心肌淀粉樣變患者診斷中心電圖聯合超聲心動圖的臨床分析

張廷訓 ，馬運偉，馬運祥

1.山東省滕州市中心人民醫院功能檢查科，山東滕州 277500；2.山東省滕州市中心人民醫院心血管內科，山東滕州 277500

心肌淀粉樣變 （cardiomyopathy of amyloidosis，CA）為一種心肌功能紊亂疾病，包括原發性、繼發性，臨床表現為限制性心肌病、體位性低血壓、充血性心力衰竭、心絞痛等，若未能有效控制，可引發器官功能障礙、相應組織病變，嚴重影響患者生命質量[1]。 但該病缺乏特異性，易與其他心血管疾病混淆，診斷難度較大。 心肌活檢（EMB）在該病中診斷準確率較高，但對患者創傷較大，推廣難度較大。心電圖、超聲心動圖均為心血管系統疾病常見診斷方式，通過觀察患者心電變化、心臟運動狀態等評估患者心臟功能，但在兩者單獨診斷中，均存在一定局限性[2-3]。相關研究表示，在對CA 診斷中， 應用心電圖+超聲心動圖， 可提升CA 診斷準確率[4]。 但目前在CA 心電圖、超聲心動圖尚無統一檢出標準，多以臨床經驗為主。為此，該次選該院 2018 年 1 月—2020 年 7 月期間 78 例 CA 患者及同期78 名健康體檢者為研究對象，均實施心電圖、超聲心動圖檢查，并以ROC 曲線分析，分析兩者聯合診斷價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選該院78 例CA 患者及同期78 名健康體檢者為研究對象，分為設為患者組、對照組。 對照組男性45 名，女性 33 名。年齡 51~78 歲，平均（59.98±4.51）歲。患者組男性42 例，女性36 例；年齡53~79 歲，平均（60.33±3.64）歲；其中輕度腎臟損害 27 例，右心功能不全30 例。 除疾病相關資料外，兩組一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。研究符合醫學倫理委員會要求并批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①心肌活檢，細胞間質為剛果紅染色后，偏振光下出現蘋果綠雙折光；②患者組均伴舌頭僵硬、氣急、關節腫脹疼痛、頭暈等癥狀；③研究前未接受任何增強心肌藥物治療；④患者、家屬對研究知情同意。

排除標準：①合并其他心血管系統疾病；②合并精神性疾病、 溝通障礙等無法有效配合完成研究者；③研究期間失訪者。

1.3 方法

心電圖檢查：①儀器：心電圖記錄儀；生產廠家：康泰醫學，TCL4000；②方法：患者平臥位，囑其全身放松，以12 導聯同步掃描記錄心電變化，檢查內容包括 R 波、P 波、心率、傳導聯異常、QRS 波群電壓絕對值、肢導聯低電壓（QRS 波電壓≤0.5 mV）、假性梗死波形（2 個及以上相鄰或相關導聯見病理性Q 波）等情況。

超聲心動圖：①儀器：彩色多普勒超聲儀；生產廠家：美國 GE，Vivid 7；②方法：探頭頻率為 3.5 MHz；患者平臥位或左側臥位，觀察其心尖四腔心、二尖瓣、胸骨旁長袖、乳頭肌、胸骨旁短袖水平切面，并觀察瓣膜口血流、心肌回聲等情況，并測量左心室舒張末期內徑、心房大小、室間隔厚度、E/A 壁紙、是否存在心包積液等情況。

1.4 觀察指標

①比較兩組心電圖及超聲心動圖相關指標；②以ROC 曲線分析心電圖與超聲心動圖聯合后診斷靈敏度及特異度。

1.5 統計方法

采用SPSS 17.0 統計學軟件分析數據，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗；P＜0.05 為差異有統計學意義。 以ROC 曲線分析診斷價值，曲線下面積接近1 提示檢測效果好。

2 結果

2.1 兩組心電圖、超聲心動圖單獨檢查結果對比

心電圖檢查：患者組心房顫動、肢導聯低電壓、假性梗死波形、R 波進展不良占比均較對照組高； Ⅰ導聯、aVR 導聯、aVF 導聯、V5 導聯、V6 導聯 QRS 波群絕對值均較對照組低，差異有統計學意義（P＜0.05）；aVL 導聯QRS 水平與對照組相近， 差異無統計學意義（P＞0.05）；超聲心動圖檢查：患者組 LVEDD、LVEF水平較對照組低，LA、LVPW、IVS 水平較對照組高，心包積液占比較對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心電圖、超聲心動圖單獨檢查結果對比

2.2 兩組心電圖+超聲心動圖檢查結果對比

心電圖+超聲心動圖檢查：患者組RⅠ/LVPW、RV5/LVPW、RV6/LVPW、RaVL/LVPW、RⅠ/IVS、RaVL/IVS 水 平均較對照組低，提示與對照組相比，患者組Ⅰ、V5、V6導聯R 波與左室后壁或室間隔比值低， 差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組心電圖+超聲心動圖檢查結果對比（）

表2 兩組心電圖+超聲心動圖檢查結果對比（）

注：LVPW：左室后壁厚度；IVS：室間隔厚度

檢查方式 對照組 患者組 t 值 P值RⅠ/LVPW RV5/LVPW RV6/LVPW RaVL/LVPW RⅠ/IVS RaVL/IVS 0.59±0.12 1.43±0.35 1.06±0.27 0.26±0.06 0.61±0.19 0.27±0.08 0.19±0.04 0.42±0.10 0.38±0.11 0.17±0.05 0.21±0.06 0.18±0.06 27.928 24.505 20.599 10.177 17.730 7.949＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 心電圖+超聲心動圖診斷靈敏度

ROC 曲線分析：RⅠ/LVPW＜0.36 時 CA 診斷敏感度 97.44%、 特異度為 96.15%（曲線下面積為0.921，95%可信區間為 0.912~0.953）；RV5/LVPW＜0.45時CA 診斷敏感度、特異度均為96.15%（曲線下面積為 0.918，95%可信區間為 0.889~0.936）；RⅠ/IVS＜0.28時CA 診斷敏感度為96.15%、特異度為94.87%（曲線下面積為 0.901，95%可信區間為 0.877~0.926）；RV6/LVPW＜0.79 時CA 診斷敏感度為93.59%、 特異度為94.87%（曲線下面積為0.882，95%可信區間為0.841~0.897）；RaVL/LVPW ＜0.42 時 CA 診 斷 敏 感 度 為91.03%、特異度為89.74%（曲線下面積為0.813，95%可信區間為 0.767~0.845）；RaVL/IVS＜0.30 時 CA 診斷敏感度為87.18%、 特異度為83.33%（曲線下面積為0.791，95%可信區間為 0.724~0.815）；其中 RⅠ/LVPW曲線下面積最大。

3 討論

心肌淀粉樣變指受心肌疾病狀態影響，心肌細胞組織內聚集大量糖蛋白性質纖維物質，主要成分包括非免疫性淀粉蛋白、免疫性輕鏈蛋白、類降鈣素蛋白等[5]。 目前最常見淀粉樣變性多見于免疫球蛋白降解或合成缺陷引發， 淀粉物質為異常克隆的β 細胞分泌，多見于心臟、消化道、肌肉組織及各類臟器中，此種類型屬原發性。繼發性淀粉樣變性多見于慢性感染性疾病，發病原因與炎癥反應后巨噬細胞吞噬、分解血清AA 蛋白所致[6]。無論何種病變形式，均可引發患者周圍性水腫、心室僵硬、充血性心力衰竭、體位性低血壓等癥狀，若未能及時治療，嚴重影響患者生命質量，需盡早診斷治療，以改善患者心肌功能[7]。

心肌淀粉樣變診斷金標準為心肌活檢，通過剛果紅染色提示淀粉樣物質存在。但此種診斷方式具創傷性，增加患者痛苦感受，且操作技術要求較高、診斷經濟費用較大，影響患者診斷依從性。影像學診斷中，心臟核磁多表現為心肌彌漫性受累，出現心內膜下或心肌透壁性延遲釓增強，也可表現為條帶狀、點狀增強，但易被誤診為肥厚性心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）；且在此項檢查中，檢查費用相對較高，檢查儀器要求相對較高，難以在臨床廣泛性應用[8]。

超聲心動圖為心臟疾病常見影像學診斷方式，在對心肌淀粉樣變診斷中，主要特征為左心室射血分數下降、心包積液、心房增大、心肌回聲呈現毛玻璃樣改變、心肌回聲呈現顆粒樣回聲增強現象，經多普勒顯示限制性舒張功能障礙[9-10]。雷常慧等[11]在對高為原發性輕鏈型心肌淀粉樣變（AL-CA）患者臨床診斷中，將其以生存狀態分為死亡組、生存組，并收集其超聲心動圖等相關臨床指標，結果發現，CA 患者多伴最大左心室壁厚度（MLVWT）水平增加情況，而厚度增加水平與患者死亡密切相關，提示在對心肌淀粉樣變影像學診斷中， 可通過超聲心動圖評估患者心肌狀態，對預估患者治療效果及預后情況意義重大[12]。 該次研究中， 發現 CA 患者存在 LVEDD、LVEF 水平降低，LA、LVPW、IVS 水平升高狀態，考慮原因為，左室肥厚為CA 并伴左室功能下降為CA 最早病變特征， 包括左室、右室舒張功能異常現象；隨病癥進展，淀粉樣心肌病出現心室重塑，出現左室肥厚但不擴張，引發左室舒張及收縮功能下降現象，發病原因與淀粉樣物質在心肌細胞間質中沉積而出現心肌細胞黏性增加，影響心臟順應性，出現“僵硬心臟綜合征”典型臨床表現，因此在對與健康對照組相比中，會出現左室增厚及功能下降狀態，并出現心包積液狀態[13]。朱思來等[14]在對心肌淀粉樣變性并發多發性骨髓瘤時，經超聲心動圖診斷可見3 例左心室射血分數降低，6 例心包積液，7例左室壁心肌增厚，6 例舒張功能下降， 與該次研究結果一致。 但超聲心動圖單獨檢驗時，對心肌淀粉樣變診斷缺乏特異性， 易與其他心臟疾病相混淆，如HCM、心尖肥厚性心肌病等，增加疾病誤診、漏診率，影響最終診斷檢出率。

心肌病變可影響患者心電活動狀態，通過記錄患者體表心電變化，判斷其心臟活動狀態，為心臟疾病最常見診斷方式，具操作簡單、診斷費用低、診斷結果準確等特點[15]。 該次研究結果發現，患者組心房顫動、肢導聯低電壓、 假性梗死波形、R 波進展不良占比均較對照組高； Ⅰ導聯、aVR 導聯、aVF 導聯、V5 導聯、V6 導聯QRS 波群絕對值均較對照組低，其中26.92%存在假性梗死波形，考慮原因為，發生細胞間質淀粉沉積后，心肌細胞功能出現相應變化，引發心肌功能異常及心電變化，即使在竇性心律狀態下仍可引發心房血栓， 威脅患者生命安全； 同時研究結果發現，10.26%存在心房顫動，58.97%存在肢導聯低電壓，44.87%存在R 波進展不良，提示CA 患者存在左心室肥大、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、左束支傳導阻滯、前間期或前間隔心肌梗死等情況，發生心源性血栓風險更高[16-17]。并且若患者存在以上心電異常情況，提示CA 發生風險。但與超聲心動圖相似，此種診斷辦法缺乏特異性，單一診斷確診難度較大。 尚一楠等[18]在研究中， 以QRS 低電壓、Q 波異常等信號為指標進行CA 診斷， 結果發現， 以此種診斷指標診斷靈敏度為79.71%（55/69），特異度為 92.59%（25/27），提示在對CA 診斷中，心電圖檢查同樣具良好診斷效果。但目前為止尚缺乏CA 心電圖診斷陽性標準，因此該項診斷結果存在一定局限性。

徐秀紅[19]表示，心臟淀粉樣變患者診斷中，心電圖、心臟超聲均存在一定特異性變化，單獨診斷時可能會存在一定誤診、漏診現象，而兩者聯合后，通過對其特征聯合診斷，可提升診斷準確性。該次研究中，對兩種診斷方式聯合檢查，并以ROC 曲線分析發現，R/LVPW＜0.36 時 CA 診斷敏感度 97.44%、 特異度為96.15%，曲線下面積最大，考慮原因為，CA 患者心肌質量增加，均會影響心電圖中電壓情況，出現電壓水平升高，因此在對其診斷中，利用電壓/心肌質量可提升診斷敏感性；而在患者出現體液潴留、心肌功能障礙時，會降低轉導阻力，QRS 波群電壓逐漸升高，而以肢體Ⅰ導聯明顯最為明顯，以此電壓水平與左室后壁厚度相比，可降低其他心臟疾病引發的心電變化或左室后壁厚度變化，提升診斷特異性，在對CA 診斷中，可通過RⅠ/LVPW 比值準確評估患者左心室功能變化，可提升診斷結果。相關研究表示，CA 患者診斷中，單純應用心電圖、超聲心動圖診斷，存在一定誤診率、漏診率，易與其他心臟疾病混淆；而將兩者聯合后可提升診斷敏感性； 而RⅠ/LVPW 能夠體現患者左室壁厚度變化及相應心電變化情況，因此可保證診斷準確性[20]。

綜上所述，在對心肌淀粉樣變患者診斷中，心電圖檢查可見心房顫動、肢導聯低電壓、假性梗死波形、R 波進展不良占比等情況，超聲心動圖可見左室后壁厚度增加、心包積液等情況，可作為診斷特征，且可利用RⅠ/LVPW＜0.36 作為CA 診斷依據，診斷敏感性及特異度理想，具深入研究價值。