脈絡寧注射液、通督調神針刺法聯合常規治療對短暫性腦缺血發作患者的臨床療效

陳 瑩， 黃東勉， 譚 輝

(1.海口市中醫醫院針灸康復科，海南 海口 570216；2.海南省醫學學術交流管理中心，海南 海口 570216；3.安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230012)

短暫性腦缺血發作為臨床常見顱內血管疾病，西醫治療以凝血酶抑制劑、低分子肝素等為主，雖能在一定程度上改善腦血流動力，但整體療效仍不理想[1-2]。中醫認為，短暫性腦缺血發作病機主要為“血濁”，血濁引起的血氣紊亂、血瘀形成是引發本病的主要原因，需以益氣通絡、活血化瘀治之[3-4]。

脈絡寧注射液為臨床治療缺血性腦卒中的常用中成藥，具有益氣養陰、活血化瘀之功效，在改善患者腦血流動力學方面具有良好效果[5]。另外，通督調神針刺法是中醫治療短暫性腦缺血發作的特色療法，能有效改善患者腦血流低灌注情況[6-7]。因此，本研究在常規治療基礎上，首次采用脈絡寧注射液聯合通督調神針刺法治療短暫性腦缺血發作患者，并從腦血流、血清同型半胱氨酸(Hcy)、白介素-33(IL-33)、基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)等角度出發探究其臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年5月至2020年1月收治于 海口市中醫醫院的129例短暫性腦缺血發作患者，隨機數字表法分為觀察組、對照組A、對照組B，每組43例，3組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。研究經醫院倫理委員會審批通過。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入、排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合短暫性腦缺血發作診斷標準[8]；②中醫辨證分型為氣虛血瘀型[9]；③近3個月內無手術、外傷、出血史；④無認知功能障礙；⑤能耐受針灸；⑥對本研究藥物無禁忌；⑦患者知曉本研究，簽署同意書。

1.2.2 排除標準 ①既往有腦卒中病史；②合并惡性腫瘤；③合并腦腫瘤、腦部血管畸形、癲癇等疾病；④合并嚴重心肺肝腎功能障礙；⑤合并血液系統疾病；⑥合并嚴重感染性疾病、自身免疫性疾病；⑦依從性差，不能配合完成研究。

1.3 治療手段 對照組A參照《中國短暫性腦缺血發作早期診治指導規范(2016年)》給予常規治療，包括降壓、降糖、降脂、低分子右旋糖酐、改善循環、吸氧等[10]，前2 d輸液泵泵注10 mL阿加曲班(天津藥物研究院藥業有限責任公司，國藥準字H20050918)+50 mL生理鹽水，15 mL/h，每天2次；后5 d靜脈滴注10 mL阿加曲班+250 mL生理鹽水，每天2次。對照組B在常規治療基礎上靜脈滴注30 mL脈絡寧注射液(金陵藥業股份有限公司南京金陵制藥廠，國藥準字Z32021102)+250 mL生理鹽水，每天1次。觀察組在常規治療基礎上靜脈滴注脈絡寧注射液并給予通督調神針刺法，其中通督調神針刺法參照《張道宗臨床治驗》[11]，選取百會、啞門、風府、大椎、身柱、神道、至陽、命門、腰陽關、頸夾脊諸穴，采用無菌針灸針(北京中研太和醫療器械有限公司，京食藥監械2013第2270001號，40 mm×0.30 mm)，針灸前穴位處皮膚常規消毒，施行快速進針法，得氣后留針30 min，于進針后10、20、30 min各行針1次，每天1次，持續6 d后休息1 d。3組均以1個月為1個療程，連續2個療程。

1.4 療效評價 參照《中風先兆診斷與療效評定標準》[12]進行評估，計算療效指數，公式為=[(治療前中醫證候評分-治療后中醫證候評分)/治療前中醫證候評分]×100%，療效指數≥95%為臨床治愈，60%～94%為顯效，20%～59%為有效，<20%為無效。總有效率=[(臨床治愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數]×100%。

1.5 指標檢測 (1)中醫證候評分，包括眩暈程度、眩暈發生次數、偏身麻木程度、偏身麻木次數、言語蹇澀、昏厥、瞬時性視歧昏瞀，采用4級評分法評估，0分為無癥狀；2分為偶爾發作，或僅持續數分鐘至2 h；3分為經常發作，或持續2～24 h；6分為頻繁發作，持續24 h以上[13]；(2)腦氧代謝、腦部血流指標，包括腦靜脈血氧含量(CjvO2)，頸內靜脈血氧飽和度(SjvO2)，左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)、基底動脈(BA)血流速度，采集各時間段橈動脈及頸內靜脈血各5 mL，PL2000Plus型血氣生化分析儀(南京普朗醫療設備有限公司)檢測CjvO2、SjvO2，JH型彩色超聲經顱多普勒血流分析儀(江蘇佳華電子設備有限公司)檢測LVA、RVA、BA血流速度；(3)凝血指標，包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)，取各時間段血液樣本，KHB202-1型血凝儀(濟南金浩峰技術有限公司)檢測上述指標；(4)血管內皮功能指標，包括假血友病因子(vWF)、血管內皮生長因子(VEGF)、內皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)，采集患者不同時間段空腹靜脈血各5 mL，3 500 r/min離心5 min后取血清，置于-70 ℃冷藏室中保存，取血清樣本，酶聯免疫吸附法檢測上述指標，相關試劑盒均購自南京森貝伽生物科技有限公司；(5)血清脂蛋白磷脂酶A2(LP-PLA2)、非對稱性二甲基精氨酸(ADMA)、Hcy、IL-33、MMP-9水平，取各時間段血清樣本，酶聯免疫吸附法檢測上述指標，相關試劑盒均購自南京森貝伽生物科技有限公司；(7)不良反應發生率，包括胃腸道反應、針刺部位皮膚發紅。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組A、對照組B(P<0.05)，對照組B總有效率高于對照組A(P<0.05)，見表2。

表2 3組臨床療效比較[例(%)，n=43]

2.2 中醫證候評分 治療1、2個療程后，3組中醫證候評分低于治療前(P<0.05)，依次為觀察組<對照組B<對照組A(P<0.05)，見表3。

表3 3組中醫證候評分比較(分，

2.3 腦氧代謝、腦部血流指標 治療1、2個療程后，觀察組、對照組B CjvO2、SjvO2及LVA、RVA、BA血流速度升高(P<0.05)，而對照組A在治療2個療程后才有上述變化(P<0.05)，其程度依次為觀察組>對照組B>對照組A(P<0.05)，見表4。

表4 3組腦氧代謝、腦部血流指標比較

2.4 凝血指標 治療1、2個療程后，3組APTT、PT延長(P<0.05)，PLT縮短(P<0.05)，FIB水平無明顯變化(P>0.05)，組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組凝血指標比較

2.5 血管內皮功能指標 治療1、2個療程后，3組vWF、ET-1水平降低(P<0.05)，依次為觀察組<對照組B<對照組A(P<0.05)；VEGF、NO水平升高(P<0.05)，依次為觀察組>對照組B>對照組A(P<0.05)，見表6。

表6 3組血管內皮功能指標比較

2.6 LP-PLA2、ADMA、Hcy、IL-33、MMP-9水平 治療1、2個療程后，對照組A僅LP-PLA2、MMP-9水平降低(P<0.05)，而觀察組、對照組B LP-PLA2、ADMA、Hcy、MMP-9水平降低(P<0.05)，依次為觀察組<對照組B<對照組A(P<0.05)；IL-33水平升高(P<0.05)，依次為觀察組>對照組B>對照組A(P<0.05)，見表7。

表7 3組LP-PLA2、ADMA、Hcy、IL-33、MMP-9水平比較

2.7 不良反應發生率 對照組A出現2例胃腸道反應，對照組B出現1例胃腸道反應，觀察組出現1例胃腸道反應、1例針刺部位皮膚發紅，3組不良反應發生率分別為4.65%、2.33%、4.65%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

短暫性腦缺血發作多發于中老年群體，具有發病突然、完全緩解、反復發作等特征[14-15]，西醫認為其發生與各種原因引起的腦血流動力學異常有關，改善腦血流為主要治療途徑之一[16]。阿加曲班是近年來新發現的抗凝藥物，具有抑制血小板凝聚、促進纖溶的作用，可溶解血栓，并且能下調炎性因子水平，抑制炎癥反應，保護血管內皮細胞，促進受損神經功能恢復[17]。

近年來，中西醫結合療法廣泛應用于腦血管疾病治療中。中醫將短暫性腦缺血發作歸屬于“中風先兆”范疇，認為氣血虧虛造成的腦髓失養是短暫性腦缺血發作的主要病機，因此活血化瘀為本病主要治療原則。脈絡寧注射液由牛膝、玄參、石斛、金銀花組成，具有益氣養陰、活血化瘀之功效[18-19]，在保護動脈粥樣硬化斑塊的穩定性、防止斑塊破裂方面起著重要作用[20]；杜瑞麗等[21]證實，脈絡寧注射液可降低血黏稠度。本研究發現，在常規治療基礎上加用脈絡寧注射液時能有效改善療效，提示它在短暫性腦缺血發作治療中具有良好效果。

通督調神針刺法為國內名老中醫張道宗教授根據其臨床研究總結的特色針刺療法，以督脈腧穴為主，具有疏經通絡、益氣活血、養神健腦之功效。張利達等[22]指出它在改善短暫性腦缺血發作患者腦血流方面具有良好效果。本研究發現，聯合應用通督調神針刺法后能顯著提高療效，進一步降低患者中醫證候評分，有效提高患者血流速度，其原因可能在于它可加快建立側支微循環，促進缺血半暗帶區腦細胞代償或重組，修補或減輕神經細胞的微損傷，促進受損神經功能的逐漸恢復，從而有效改善腦氧代謝與腦部血流，促進臨床癥狀改善，增強療效，并且還能改善患者凝血指標，證實它在改善患者腦血流動力學方面具有良好作用。

目前，短暫性腦缺血發作的發病機制尚未完全明確，Hcy、IL-33、MMP-9等因子表達異常、血管內皮功能紊亂等均參與其發生發展。雷琦等[23]報道，ADMA為短暫性腦缺血發作患者發生缺血性腦卒中的危險因子，在腦卒中發生和發展中發揮重要作用；左瑞菊等[24]發現，LP-PLA2是由血管內膜中的巨噬細胞、T細胞、肥大細胞分泌的具有血管特異性的炎癥標志物，在短暫性腦缺血發作患者血清中呈高表達狀態，具有明顯增加短暫性腦缺血發作患者90 d內終點事件的發生風險的作用；有證據表明，通督調神針刺能明顯改善缺血性卒中患者血管內皮功能[25]。本研究發現，針藥聯合后能顯著改善上述因子水平，可能也是其主要治療機制之一，同時不良反應發生率較低，是一種安全有效的治療方案。

綜上可知，脈絡寧注射液、通督調神針刺法聯合常規治療能通過多作用機制減輕短暫性腦缺血發作患者臨床癥狀，顯著提高療效，安全性較高。