手法引流綜合消腫治療在乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者中的應(yīng)用

張慧珍 張麗娟 鐘巧玲 羅慶華 張麗萍 李 月 唐海林

中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東廣州 510060

乳腺癌屬于一種惡性腫瘤，在全球范圍內(nèi)均較為常見，在女性惡性腫瘤中具有最高的發(fā)病率，在我國，7%～10%的惡性腫瘤為乳腺癌[1]，在女性腫瘤死亡率中，其位居第2 位[2]。臨床采用了很多方法治療乳腺癌術(shù)后患肢淋巴水腫，主要包括手術(shù)治療、物理治療等[3-7]。目前，綜合消腫治療（complex decongestion therapy，CDT）已被推薦為治療淋巴水腫的標準療法[8-10]。其治療效果也得到臨床醫(yī)師的廣泛認同。國際上綜合消腫治療包括有針對性的皮膚護理、彈力繃帶壓迫、專業(yè)化徒手淋巴引流、患肢功能鍛煉等[11-13]。手法引流綜合消腫治療能夠?qū)ι现馨退[進行有效治療，促進腋網(wǎng)綜合征發(fā)生的減少，為恢復(fù)患肢功能提供有利條件。現(xiàn)將本研究報道如下，旨在為此類患者提供新的治療護理措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取中山大學(xué)腫瘤防治中心淋巴水腫門診2019 年1 月至2020 年1 月行乳腺癌改良根治術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的50 例患者，作為觀察組。診斷明確，伴沉重、酸痛、皮膚緊繃感、重壓感、麻木感、膨脹感。皮膚干燥、活動少許受限或不受限，所有患者入組前均未行任何治療。全部為女性，年齡32～86 歲，平均（50.6±8.6）歲；術(shù)后水腫發(fā)生位置：左上肢淋巴水腫28 例，右上肢淋巴水腫22 例；不容易凹陷30 例、容易凹陷20 例；有纖維蛋白沉積23 例、斯特摩爾征陽性42 例。選取2017 年1 月至2018 年1 月乳腺癌改良根治術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的患者50 例，作為對照組。全部為女性，年齡33～85 歲，平均（50.7±8.2）歲；術(shù)后水腫發(fā)生位置：左上肢淋巴水腫27 例，右上肢淋巴水腫23 例；不容易凹陷31 例、容易凹陷19 例；有纖維蛋白沉積22 例、斯特摩爾征陽性41 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均知情同意。納入標準：①能接受和理解健康教育的內(nèi)容；②對診斷完全知情。排除標準：①患肢有任何種類的急性感染、深靜脈血栓；②腎功能衰竭、動脈疾病、心源性水腫、鎖骨上或腋窩或胸部有癌轉(zhuǎn)移。

1.2 研究方法

對照組采取常規(guī)護理方式，進行健康教育，向患者及家屬講解有關(guān)淋巴水腫的知識，以及相關(guān)措施等。觀察引流管、皮瓣、切口等，維持、管理導(dǎo)管負壓，定時清除滲出液。使患者遠端肢體抬高，常規(guī)給予患肢墊特制軟枕，促進血液及淋巴液的回流。指導(dǎo)患者功能鍛煉，根據(jù)患肢功能康復(fù)操，每天3 次，每次10～15 min。注意預(yù)防皮膚破損與感染，保持皮膚清潔干燥。觀察組采取針對性的皮膚護理，給予其手法引流綜合消腫治療。各組均治療2 個療程。觀察組方法具體如下：

1.2.1 皮膚護理 ①對患者進行指導(dǎo)，使其清洗過程中對中性天然肥皂進行應(yīng)用并擦干；②對皮膚褶皺干燥、干凈進行保持；③對皮膚進行保護，對蚊蟲叮咬、擦傷、切傷進行嚴格避免，特別是敏感皮膚；④每晚對護膚品進行應(yīng)用，對皮膚狀態(tài)良好進行保持，對潤膚劑進行應(yīng)用，對應(yīng)用含香精產(chǎn)品的現(xiàn)象進行嚴格避免；⑤高溫時應(yīng)用植物護膚品；⑥對皮膚角化、淋巴液漏、淋巴管炎等皮膚綜合征進行處理。本研究患者中共處理皮膚角化7 例，真菌感染3 例，潰瘍2 例，淋巴管炎10 例。

1.2.2 徒手淋巴引流 徒手淋巴引流步驟：由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的國際淋巴水腫治療師對患者及其家屬進行指導(dǎo)[14]。①將淋巴通路開通：對患者及其家屬進行指導(dǎo)，讓患者完全放松，使其用并攏的無名指、中指、食指或手掌大小魚際肌對淺表淋巴結(jié)進行靜止旋轉(zhuǎn)撫摩，保持適中的力度，將力度控制在25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，順序為鎖骨上下-頸部-耳前、耳后-胸骨兩旁-腋窩-肘關(guān)節(jié)-胸部-背部-腹股溝淋巴結(jié)區(qū)[15]；②對瘢痕組織進行舒緩：對瘢痕、胸部、腋窩組織進行按壓，方向為沿著傷口上方，舒緩瘢痕組織，使結(jié)締組織疏松，促進瘢痕攣縮引發(fā)胸部緊縮感、阻礙淋巴回流、降低肩關(guān)節(jié)活動能力現(xiàn)象的減少；③淋巴引流：治療師用環(huán)狀、旋轉(zhuǎn)、勺狀推進手法撫摩患者患側(cè)肢體，方向為沿著淺表淋巴管走向，依次為遠心端、近心端，順序為起點為胸部傷口處，保持輕柔的撫摩手法，盡量不導(dǎo)致局部皮膚發(fā)紅[15-17]。壓力為25～30 mmHg。

1.2.3 繃帶加壓包扎 物品準備：管型繃帶內(nèi)襯、指部繃帶、襯墊材料及低彈力繃帶。繃帶加壓包扎方法：國際淋巴水腫治療師按照臨床繃帶包扎的要求分別為患肢包扎手指、上臂、前臂。包扎過程中分3 層，方向為從內(nèi)到外，依次為固位繃帶層-軟棉襯墊層-壓力繃帶層[18-19]。見圖1。

圖1 操作流程

1.2.4 功能鍛煉及健康教育 患者必須在穿戴壓力繃帶或袖套的情況下鍛煉。熱身：活動大關(guān)節(jié)20～30 次；活動肩部及肩胛部，增加肌肉活動促進淋巴向頸部回流；消腫鍛煉，患側(cè)上肢和對側(cè)下肢同時屈曲或伸展；伸展鍛煉，上肢上舉摸頭部，伸拉胸肌和斜方肌；呼吸鍛煉，擴胸呼吸，唱歌是最好的呼吸鍛煉。向患者解釋術(shù)后淋巴水腫發(fā)生發(fā)展的原因及恢復(fù)需要漫長的時間及精心的護理，指導(dǎo)患者做功能鍛煉[20-21]。

1.3 觀察指標

比較兩組淋巴水腫情況。評定標準[21]：如果患側(cè)上肢水腫最顯著處周徑比健側(cè)粗≥6 cm，具有硬韌的皮膚，水腫對包括手指在內(nèi)的整個上肢造成波及，限制了整個上臂、肩關(guān)節(jié)活動，則評定為重度水腫；如果患側(cè)上肢水腫最顯著處周徑比健側(cè)粗3～6 cm，水腫范圍對包括手背、前臂在內(nèi)的整個上肢造成不良影響，則評定為中度水腫；如果患側(cè)上肢水腫最顯著處周徑比健側(cè)粗＜3 cm，主要在上臂近端局限，則評定為輕度水腫。比較兩組腋網(wǎng)綜合征（axillary web syndrome，AWS）發(fā)生情況。評價標準[22]：術(shù)后患者突發(fā)上肢疼痛，外展活動肩關(guān)節(jié)時加重，伴緊繃、牽拉感，同時有可捫及的皮下條索狀結(jié)構(gòu)出現(xiàn)，其起點為腋窩，放射向上臂內(nèi)側(cè)、拳部，術(shù)前患者無相關(guān)癥狀體征。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組淋巴水腫情況比較

經(jīng)過治療，50 例乳腺癌改良根治術(shù)后出現(xiàn)上肢淋巴水腫的患者，其中32 例減輕了1～3 cm，18 例減輕了3～6 cm。水腫癥狀緩解，皮膚無破損。沉重、酸痛、皮膚緊繃感、重壓感、麻木感、膨脹感基本緩解。手部功能恢復(fù)，可以參加日常的照護。見圖2。兩組淋巴水腫比例比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

圖2 治療前后上肢比較

表1 兩組淋巴水腫情況比較[例（%）]

2.2 兩組腋網(wǎng)綜合征發(fā)生情況比較

觀察組腋網(wǎng)綜合征發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組腋網(wǎng)綜合征發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

手法引流綜合消腫治療加入了開通淋巴通路、舒緩瘢痕組織。開通淋巴通路是為徒手淋巴引流做準備；對瘢痕組織進行舒緩能夠使結(jié)締組織輸送，促進瘢痕攣縮引發(fā)胸部緊縮感、阻礙淋巴回流、降低肩關(guān)節(jié)活動能力現(xiàn)象的減少，同時還能夠?qū)σ妇W(wǎng)綜合征的發(fā)生進行有效預(yù)防與治療[23]。AWS 在腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)或前哨淋巴結(jié)活組織檢查后早期發(fā)生，非乳腺癌患者接受腋窩結(jié)節(jié)活組織檢查后也會發(fā)生。為了促進其癥狀帶給患者的困擾的減少，將有效的治療措施制訂出來，中山大學(xué)腫瘤防治中心在評價乳腺癌保乳術(shù)后乳房淋巴水腫手法引流綜合消腫的治療效果的過程中將腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生情況作為一項輔助指標。

早期發(fā)現(xiàn)和治療乳腺癌能對患者的生存率進行顯著改善。但是，我國現(xiàn)階段改良根治術(shù)是臨床治療乳腺癌過程中通常采用的手術(shù)方式，其清掃腋窩淋巴結(jié)能夠減少淋巴管路，加之組織液在淋巴、血液回流障礙的情況下積聚在組織間隙，為淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險的增加提供了條件，導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量的降低，社會經(jīng)濟負擔的增加。因此，要想對乳腺癌術(shù)后患者的健康狀況、生活質(zhì)量進行改善，關(guān)鍵是要對上肢淋巴水腫進行積極治療。現(xiàn)階段，臨床普遍認為，在淋巴水腫的治療中，CDT 可以作為標準療法[8-10]。其治療效果也得到臨床醫(yī)師的廣泛認同。手法引流綜合消腫治療能夠?qū)ι现馨退[進行有效地治療，減少腋網(wǎng)綜合征的發(fā)生，為恢復(fù)患肢功能提供有利條件，改善生活質(zhì)量，增加治療信心，讓患者對未來生活充滿希望。雖然能夠改善，但是目前淋巴水腫還不能完全治愈，這是難點，期待不久的將來，能夠有更加有效的治療方法，能夠徹底治愈淋巴水腫。在這條路上可能還需要乳腺癌工作者在今后的工作中不斷努力，堅持不懈，終有一天，淋巴水腫將不再困擾乳腺癌康復(fù)者。