腎陽虛證的證候要素與核心病機?

鄭洪新， 李 佳

(遼寧中醫藥大學， 沈陽 110032)

腎陽虛證是臨床常見的證候之一，涉及內、外、婦、兒等各科疾病。本文重點闡述腎陽虛證的證候要素、病因病機及其相兼諸證。

1 腎陽虛證的證候要素

1.1 證候要素內涵

證，古為證，本義為證據、證驗。《康熙字典》：“《說文》告也。《玉篇》驗也。《增韻》候也，質也……又與征通。”《中醫診斷學》將“證”的概念定義為：證是對疾病過程中所處一定(當前)階段的病位、病性等所做的病理性概括，是指機體對致病因素做出的反應狀態，是對疾病當前本質所做的結論[1]。

候，《說文》無候字。《集韻》：“訪也。又伺望也。”《釋名》：“候，護也，可護諸事也。”《康熙字典》：“又氣候，證候。”《諸病源候論》所謂“候”，是指具有內在聯系的癥狀及體征。

證不等于證候。“證候”作為中醫學對疾病現象特有的認知形式，是中醫理論在臨床診療中最具體的體現[2]。

證候要素又稱證素，即中醫證的基本要素。《秦伯未醫文集》列“十四綱要辨證”，包括風、寒、暑、濕、燥、火、疫、痰、食、蟲、精、神、氣、血。張震“中醫辨證規范化”將辨證內容分為核心證候，包括虛、實、寒、熱、氣、血、陰、陽；病位證候包括心、肝、脾、肺、腎等；基礎證候包括陰虛、氣虛、血虛、陽虛、氣滯、氣逆、血瘀、濕熱、痰濁等[3]。朱文鋒首創“證素”名詞，辨病位證素為19項，辨病性證素為31項。根據證候辨別證素，由證素組合為證名，這就是新的“證素辨證”體系[4，5]。王永炎主張“證候要素”，首創“以象為素，以素為候，以候為證，據證言病，病證結合”辨證方法的鏈接[2]。

以中醫原創思維為指導的證候要素(證素)理論，可以對眾多證候進行高度凝練和概括，體現了中醫學證候的本質與精髓，對中醫理論及臨床實踐起到由博返約、執簡馭繁的作用。

1.2 腎陽虛證的證候要素特征

腎陽虛證的證候要素特征有三：一是病位證候要素，病位在腎與命門；二是病性證候要素，性質為陽虛之虛寒；三是病勢證候要素，有虛寒之輕、虛寒之重、虛寒火不歸元3種病機變化。

1.2.1 病位證候要素 病位在腎與命門。命門雖有有形無形之辨、屬火屬水之爭、右腎兩腎或兩腎中間之議，但總屬于腎則無疑。腎藏先天后天之精，為水火之臟，內寓元陰元陽，為人體生長發育之根，五臟六腑之本。腎藏精，精生髓，腦為髓之海；腎主骨，齒為骨之余；腰為腎之府，腎其華在發，開竅于耳及前后二陰，故腎之病位異常變化以腦、腰、齒、骨、發、耳及前后二陰、生殖功能為主要外候。腎虛可見腰部酸痛、腦轉神疲、耳鳴耳聾、發白早脫、齒牙動搖、陽痿遺精、精少不育、女子經少經閉以及二便異常等臨床表現。

1.2.2 病性證候要素 病性為陽虛之虛寒，乃火之不足，非水之有余。人身之火又稱“少火”，為生理之火，即具有溫煦臟腑、養神柔筋作用的陽氣。相對心之君火而言，腎為相火即腎陽。陽虛是指機體陽氣不足，溫煦、推動、氣化等功能減退，出現虛寒內生的病機變化，其病機特點為陽氣不足，陽不制陰，陰相對偏亢，臨床表現為虛寒證，即所謂“陽虛則陰盛”“陽虛則寒”。可見畏寒肢冷、小便清長、大便溏薄、舌胖苔白、脈沉遲等癥狀。

1.2.3 病勢證候要素 病勢有虛寒之輕、虛寒之重、虛寒火不歸元3種病機變化。中醫病機理論的主要特點，是從整體觀、辨證觀和恒動觀來認識和研究疾病發生、發展、變化的機理。素體陽虛，發病時間緩，病情比較輕，病程比較短，多稱腎陽虛證，或腎陽不足證。由于疾病變化，或誤治失治，或調護失宜，腎陽耗損逐漸加重，病勢則會由輕轉重，病情比較重，病程比較長，多稱腎陽虛衰證，或命門火衰。水火陰陽具有相互依存、相互制約的關系，水升火降，坎離既濟，陰陽和諧。若腎陽虛衰，相火離位，虛陽上越或外浮，多稱火不歸元或虛火上浮。可見足冷畏寒而面色浮赤、口舌糜爛、生瘡等癥狀，臨床則有“引火歸元”治法[6]。

2 腎陽虛證的基本證候及核心病機

2.1 腎陽虛證(虛寒之輕)

腎陽不足，功能減退，機體失卻溫煦，以腰部冷痛、畏寒肢冷、骨脆易折、發白早脫、齒牙動搖、小便清長、夜尿多等為主要癥狀。

古籍別名腎虛寒(《中藏經》《備急千金要方》等)、腎虛冷(《諸病源候論》《肘后備急方》等)、腎陽不足(《病因脈治》《讀醫隨筆》等)。

形成原因多由先天稟賦不足，或年高腎虛，或久病損傷腎陽，或房事過度、損傷腎陽等原因所導致。

核心病機：腎陽虛證核心病機有四：一是腎陽不足，功能減退，正氣虛弱；二是虛寒內生，以虛為主，虛而有寒；三是溫煦失常，相火不足，陽不制陰；四是氣化失常，代謝減退，開合失司。

治法：溫補腎陽，填精益氣。

基本方劑：大補元煎(《景岳全書》)：人參、山藥、熟地、杜仲、山茱萸、枸杞、炙甘草。右歸飲(《景岳全書》)：熟地、山藥、山茱萸、枸杞、炙甘草、杜仲、肉桂(原方：一二錢)、制附子(一二三錢)。

2.2 腎陽虛衰證(虛寒之重)

腎陽虛憊，溫煦、氣化功能低下，甚則陽氣衰竭，以四肢厥冷、水腫尿少、下利清谷、喘息氣急等為主要癥狀。

古籍別名：命門火衰(《素問病機氣宜保命集》《金匱鉤玄》《類經》《內經知要》等)、下元衰憊(《太平惠民和劑局方》《世醫得效方》《醫貫》《臨證指南醫案》等)、真元虛憊(《太平惠民和劑局方》《醫壘元戎》《本草綱目》《醫醇賸義》等)。

形成原因：多由于腎陽虛證、失治或誤治、病情發展而來；或慢性消耗過多，或久病損傷腎陽，或邪氣亢盛傷陽等因素所致。

核心病機：腎陽虛衰證核心病機有三：一是腎陽衰憊，推動、固攝、溫煦、氣化功能低下；二是命門火衰，火不制水，陰寒內盛；三是陽微欲脫，功能衰竭。

病機分析：“陽氣者，精者養神，柔者養筋”，腎陽衰憊。興奮功能減退則精神萎靡；“清陽實四肢”，陽氣不能布達于四肢則四肢厥冷；腎陽虛衰，氣化功能低下，水液代謝障礙則水腫尿少；“脾陽根于腎陽”，釜底無薪，運化失常，升降失司則食欲減退、惡心嘔吐、下利清谷；“腎司二便”，腎虛失于固攝貯藏則小便失禁；腎不納氣，清氣失于攝藏則喘息氣急，呼多吸少；面色舌色所辨同上；冷汗淋漓，脈微弱欲絕為陽氣欲脫之象。

治法：溫腎助陽，益火培元。

基本方劑：腎氣丸(崔氏八味丸)(《金匱要略》)：地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝(肉桂)、附子。右歸丸(《景岳全書》)：熟地、山藥、山茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當歸、肉桂、制附子。

2.3 火不歸元證(虛寒火不歸元)

腎陽虛衰，相火離位，虛陽上越，虛火上浮，以足冷畏寒而內傷發熱、口干消渴、面色浮赤、喘促虛癆、咽痛喉痹、口舌生瘡、牙痛齒浮等主要癥狀。

兩組鹽巖試驗所得到的單軸壓縮全應力—應變曲線(圖5)，分別通過橫縱兩個方向對圖5進行分析對比，可分別得到飽和鹵水處理和是否含有夾層兩個方面對試驗曲線的影響。

古籍別名：火不歸原(火不歸源)(《醫學心悟》《成方切用》《張氏醫通》《馮氏錦囊秘錄》等)、無根之火(《湯液本草》《類經》《景岳全書》《醫方集解》《本草綱目》《辨證錄》等)。

形成原因：多由于腎陽虛衰，相火失守離位，或過用辛熱之品所致。

證候表現：內傷發熱，口干消渴，面色浮赤，煩躁惡熱；或嘔吐痰涎、出血；或咳而上氣，喘促虛癆，咽痛聲啞，喉痹喉痛；或口舌生瘡，牙痛齒浮，眩暈耳鳴；但足冷畏寒，腰酸膝軟。舌胖大苔白，脈浮大或數、按之無力等。

核心病機：火不歸元證核心病機有二：一為本虛下寒，腎陽虛衰，陽虛陰盛，下焦虛寒；二為無根之火，虛火上浮，上焦反熱，此非水虛乃火不足。

病機分析：《景岳全書·火證》：“陽虛者，亦能發熱，此以元陽敗竭，火不歸原也。”腎陽虛衰，寒從中生，則陽無所存浮散于外而內傷發熱，口干消渴，面色浮赤，煩躁惡熱；“凡氣實于內而為寒者，有如嚴冬陽伏于下而陰凝于上，故冰雪滿地而井泉溫暖也；氣虛于內而為熱者，有如盛夏陰盛于中而陽浮于外，故炎暑逼人而淵源清冷也(《景岳全書·火證》)。”陽虛火熱上浮有傷于胃，則嘔吐痰涎、出血；有傷于肺，傷于肺氣、肺系、肺絡則咳而上氣，喘促虛癆，咽痛聲啞，喉痹喉痛；虛陽上浮于頭面，則口舌生瘡，牙痛齒浮，眩暈耳鳴；但腎陽虛衰為本，下焦虛寒，則必有足冷畏寒，腰酸膝軟之本質表現；舌胖大苔白，多見于腎陽虛衰；脈浮大或數，按之無力，正虛火上浮之象。此證陽虛火浮，多見于頭面、咽喉、肺胃；但亦有陷下者，張景岳所謂：“陽陷于下而見于便溺二陰之間者，此其下雖熱而中則寒，所謂失位之火也。”

治法：溫腎助陽，引火歸元。

基本方劑同腎陽虛衰證。如《醫學心悟·火字解》所言：“腎氣虛寒，逼其無根失守之火，浮游于上，當以辛熱雜于壯水藥中，導之下行，所謂導龍入海，引火歸元。如八味湯之類是也。”

3 腎陽虛證相兼諸證

3.1 脾腎陽虛證

脾腎陽氣不足，溫化無權，虛寒內生，以浮腫尿少、或五更泄瀉、久瀉久痢為主要癥狀。古籍中亦有將此證混于“命門火衰”之中。

形成原因：多由于久病損傷脾腎之陽；或陽虛水泛，腎病及脾；或久瀉久痢，脾病及腎等原因所致。

核心病機：脾腎陽虛證核心病機，一為水液代謝障礙，脾腎陽氣不足，氣化功能失常；二為水谷腐熟運化失常，脾主運化、腎主固攝功能減退。

治法：溫補脾腎，益火補土。

基本方劑：四神丸(《內科摘要》)：肉豆蔻、補骨脂、五味子、吳茱萸、生姜、紅棗。或十補丸(《濟生方》)：附子、五味子、山萸肉、山藥、牡丹皮、酒蒸鹿茸、熟地、茯苓、肉桂、澤瀉。

3.2 心腎陽虛證

心腎兩臟陽氣虛衰，陰陽水火既濟關系失調，以心悸怔忡、肢體浮腫、小便不利或唇舌青紫為主要癥狀。

形成原因：多由于久病不愈，勞倦內傷；或心陽虛衰，君火無以下溫腎陽，或腎陽虛衰、水氣上凌于心、心陽不足所致。

證候表現：心悸怔忡，肢體浮腫，小便不利，畏寒肢冷，腰背冷痛，唇甲青紫。舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細[9，10]。

核心病機：心腎陽虛證核心病機主要是心腎陽氣虛衰，心腎陰陽水火既濟關系失調，功能減退或衰竭。一為血脈寒滯，心功能不全，陽虛陰盛，血液運行失常；二為水氣內停，腎功能不良，氣化失司，水液代謝障礙。

病機分析：心腎陰陽水火既濟，心陽下降以溫腎陽，使腎水不寒；腎水上升以滋心陰，使心火不亢。心腎陽虛則陰陽水火既濟關系失常，導致功能減退或衰竭，血行瘀滯，水氣內停。陽氣衰微，心失濡養則心悸怔忡；不能溫煦肌膚腰背，則畏寒肢冷，腰背冷痛；腎陽虛衰，氣化失司則小便不利；水液停聚，泛溢肌膚則肢體浮腫。陽虛運血無力，血行瘀滯，可見口唇爪甲青紫，舌淡暗或青紫，苔白滑，脈沉微細，皆為心腎陽氣衰微、陰寒內盛、血行瘀滯、水氣內盛之象。

治法：溫補心腎。

基本方劑：苓桂術甘湯(《金匱要略》)合真武湯(《傷寒論》)：茯苓、桂枝、白術、炙甘草、芍藥、附子、生姜。

3.3 肺腎陽虛證

肺腎兩臟陽氣虛衰，呼吸功能減退，以呼吸困難、氣少息微、咳吐涎沫、腰酸足冷、面目虛浮似腫為主要表現。

形成原因：多由于久病咳嗽哮喘、耗損肺腎之陽氣所致，多見素體陽虛或年高體弱之人，每于冬寒季節病情加劇。

證候表現：呼吸困難，氣少息微；咳吐涎沫，質清稀而量多，口不渴，易感冒，自汗，背寒如掌大，腰酸足冷，面目虛浮似腫，小便不利，神少乏力。舌質胖淡，苔白滑潤，脈遲緩[11]。

核心病機：肺腎陽虛證的核心病機主要是肺腎陽氣虛衰，呼吸功能減退，同時兼有溫煦、推動、固攝、氣化功能失常。

病機分析：肺為氣之主，腎為氣之根。久病肺腎陽氣不足，功能減退則呼吸困難，氣少息微；衛外防御功能減退則易感冒；固攝功能減退則自汗；肺失宣發肅降、津液不化則咳吐涎沫，質清稀而量多，口不渴；肌膚失于溫煦則畏寒肢冷；背為陽，陽虛不溫則背寒如掌大；腎陽虛衰則腰酸足冷；氣化失司則面目虛浮似腫，小便不利；陽氣不足，失于振奮則神少乏力。舌質胖淡、苔白滑潤、脈遲緩皆為肺腎陽虛、津液不化之象。

治法：溫補肺腎。

基本方劑：甘草干姜湯(《傷寒論》)合腎氣丸(《傷寒論》)加減：炙甘草、干姜、地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝(肉桂)、附子。

3.4 肝腎陽虛證

肝腎陽氣虛衰，藏精與疏泄功能減退，以腰酸膝軟、畏寒肢冷、性欲減退、睪冷囊濕、陽痿早泄、經遲崩漏、帶下清冷、宮寒不孕等為主要表現。

形成原因：多由于素體陽虛，或老年腎虧；或房事過度、或久病傷腎等，損傷腎陽、累及肝陽；或陽虛體質，寒邪直中厥陰、濫用寒涼藥物等，損傷肝陽，累及腎陽所致。

核心病機：肝腎陽虛證核心病機是肝腎陽氣虛衰，以藏精與疏泄功能減退為主，多見生殖系統功能異常。

治法：溫補肝腎。

基本方劑：補肝湯(《三因極一病證方論》)合腎氣丸(《金匱要略》)加減：細辛、桃仁、柏子仁、防風、制川烏、地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、桂枝(肉桂)、附子、炙甘草。

綜上所述，腎陽虛證的證候要素為：病位在腎與命門，病性為虛為寒，病勢為虛寒之輕、虛寒之重、火不歸元；基本證候為腎陽虛證、腎陽虛衰證(命門火衰證)、火不歸元證；其相兼證候為脾腎陽虛證、心腎陽虛證、肺腎陽虛證、肝腎陽虛證。把握腎陽虛證的證候要素、基本證候與相兼諸證，對于證候規范化以及相關疾病辨證論治的臨床實踐具有指導意義和應用價值。