內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療食管癌前病變和早期食管癌的有效性及安全性

劉永方

曹縣人民醫院消化內科，山東菏澤 274400

食管癌為國內患病率較高的腫瘤疾病，對人類身心及生命安全有重大威脅。 研究顯示，早期食管癌經對癥治療后5 年存活率達95%，但其進展期癌存活率僅有20%[1]。 針對早期食管癌及癌前病變，采取開胸手術及胸腔鏡手術雖能進行病灶的有效切除，實現預期治療效果，但受限于手術應激性特征及胃腸道重建等因素約束，使諸多并發癥發生風險大大增加，影響手術效果，不利于預后，因此，需找尋更為可靠、安全的診療模式至關重要。 隨內鏡技術發展，基于內鏡下開展黏膜剝離術應用率逐漸提高，并成為當前臨床診療早期食管癌及癌前病變的首選治療方法[2]。 該次研究對2018 年6 月—2020 年1 月接診的74 例患食管癌前病變及早期食管癌患者開展研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該科室接診的74 例食管癌前病變及早期食管癌患者開展研究。 依據隨機數字法進行組別的區分，可將其分為對照組（n=37）和研究組（n=37），對照組中男性為22 例，女性有15 例；年齡最大、最小分別為 78 歲、57歲，平均年齡（67.74±5.78）歲；病程 1~3 年，平均病程（2.26±0.33）年；12 例食管上段病變、19例中段、6 例下段。 研究組中男為性21 例，女性有16例；年齡最大、最小分別為 76 歲、58 歲，平均年齡（67.54±5.28）歲；病程 1~3 年，平均病程（2.26±0.33）年；11 例食管上段病變、18 例中段、8 例下段。 兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：經診斷滿足美國癌癥聯合會對早期食管癌及癌前病變的判定標準[3]；符合手術指征；患者對研究知情，且簽訂協議書；該次研究已經取得醫院倫理委員會的批準。

排除標準：并發肝腎功能障礙；罹患精神疾病；自身免疫缺陷、凝血機制障礙；遵醫行為較差。

1.2 方法

對照組以傳統開胸手術予以治療，取患者右側臥位，全身麻醉后抬高機體胸部，將其充分暴露于空氣中，常規消毒，在左胸后側處做切口，長度為25~30 cm，切離外側肌群和肋間肌， 進行食管腫瘤病變性狀、大小、位置的確定，清除病灶、腫大淋巴結，制備管狀胃，于腫瘤上方位置6~8 cm 位置進行癌變食管的有效切除，置入胃管、營養管，依次縫合且常規止血。

研究組基于內鏡下實施黏膜切除術，在胃鏡指導下對食管病變位置實施勘察，確立病變組織后基于胃鏡下提取部分組織，以實施活檢，采取碘染色，查看是否符合食管癌亦或是癌前病變病理判斷標準，經超聲內徑下對病灶分布范圍、轉移狀況展開檢查，借助氬氣刀探頭于病灶毗鄰處給予電凝標記，同步于病灶及周圍黏膜處注射混合液（甘油果糖、美藍等），促使病灶凸起， 以針狀切刀順沿標記將病灶毗鄰黏膜切離，且逐級切離病灶下緣的黏膜組織，徹底性切除后以電凝止血亦或是氬氣止血， 術后采取抗感染及止血治療，以免交叉感染[4]。

1.3 觀察指標

①手術時間、出血量、住院時間。②并發癥及復發率。 包括食管反流、遲發性出血、創口感染等。 隨訪1年后，對兩組復發率實施比較[5]。 ③剝離面積、單位時間切除率[6]。

1.4 統計方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、出血量、住院時間比較

與對照組比，研究組手術時間、出血量、住院時間具顯著下降優勢，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間、出血量、住院時間比較（）

表1 兩組患者手術時間、出血量、住院時間比較（）

組別 手術時間（h） 出血量（mL） 住院時間（d）研究組（n=37）對照組（n=37）t 值P 值0.35±0.07 1.52±1.12 6.342＜0.001 258.36±15.19 465.38±24.41 43.800 0.032 4.51±0.75 8.96±1.13 19.958＜0.001

2.2 兩組患者并發癥及復發率比較

研究組復發率及并發癥率與對照組比明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者并發癥及復發率比較[n(%)]

2.3 兩組患者剝離面積、單位時間切除率比較

相較于對照組，研究組剝離面積、單位時間切除率明顯較優，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者剝離面積、單位時間切除率比較（）

表3 兩組患者剝離面積、單位時間切除率比較（）

組別 剝離面積（cm2） 單位時間切除率（mm2/min）研究組（n=37）對照組（n=37）t 值P 值10.25±3.25 7.65±1.68 4.323＜0.001 18.61±4.85 12.17±2.13 7.395＜0.001

3 討論

食管癌屬惡性腫瘤，具高患病率、高致死率等特征，對人們生命安全造成重大影響[7-8]。 早期食管癌旨在未出現遠端淋巴結轉移，僅對食管黏膜下層亦或是黏膜層形成損傷的表現， 因早期食管癌癥狀無規律性，患者極易將其忽視，導致就診時疾病已進展至晚期。研究認為，相較于進展期食管癌，早期食管癌及癌前病變診療效果更為理想[9]。在臨床上，食管癌常采取手術予以治療，由于食管構造特殊，傳統的手術必須通過胸腔抵達食管位置，繼而實施切除操作，創傷大，手術操作范圍廣，易形成大面積感染，且此類術式復發率極高。

該次研究中，研究組手術、住院時間及出血量相比于對照組明顯降低（P＜0.05）；與對照組比，研究組復發率及并發癥顯著下降（P＜0.05）；研究組剝離面積、單位時間內切除率較對照組明顯較優（P＜0.05），提示內鏡下黏膜剝離術效果理想， 可徹底性清除病灶，且近期生存質量良好。 在何世保等[10]文獻中，治療組手術時間（37.17±7.96）min 相比于對照組（85.15±10.10）min 顯著縮短（P＜0.05），與該次研究結果研究組手術時間（0.35±0.07）h 較對照組（1.52±1.12）h 顯著下降（P＜0.05）近似一致，均提示內鏡黏膜下剝離術具縮短手術用時優點。 分析原因，內鏡黏膜下剝離術是近年來醫學發展的直接體現，因其自身優勢，已成為早期食管癌、癌前病變的首選診療模式，該術式能夠對整塊病灶實施一次性切除，術后復發率低[11]。 該手術適應證包括以下幾點： ①針對＞15 mm 食管高級別的上皮內瘤變；②經診斷滿足早期食管癌判定標準，且通過內鏡、病理學及染色學等檢查后發現病變區域在m1、m2、m3 者；③不典型增生食管；④不滿足手術指征，但限于客觀原因必須采取姑息治療，同時于術后聯合化療控制治療。所以，術前需完善有關檢查，將周圍淋巴轉移加以排除，保證患者手術指征達到相應標準。 超聲內鏡下可對消化道壁各結構加以清晰顯示，臨床醫生借助圖像繼而對病變范圍、大小、侵潤程度及淋巴結腫大等情況展開準確評價，術中基于內鏡指導下勘察， 對氬氣刀切除病灶進程發揮控制作用，有效清除潰瘍組織，同時徹底將病灶組織標本給予清除，有助于提高病理分期及診斷的精準性。 術后采取電凝止血，夾閉合血管頸，以降低術中出血量[12]。 需要注意的是，如若術后有出血表現，需即刻沖洗出血點，再行電凝止血，對出血量較為嚴重者，需轉至外科手術；延遲出血旨在術后30 d 內所表現出的出血行為，一般有黑便和嘔血癥狀。此外，術中若如有穿孔表現，如皮下氣腫、繼發性胸腔積液等，小穿孔可采取鈦夾夾閉，而穿孔較為嚴重，建立采取外科干預措施。同時食管窄小亦是內鏡黏膜剝除術的多發性遠期并發癥，可借助球囊擴張亦或是食管支架放置等方法予以治療。

綜上所述，食管癌前病變及早期食管癌采取內鏡黏膜下剝離術(ESD)治療效果令人滿意，可降低并發癥及復發率，縮短住院時間，亦可提高病灶清除率，使用安全性較高。