重型顱腦外傷合并多發傷的院前急救探究

馬軍

曲阜市人民醫院急診科，山東曲阜 273100

顱腦損傷是由外界暴力直接或間接導致，根據資料顯示，顱腦損傷臨床發病人數不斷的增加，每年呈遞增趨勢上升，其致病原因包括重物砸傷、交通事故撞傷、墜落傷等?；颊咭坏┌l生顱腦損傷，其病情往往較為嚴重， 并且患者的病情具有復雜多變的情況，還可引發其他并發癥。顱腦損傷患者往往腦部組織受損嚴重，并伴有腦出血、腦缺氧以及腦水腫等損傷出現，將會增加患者顱內壓，而急性重型顱腦損傷將產生合并多發傷甚至失血性休克，對患者的生命安全造成巨大損傷，同時致殘致死率相對較高，因此院前采取有效的急救可改善患者的生存年限，同時還可降低二次創傷的發生[1-2]。 該研究主要針對2017 年9 月—2019年9 月該院急診科室搶救的86 例重型顱腦外傷合并多發傷患者的搶救措施進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析該院急診科接受搶救的86 例重型顱腦外傷合并多發傷患者作為該次研究對象，其所有患者經CT 掃描診斷均與WHO 規定的重型顱腦外傷診斷標準相符，均為合并性并發外傷。 依據隨機數表法將其分成對照組（43 例）和觀察組（43 例），其中對照組患者中男性23 例，女性20 例；年齡20~67 歲，平均年齡（40.57±12.52）歲；顱腦損傷的因素包括：交通意外傷18 例，墜落傷12 例，擠壓傷 6 例，重物砸傷3 例，其他4 例；自受傷開始到搶救時間之間間隔30 min~5 h，平均間隔時間（1.8±0.6）h；患合并傷包括：胸腹創傷24 例、骨關節創傷28 例、眼或頜面創傷12 例、其存在合并兩種以上創傷者22 例。 觀察組患者中男性22 例，女性 21 例；年齡 21~68 歲，平均年齡（41.77±14.53）歲；顱腦損傷的因素：交通意外傷17 例、墜落傷 14 例、擠壓傷 5 例、重物砸傷 4 例、其他 3 例；自受傷開始到搶救時間之間間隔30 min~5 h，平均間隔時間（1.8±0.5）h；患合并傷包括：骨與關節創傷 30 例，胸腹創傷27 例，眼或頜面創傷17 例，其中，其存在合并兩種以上創傷者為20 例。 兩組患者各項資料對比差異無統計學意義（P＞0.05），具有較高的對比性。 所有患者及家屬均自愿在知情同意書上簽字， 研究前，經該院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組患者實施常規急救處理，根據患者入院時的顱腦損傷程度，以及其他部位的損傷情況，建立靜脈通道、行氣管插管、氧氣罩、抗休克處理，并做血胸處理，大出血處理、延期骨折處理等治療。

觀察組患者實施精準院前急救措施，主要針對重型顱腦外傷合并多發傷患者， 實施院前急救的原則為：先救命，后治傷。先重傷，后輕傷，先固定，后搬運，最后轉運醫院。

當到達事故現場后，急診醫生立刻對患者做出初步的傷情評估和全面的檢查，觀察生命體征，然后立刻開始急救，首先消除危及生命的部分問題，然后清理呼吸道內的分泌物質，疏通氣道。 針對存在舌后墜的情況，應當立刻把患者的舌體予以拉出并放入口咽通氣管，如未能解決，確保呼吸順暢時則對患者施行氣管插管；針對高空墜落傷，疑似存在頸椎損傷的患者，安排護理人員利用頸托進行相應的固定；針對外傷出血、四肢存在骨折的患者，立刻進行止血和包扎以及固定的操作； 針對耳鼻口腦脊液泄漏的患者，把患者的頭部轉向患側， 然后使用無菌的棉球進行清理，確保局部的清潔，另外還需要觀察避免出現堵塞以及逆流的情況發生； 針對出血較大的患者及時止血，并對伴有其它合并傷的患者開通靜脈通路，然后使用7.5%的氯化鈉高滲液進行血容量的補充， 保障患者的血壓，進而避免因失血過多而造成低失血性的休克；針對疑有脊柱和骨盆出現骨折的患者，首先進行固定，然后使用產式擔架進行搬運；針對顱腦的外傷且伴有腦疝的患者，首先使用250 mL 濃度的20%甘露醇（規格：250 mL:50 g；國藥準字 H19993599）予以靜脈滴注，然后同時使用40 mg 的呋塞米（規格：2 mL:20 mg；國藥準字H31021075）注射液以及10 mg的地塞米松注射液 （規格：1 mL:5 mg； 國藥準字H35021358）進行推注。 為確保顱腦出現損傷的顱內壓力，根據情況運用利尿藥降壓藥，并且給予適當的補液；針對頻繁的嘔吐且煩躁不安的患者，疑似存在顱內壓增高者， 進行降壓的同時再靜脈注射10 mg的地西泮（規格：2 mL:20 mg；國藥準字 H34021984）。待患者的各項病情處于穩定時及時轉運，進入救護車后立刻進行吸氧和各項電子設備的監護，例如心電監護、血壓監測、脈搏氧、呼吸多功能監護儀等，時刻觀察患者的變化，必要時給予吸痰、冰帽、冰袋降顱溫等操作，如果患者已經施行氣管插管則連接呼吸機，醫生對患者的情況再一次評判， 然后和醫院聯系開放搶救的綠色通道， 并講明致傷的原因和癥狀以及采取的急救措施， 以方便院方做好進行搶救的各項準備工作。

1.3 觀察指標

根據格拉斯哥評分標準對兩組患者的昏迷情況進行評定：恢復良好：對患者干預后，患者神經癥狀輕微異常，其社會活動基本恢復；中度殘疾：患者干預后，其基本生活可自理，但就某些特殊活動仍未完全恢復；重度殘疾：對患者干預后，其意識恢復清醒狀態，但生活不能自理，日常生活需他人協助；植物狀態：對患者進行護理干預后，其肢體可進行反射性反應，間斷自發睜眼，口中食物可自行吞咽；死亡；對比兩組患者自送往院前至搶救所用時間。

1.4 統計方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以頻數和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者格拉斯哥預后評分評定結果對比

通過兩種不同搶救方式，觀察組患者經院前搶救后的恢復良好率、中度殘疾率顯著高于對照組，而重度殘疾率、植物狀態率、死亡率均低于對照組，兩組患者各項評分對比差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者格拉斯哥預后評分判定結果對比[n(%)]

2.2 兩組患者送診時間、開始手術時間對比

觀察組送診時間為（1.7±0.2）h，對照組為（3.1±0.2）h，兩組對比觀察組的送診時間較快，而接受手術的時間觀察組為（2.4±0.3）h，對照組為（3.7±0.6）h，觀察組患者手術用時較短， 差異有統計學意義 （P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者送診時間、開始手術時間對比[（），h]

表2 兩組患者送診時間、開始手術時間對比[（），h]

組別 送診時間 開始手術時間觀察組（n=43）對照組（n=43）t 值P 值1.7±0.2 3.1±0.2 26.458＜0.05 2.4±0.3 3.7±0.6 12.080＜0.05

3 討論

顱腦損傷發病因素主要與患者受物體砸傷、交通事故、跌傷等原因有關，而重型顱腦損傷病情較危急，發展較快，且顱腦損傷可伴發其他疾病，因此在采取急救措施時，應首先爭取最佳治療時機，確保患者生命安全。 經臨床研究表明，對重型顱腦損傷合并多發傷患者進行院前急救干預，及時進行救治，有利于提升治療效率，預后效果明顯[3]。

院前急救措施首先應要求醫護人員具有精準的救助技術，其次應根據患者的意識表現及臨床表現準確判定出患者的受傷程度，避免出現漏診現象[4-7]。 另外，醫學上常以先開放后閉合性損傷、先重后輕為治療原則，對病情危重患者應優先搶救。 而關于顱內血腫且有引發腦疝可能的患者，應做好相關檢測，并通知相對應的科室做好手術準備，其中可采用甘露醇降低患者的顱內壓[8-10]。 對于顱腦損傷合并大血管損傷、臟器破裂需要采取開顱手術的多發傷患者，應告知各相關外科專業提前到急診科緊急會診，形成創傷救治小組，建立綠色通道，在穩定患者生命的前提下，根據各創傷部位損傷情況的主次， 以及各專業的側重點，緊急制定治療方案，按照損傷控制原則，優先或同時處置危機生命的損傷，有序進行搶救。對于呼吸受阻，或即將停止呼吸的患者可通過氣管插管來維持患者呼吸順暢，并采用呼吸機作為輔助呼吸設備，清理氣管內的內分泌物，進而改善通氣情況[11-15]。

該次研究結果顯示，觀察組患者經院前搶救后的恢復良好率、 中度殘疾率分別為30.23%、41.86%，而對照組分別占11.63%、11.63%，兩者對比觀察組的恢復率和中度殘疾率高于對照組（P＜0.05）；而對照組患者的重度殘疾率13.95%、植物狀態率9.30%、病死率4.65%，觀察組分別為32.56%、25.58%、18.60%，兩組對比，觀察組的治療情況優于對照組（P＜0.05）；觀察組送診時間（1.7±0.2）h，對照組（3.1±0.2）h，兩組對比觀察組的送診時間較快，而接受手術的時間觀察組為（2.4±0.3）h，對照組（3.7±0.6）h，相對觀察組患者手術用時較短（P＜0.05）；由此表明，對重型顱腦外傷合并多發傷患者進行院前搶救措施，其送診時間和手術時間相對較短，為患者搶得最佳治療時間，且降低患者的病死率，改善預后，提升治療效率。該研究與劉姝娜等[16]的文獻較為一致，其中觀察組的良好率、中殘率分別為24%、26%，對照組良好率15%、中殘率8%，觀察組重殘率、病死率均低于對照組(P＜0.05），與該次研究結果相一致。

綜上所述，對重型顱腦損傷合并多發傷患者進行院前精準急救， 可有效縮短送診時間和手術時間，通過開通綠色通道， 可為患者贏得最佳手術治療時間，此期間，各環節的銜接均較優，進而改善預后，降低病死率，提升患者的生存質量。