急診糖尿病酮癥酸中毒行胰島素不同給藥方式對低血糖率的對比分析

張玉安，葉秋慧，劉瑩

寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院內(nèi)科，福建寧德352100

急診糖尿病酮癥酸中毒作為糖尿病中比較常見的并發(fā)癥，發(fā)生因素和胰島素分泌不足、升糖激素量具有密切聯(lián)系，近年來急診糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生概率在不斷上升[1]。臨床特點表現(xiàn)為意識障礙、休克、低血鉀以及意識障礙和脫水等，因糖尿病酮癥酸中毒患者機體中胰島素處于極度缺乏的狀態(tài)，脂肪酸在經(jīng)過肝臟以后會產(chǎn)生不同程度的酸性酮體，包含丙酮、乙酞乙酸等，在一定程度上已經(jīng)超越了本身利用率以及腎臟排泄率，會誘發(fā)不同類型的并發(fā)癥[2]。在急診糖尿病酮癥酸中毒治療期間補充胰島素非常重要，但是目前在急診糖尿病酮癥酸中毒患者接受胰島素治療期間對于胰島素的應用劑量并無明確標準，需要在采取多次用藥以后才能明確用藥劑量。胰島素在臨床應用期間選擇應用傳統(tǒng)注射方法患者會產(chǎn)生一定的生理不適以及疼痛癥狀，而在胰島素用藥期間未能完全掌握很容易誘發(fā)低血糖等相關并發(fā)癥，對于整體治療效果具有嚴重影響[3]。為此該文選取2018年8月—2020年8月該院急診糖尿病酮癥酸中毒患者60例展開對照研究，旨在分析于急診糖尿病酮癥酸中毒治療期間應用小劑量胰島素靜脈持續(xù)滴注、胰島素泵皮下注射等不同方式取得的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次選取對象均為確診的60例急診糖尿病酮癥酸中毒患者，選用隨機數(shù)字法作為分組方式，將納選對象劃分為兩組，設定為對照組、觀察組。對照組男24例，女6例，年齡52～73歲，平均（62.15±2.42）歲；病程1～9年，平均（4.21±0.34）年；其中急診糖尿病酮癥酸中毒呈現(xiàn)為輕度者8例，中度者14例，重度者8例。觀察組男23例，女7例，年齡51～73歲，平均（62.24±2.39）歲；糖尿病病程1～10年，平均（4.35±0.44）年；其中急診糖尿病酮癥酸中毒呈現(xiàn)為輕度者9例，中度者14例，重度者7例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①納選對象在入院以后接受相關檢查措施，確定患者體征以及癥狀和急診糖尿病酮癥酸中毒診斷標準相符合；②采取尿酮檢驗以后，所得結(jié)果為陽性、血液pH值＜7.35、空腹血糖＞7.0 mmol/L；③納選對象對于研究期間所用藥物以及治療方法無禁忌證以及過敏癥狀；④研究內(nèi)容與醫(yī)院倫理委員研究要求相符合；⑤患者以及家屬對于疾病、研究內(nèi)容及流程知情，均已自愿簽署知情同意書。

排除標準：①伴有心肺功能以及腎功能障礙；②合并發(fā)生免疫系統(tǒng)缺陷疾病、傳染性疾病；③存在胰島素禁忌證者；④伴有精神疾病史、認知、溝通障礙者；⑤依從性較差者；⑥存在造血原發(fā)性疾病、心力衰竭者；⑦臨床資料缺失者；⑧研究中途退出。

1.2 方法

兩組患者在入院以后均應用酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂糾正以及補液等相關對癥治療措施，同時采取抗炎、吸氧、擴容、營養(yǎng)支持以及胰島素注射等治療措施[4]。對照組患者在采取常規(guī)對癥支持治療的同時進行小劑量胰島素靜脈滴注，將靜脈滴注速度控制為0.1 U/（kg·h），選擇在靜脈處滴入，促使患者血糖指標數(shù)值保持為4.1～5.4 mmol/L的下降速度，在血糖指標小于治療前30 %時給予患者雙倍用藥，在血糖水平控制于14.2 mmol/L時在胰島素（4～6 U）中增加濃度為5%的葡萄糖注射液，將總質(zhì)量控制為500 mL，實施靜脈滴注[5]。血糖指標控制于10 mmol/L時保持用藥劑量，在患者酸中毒糾正以后依照患者血糖指標，分階段皮下注射，將胰島素治療方式調(diào)整為在患者睡前皮下注射長效胰島素，或者在三餐前皮下注射短效胰島素[6]。在患者病情呈穩(wěn)定狀態(tài)以后及時停止胰島素補充，在停藥之前1 h皮下注射胰島素8 U，避免患者出現(xiàn)血糖指標回跳，降低病情復發(fā)率。

觀察組患者以常規(guī)對癥支持治療為基礎選擇應用胰島素泵持續(xù)皮下注射，在胰島素泵中裝入特別定制胰島素注射液，將胰島素泵入量控制為0.1 U/（kg·h），充盈管路適當排氣以后對于注射部位實施常規(guī)消毒處理，埋置針頭[7]。在患者尿酮轉(zhuǎn)陰、酸中毒糾正以后調(diào)節(jié)用藥劑量，將用餐之前將用藥負荷量及基礎量調(diào)整為0.6～1.2 U/h。兩組患者在用藥期間均密切監(jiān)測血糖指標的變化情況，每間隔1 h測量尿酮體以及血糖1次，每間隔2 h進行血酮體測量1次，探討分析監(jiān)測結(jié)果[8]。

1.3 觀察指標

血糖指標：在患者采取治療措施前后測定空腹血糖（正常范圍＜6.1 mmol/L）、餐后2 h血糖（＜7.8 mmol/L）、糖化血紅蛋白（4.3～5.9 mmol/L）等指標數(shù)值。

臨床治療有效率：顯效即患者采取治療措施以后臨床癥狀完全消失，脫水糾正，血壓處于正常狀態(tài)，血糖恢復至標準范圍內(nèi)；有效即患者采取治療措施以后臨床癥狀改善，pH值有所改善；無效即患者采取治療措施前后未見明顯差異，不符合有效以及顯效標準[9]。

臨床癥狀恢復時間以及胰島素用藥劑量：詳細記錄兩組患者在采取治療措施以后pH值恢復、血酮體恢復、尿酮體恢復以及胰島素用藥劑量，每間隔2 h進行動脈血氣分析，詳細記錄pH≥7.35時的時間；此外每間隔2 h檢測尿酮體1次，使用尿酮試紙進行測定，詳細記錄尿酮體轉(zhuǎn)陰時間；血酮體則選擇應用便攜式血酮體儀進行檢測，每間隔2 h檢測1次，進行血酮體恢復時間的詳細記錄。

低血糖等不良事件發(fā)生概率：統(tǒng)計分析低血糖、皮膚過敏、感染以及疼痛等相關癥狀的發(fā)生概率。此外詳細記錄兩組患者治療期間胰島素每日總用量、低血糖出現(xiàn)情況。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料的表達方式為（±s），組間差異比較行t檢驗,計數(shù)資料的表達方式為[n(%)]，組間差異比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血糖指標對比

治療前，兩組血糖指對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，觀察組血糖指標數(shù)值低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血糖指標對比（±s）

表1 兩組患者治療前后血糖指標對比（±s）

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2.2 兩組患者臨床治療有效率對比

對照組、觀察組用藥后治療有效率所得數(shù)值分別為73.33%、96.67%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床治療有效率對比

2.3 兩組患者臨床癥狀消失時間、胰島素用藥劑量對比

觀察組pH值恢復、血酮體恢復、尿酮體恢復以及胰島素用藥劑量優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床癥狀消失時間、胰島素用藥劑量對比（±s）

表3 兩組患者臨床癥狀消失時間、胰島素用藥劑量對比（±s）

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2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率對比

與對照組相較，觀察組發(fā)生不良反應的概率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率對比

2.5 兩組患者胰島素每日總用量、低血糖發(fā)生情況對比

和對照組進行比較，觀察組胰島素每日總用量、低血糖發(fā)生次數(shù)較低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者胰島素每日總用量、低血糖發(fā)生情況對比（±s）

表5 兩組患者胰島素每日總用量、低血糖發(fā)生情況對比（±s）

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3 討論

糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生基礎原因主要在于胰島素呈現(xiàn)為相對以及絕對分泌不足的狀態(tài)，導致胰島素拮抗激素分泌處于異常增加的狀態(tài)，導致機體三大物質(zhì)處于代謝紊亂的障礙[10]。長時間高血糖會誘發(fā)糖異生、肝糖原分解，在皮質(zhì)醇分泌增多的情況下對于糖異生底物的氨基酸產(chǎn)生刺激性作用，從而大量生成，導致葡萄糖未得到正確、有效的利用，減少了葡萄糖分解，增加糖異生，導致血糖水平處于明顯升高的狀態(tài)下[11]。因糖尿病患者脂肪分解速度較快，導致脂肪酸在丙酮酸循環(huán)中無法正常進入，會產(chǎn)生大量的酮體，從而發(fā)生酮血癥、代謝性酸中毒等現(xiàn)象。越來越多的研究資料表示，糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生機制較為復雜，包含治療不當、急性感染、飲食不注重等，其中急性感染屬于糖尿病患者發(fā)生酮癥酸中毒的主要原因，此疾病發(fā)生以后和急性感染相互影響，會增加患者治療難度，目前糖尿病酮癥酸中毒的診治屬于臨床面臨的主要難題[12-13]。目前，在糖尿病酮癥酸中毒治療期間經(jīng)常采取適時補鉀、積極補液等基礎治療方式，以常規(guī)治療為基礎聯(lián)合應用胰島素進行病情抑制。

該次研究結(jié)果：治療前，兩組患者血糖指標對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組血糖指標數(shù)值低于對照組（P＜0.05）；觀察組用藥后治療有效率高于對照組（P＜0.05）；觀察組臨床癥狀恢復時間以及胰島素用藥劑量優(yōu)于對照組（P＜0.05）；觀察組不良反應發(fā)生率較低于對照組（P＜0.05）；觀察組胰島素每日總用量、低血糖發(fā)生次數(shù)較低于對照組（P＜0.05），分析原因如下：胰島素在機體中產(chǎn)生的作用主要在于增加葡萄糖分解以及外周組織，對于胰島血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、生長激素等胰島素拮抗激素分泌產(chǎn)生抑制性作用，可以逐步減少肝糖原，對于脂肪分解加速現(xiàn)象具有緩解作用，對于三大物質(zhì)紊亂具有調(diào)節(jié)作用，具有顯著的臨床治療效果[14-15]。但是不同類型的胰島素用藥方式所發(fā)揮的降糖作用也具有一定的影響，還需選擇更加安全、有效的胰島素用藥方式[16]。在胰島素應用期間應用小劑量胰島素滴注主要作用在于密切監(jiān)測血糖水平，在用藥期間調(diào)整滴注時間以及滴注劑量，但是患者采取此用藥方式以后對于靜脈滴注速度以及胰島素劑量無法嚴格把控，為了有效控制血糖水平會選擇增加胰島素劑量，存在較高的低血糖發(fā)生概率。胰島素泵皮下注射方式在用藥期間可以保證外源性胰島素釋放過程，持續(xù)性輸入微量胰島素，更加符合患者生理特征，同時可以保障胰島素藥物濃度，合理控制血糖指標，具有較高的安全性[17]。胰島素泵皮下注射方式能夠依照血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整用藥方案，對于清除自由基以及降低患者氧化應激反應具有積極意義[18]。

綜上所述，在急診糖尿病酮癥酸中毒胰島素治療期間選擇應用胰島素泵皮下注射方式具有整體優(yōu)勢，對于改善臨床癥狀以及降低低血糖等不良反應具有積極意義，具有借鑒推廣價值。