者、家屬觀看，耐心解答疑問。

④按摩護理：術后定時對患者功能障礙肢體進行按摩，先安撫性推拿、擦摩，待肌肉適應按摩刺激后，逐步加重手法； 痙攣性肢體按摩時手法以輕柔為主，以控制神經肌肉興奮性，放松痙攣肌肉；遲緩性癱瘓肢體按摩時手法適當加重，對神經活動興奮性產生刺激。 20～30 min/次，1 次/d，持續 5 d。

⑤康復訓練：術后協助患者進行被動運動，如肩關節前屈、后伸、內收、旋轉；前臂外旋、內收；腕關節旋轉、屈伸；手指屈伸，膝關節屈伸，踝關節內翻、外翻等。各關節活動20～30 次。完成被動活動后，患肢放置功能位置。循序漸進進行主動活動，包括肩關節外展、后伸；肘關節、腕關節屈曲、伸展；手抓握、推拉；下地活動等。 加強術后早期自主生活能力訓練，以健肢代替患肢法，比如若右側肢體出現癱瘓癥狀時，訓練左手活動、吃飯、拿東西等；協助患者學會經單側肢體進行穿衣、脫衣、穿鞋等。

⑥并發癥護理： 術后昏迷患者易出現口腔感染、肺部感染等并發癥， 及時清理患者口腔內分泌物，頰部黏膜、齒齦、牙齒以棉簽擦拭清洗，2～3 次/d；存在口腔黏膜潰瘍者， 潰破處以0.3%雙氧水擦洗，1%龍膽紫外涂；保持切口部位皮膚干燥、清潔，預防切口感染；定時按摩皮膚受壓部位及患肢，預防壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發癥。

⑦出院后護理：除常規護理電話隨訪外，還在出院前創建康復微信群，指導患者、家屬掃碼加入群聊，介紹群功能、操作方法等；出院后每周在群內推送3篇急性腦出血居家康復文章，每周五下午15:00-17:00在群內集體宣教，解答患者疑問，進行康復指導。

1.3 觀察指標

①比較兩組干預（治療+護理）前、術后2 周時營養指標，包括血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、前白蛋白（PA）；②采用自制問卷調查兩組遵醫依從性，由醫護人員評估，總分100 分。 ≥90 分為完全依從，≥60 分且＜90 分為部分依從，＜60 分為不依從。 依從率為完全依從、部分依從例數之和所占百分比。 ③比較兩組干預前后中國卒中量表(CSS)[7]、功能獨立性評定量表（FIM）[8]評分，以評估康復效果。其中，CSS 包括上肢運動、下肢運動、意識等8 項，分值范圍0～45 分，得分越高則神經功能缺損越嚴重；FIM 分值范圍18～126 分。 獨立：108～126 分；部分依賴：54～107 分；完全依賴：18～53 分。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用（）表示，進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者營養指標比較

術后 2 周， 兩組 ALB、Hb、PA 均低于干預前，組間研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者 ALB、Hb、PA 水平對比（）

表1 兩組患者 ALB、Hb、PA 水平對比（）

注：與干預前相比，*P＜0.05

組別研究組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值ALB（g/L）干預前 術后2 周40.62±4.54 40.71±4.96 0.089 0.929（38.12±3.25）*（35.86±3.78）*3.007 0.003 Hb（g/L）干預前 術后2 周115.32±28.65 117.54±29.05 0.361 0.719（105.51±20.63）*（95.65±21.06）*2.219 0.029 PA（mg/L）干預前 術后2 周262.89±30.84 264.55±31.05 0.252 0.802（248.55±28.15）*（235.66±26.75）*2.202 0.030

2.2 兩組患者遵醫依從性比較

研究組遵醫依從率（88.64%）高于對照組（68.18%），差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者遵醫依從性對比

2.3 兩組患者康復效果比較

干預后，兩組CSS 評分低于干預前，組間研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組FIM評分高于干預前，組間研究組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者 CSS、FIM 評分對比[（），分]

表3 兩組患者 CSS、FIM 評分對比[（），分]

注：與干預前相比，*P＜0.05

組別CSS干預前 干預后FIM干預前 干預后研究組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值16.96±10.25 16.72±10.36 0.109 0.913（8.03±2.26）*（9.36±3.15）*2.276 0.025 65.62±10.62 66.08±11.16 0.198 0.843（96.12±10.65）*（89.96±11.06）*2.661 0.009

3 討論

急性腦出血屬于多發神經系統危重癥， 病因復雜，考慮與顱內血管畸形、高血壓等因素有關[9-11]。 該病發病后可引發嚴重應激反應，致使機體脂肪、蛋白等分解代謝增加，造成代謝功能紊亂，增加營養儲備消耗[12-13]。 此外，多數急性腦出血患者需行手術治療，其中顱骨鉆孔術應用較常見， 雖能挽救患者生命，但也易因手術創傷、麻醉、圍術期禁飲禁食等，引發較嚴重機體組織消耗、免疫功能抑制，損害營養狀況，不利于康復[14]。 因此，急性腦出血患者顱骨鉆孔術治療期間，加強圍術期護理配合，特別是合理、有效營養支持，以改善患者康復效果，具有重要意義。

既往臨床多實施常規護理，雖能滿足患者基本需求，但也存在護理措施不全面、忽視患者個體差異等缺點。而且，常規護理中營養干預多以傳統鼻飼為主，但也能引發腸道菌群易位、感染等并發癥。 而腸內營養不僅能為患者提供機體消耗所需能量，還能維護腸道黏膜屏障功能，使營養物質吸收、代謝符合正常生理過程，控制細菌、毒素易位發生，促進胃腸功能恢復[15]。 而護理干預重視根據患者實際情況，立足其護理需求，優化護理程序及細節，以切實改善護理質量，達到促進康復的目的。該研究在研究組患者中實施早期腸內營養、護理干預，調查發現，研究組術后2 周時ALB、Hb、PA 分別為（38.12±3.25）g/L、（105.51±20.63）g/L、（248.55±28.15）mg/L，明顯高于對照組（35.86±3.78）g/L、（95.65±21.06）g/L、（235.66±26.75）mg/L， 這與王利琴等[16]結果相符，該研究中，研究組 ALB、Hb、PA 水平分別為 （37.36±5.24）g/L、（108.52±22.31）g/L、（265.64±32.85）g/L， 高于對照組的 （34.75±5.17）g/L、（96.61±22.15）g/L、（223.51±32.77）g/L。 這說明早期腸內營養、護理干預的實施利于改善患者術后營養狀況。原因在于急性腦出血術后24～48 h 內， 在護理干預基礎上，加強早期腸內營養支持， 可補充機體所需營養物質，控制蛋白丟失，且可有效中和胃酸，促進胃腸激素分泌，利于刺激胃腸黏膜細胞更新，對胃黏膜正常結構、腸道生態平衡進行保護，促進營養吸收、胃腸功能恢復， 調節營養狀態。 此外， 研究組遵醫依從率達88.64%，高于對照組（68.18%），這說明早期腸內營養、護理干預的實施還可改善患者遵醫依從性。 原因在于： 護理干預重視按照患者實際情況進行護理指導，加強心理干預、視頻宣教等，可深入患者內心，幫助其緩解不良心理，引導正確認識疾病、手術等知識，并實施早期腸內營養、按摩護理、康復訓練、并發癥護理及出院護理等，能使患者了解各項護理措施實施重要性，自覺轉變態度，規范行為，提升遵醫依從性。 此外， 研究組干預后CSS 評分低于對照組，FIM 評分高于對照組，這說明早期腸內營養與護理干預聯用還利于改善康復效果。原因在于早期腸內營養的實施能幫助患者改善營養狀況，利于滿足機體營養需求，改善免疫功能，促進康復；同時輔以護理干預能提升患者依從性，使其積極主動參與到營養支持、按摩、康復訓練、并發癥預防等措施中，改善免疫力、軀體狀態，以更好地促進神經細胞修復，減輕神經功能缺損，提升功能獨立性，改善康復效果。

綜上所述，急性腦出血患者顱骨鉆孔術治療期間實施早期腸內營養、護理干預的效果理想，可改善營養狀況、依從性及康復效果，值得深入研究。