TIPS術后集束化延續性護理管理方案的構建

徐 寅， 王 玲， 王忠敏， 楊如美

經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）是用于醫治肝硬化門脈高壓癥，特別是伴有食管胃底靜脈曲張破裂所導致的上消化道出血以及頑固性腹水的有效介入技術［1-2］。該技術能顯著改善肝硬化門靜脈高壓患者癥狀，對其并發癥和預后評價至關重要。

延續性護理（transitional care）是指：為保障高危人群在醫療場所更換后，或更改醫療服務的提供者時能夠得到連貫而又協調的衛生服務，及時預防不良后果的發生從而設計出的一系列的護理服務［3］。多項研究證實，通過延續性護理的實施能夠有效提高護理服務的質量，加強醫患之間的溝通及聯系，降低患者的再次住院的發生率。形成符合我國國情和醫療衛生體制的TIPS術后患者的延續護理干預模式勢在必行［4-7］。本研究通過閱讀國內外大量文獻，運用德爾菲專家咨詢法，構建了TIPS術后集束化延續性護理管理方案，為推進我國延續性護理的發展，進一步完善延續護理質量的監測體系提供依據和參考。

1 研究方法

1.1 成立集束化護理制訂小組2019年10月成立TIPS術后集束化護理管理小組，共有11位專家組成，其中包括護理管理專家2名，內科總護士長1名，介入科護士長6名，介入科科主任1名，消化科科主任1名。運用患者或臨床問題（P）、干預措施（I）、實施者（P）、結局（O）、實踐場所（S）、證據類型（T），（PIPOST）模式制定納入和排除標準，通過11位成員共同討論，確定TIPS術后集束化延續性護理管理方案的護理干預內容。

1.2 文獻分析

1.2.1 文獻納入、排除標準（PIPOST原則）

1.2.1.1 文獻納入標準： ①患者或臨床問題（Problem，P），指TIPS術后患者；②推薦的干預措施（Intervention，I）：食管胃底靜脈出血預防；飲食指導；0期肝性腦病癥狀的評估；便秘的預防；血氨監測；抗凝藥物不良反應的指導等；③應用證據的實施者（professional，P），指醫護人員、患者及照顧者；④結局（outcome，O）指肝性腦病的發生情況；支架功能情況；TIPS分流道閉塞；生存時間及死亡率；依從性；患者生活質量評價；⑤實踐場所（setting，S）指住院病房；⑥證據的類型（type of evidence，T）指指南、meta分析/系統評價和證據總結。

1.2.1.2 文獻排除標準：①與主題不相符的文獻；②專利設計、會議論文或新聞報道；③數據庫內重復出現的文獻。

1.2.2 文獻檢索策略 以“經頸靜脈肝內門體靜脈分流術”and“護理or延續性護理”and“集束化or集束化管理”；“TIPS”and“care or continuing care”and“cluster orclustermanagement”為主題詞在知網、萬方、維普中文數據庫及PUBMED、Springer、EMbase外文數據庫檢索文獻，檢索時間為：建庫開始至2018年11月。

1.3 Delphi專家咨詢

1.3.1 專家的遴選 依據專家咨詢遴選標準，結合本次研究的特點，制定專家納入標準如下：①介入或消化科臨床護理與研究的專家，從事介入或消化科護理工作10年及以上，具有豐富的專業知識和臨床實踐技能，主管護師及以上職稱；②護理理論研究的專家，職稱在副高級及以上或者具有研究生學歷、主持或參與多項和介入護理相關的課題研究；③介入或消化科臨床醫療與研究的專家：介入或消化科主治醫師及以上，10年及以上該領域的工作經歷。

1.3.2 咨詢工具 根據集束化護理制訂小組初步擬定的TIPS術后集束化延續性護理管理方案內容進行專家咨詢函的編制，內容包括：研究背景的介紹述、專家一般資料、權威程度自評表、TIPS術后集束化延續性護理管理方案條目重要性評判問卷。

第一輪專家咨詢問卷主要包括研究背景介紹：①讓專家知曉本研究的背景、目的和意義；②專家咨詢表。將TIPS術后集束化延續性護理管理方案的各階段項目名稱和內涵描述制成專家咨詢表，每個問題設置3個類別：“同意/需修改/不同意”，然后添加修改意見。在重要性評判方面，每個問題設置5個等級“不重要/不太重要/一般/重要/很重要”，分別記1～5分；③專家基本信息表。包括姓名、性別、年齡、學歷、職稱、研究領域及方向、聯系方式等基本信息；④專家權威程度自評表：由專家影響專家所作選擇的判斷依據和對調查內容的熟悉程度兩部分組成。

第二輪專家咨詢問卷主要包括第一輪專家咨詢問卷的意見反饋和修訂后的重要性評判問卷。

1.3.3 咨詢方法 本研究共進行兩輪專家咨詢，經專家同意后擬通過電子郵件的方式向專家發放咨詢問卷并于1周后回收，對收回的問卷進行分析，將意見反饋、修改后的咨詢問卷和重要性評判問卷發給專家，形成第二輪專家函詢問卷，直到專家意見基本趨于一致時調查結束。

1.4 統計學方法

采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計算專家組成結構、變異系數（CV）、專家權威系數（Cr）、協調系數（Kendall’s W），對各條目進行重要性賦值并以±s表示。本研究中第一輪專家咨詢條目篩查要求為：重要性賦值＞3.5，變異系數＜0.25；第二輪專家咨詢條目篩查要求為：重要性賦值＞4.0，變異系數＜0.2［136］，并根據專家具體意見和建議對條目進行修改和調整。

2 結果

2.1 文獻篩選結果

通過對文獻摘要的閱讀，將檢索出的全部文獻進行初篩，對符合納入標準的文獻調取全文并進行閱讀，再次檢索論文參考文獻，保證文獻的查全率。最后對研究類型、內容、方法和結果進行歸納總結。初步檢索并調取相關文獻233篇，按照納入和排除標準，最終納入文獻23篇。以文獻分析得出的結果為基礎，本研究提出對TIPS術后患者進行集束化延續性護理干預，干預內容主要由TIPS術后分流道評估、消化道出血護理管理、腹水護理管理、肝性腦病護理管理、急性肝功能衰竭護理管理、抗凝管理、營養支持和隨訪管理等8個維度組成。

2.2 專家一般資料

本次專家咨詢共納入專家12名，均來自于三甲醫院和各大高等院校，是來自介入科、呼吸科和高等院校中具有豐富臨床實踐經驗和教學經驗的資深人員，詳見表1。

表1 專家基本資料 n

2.3 專家的積極性和權威系數

本研究第一輪專家咨詢共發送了12份問卷，回收到效問卷10份，有效回收率為83.3%；第二輪專家咨詢發送了10份問卷，回收有效問卷10份，有效回收率為100%，兩輪專家咨詢問卷回收率在70%以上，本研究專家積極性都較高。

專家權威程度（Cr）一般由兩個部分決定：判斷依據系數（Ca）和熟悉程度系數（Cs），結果Ca為0.87，Cs為0.81計算公式為：Cr=（Ca+Cs）/2，得出本研究Cr=0.84，表明本研究的專家咨詢權威程度較高，咨詢內容可靠可信。

2.4 專家的協調系數

本研究中第一輪專家咨詢協調系數為0.566，第二輪為0.613，且均有統計學意義，表明本研究專家咨詢協調程度較好，詳見表2。

表2 專家協調系數及顯著性檢驗

2.5 TIPS術后集束化延續性護理管理方案的確定

本研究共邀請了14名專家，經過第一輪專家咨詢，共10名專家完成了專家咨詢，共提出了10條意見，根據剔除標準2個條目由于重要性賦值＜3.5，變異系數＞0.25被剔除，最終確定包含8個維度、32個條目的TIPS術后集束化延續性護理管理方案，詳見表3和表4。

表3 TIPS術后集束化延續性護理管理方案各維度重要性評價

表4 TIPS術后集束化延續性護理管理方案各條目重要性評價

3 討論

3.1 TIPS術后集束化延續性護理管理方案構建的意義

TIPS術后肝性腦病的的發病率非常高，16%～55%［5］。還可能出現支架狹窄或閉塞，直接導致了分流量的大小及TIPS的效果，嚴重影響患者TIPS術后的生活質量［6-7］。近年來TIPS術后患者出院后30 d的再入院率高達20%［8］，有研究表明患者出院后的遵醫行為僅為37.45%，患者及家屬很難實施正確的術后護理。特別對于TIPS術后患者來說抗凝藥物使用依從性不高、原發病的危險因素控制不佳、不良的生活方式、飲食控制不佳等都會引起肝性腦病等并發癥的發生，直接影響TIPS術的效果，導致再次住院，從而影響患者的生活質量甚至生存期［9-11］。國務院于2009年在《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中闡明：要建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制，延續性護理將成為慢性疾病管理的重要方式確定了向老年人及慢性病患者提供連續性、協調性和整體性的護理服務的主要目標［12］。由此可見，開展TIPS術后集束化延續性護理管理方案的構建不僅符合患者的術后自我護理的需求，更是推進我國延續護理的發展，進一步完善TIPS術后集束化延續護理質量的監測體系提供了參考依據。

3.2 TIPS術后集束化延續性護理管理方案構建的科學性

德爾菲專家咨詢法其根本方法是通過反饋匿名函詢征集專家的意見，是一種發揮專家專業能力及集體智慧的一種科學的研究方法。此次研究方案中的各條目的選取是通過對大量文獻摘要的閱讀，并將檢索出的全部文獻進行初篩，對符合納入標準的文獻先調取全文、并進行閱讀，再次檢索論文參考文獻，保證文獻的查全率以及我院臨床一線專家實踐經驗的基礎上，嚴格按照德爾菲專家咨詢法相關原則最終選定的。兩輪專家咨詢積極性較高，問卷回收率均＞80%。依據專家咨詢遴選的標準，以及本次研究的特點，從事介入或消化科具有10年及以上的工作經歷、豐富的專業知識和臨床實踐技能。采用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，專家的權威系數均≥0.70，表明專家權威性較高。且此次研究中12名專家具有較高學術造詣，專家結構全面且具有良好的代表性。兩輪專家咨詢協調系數為0.566～0.613（P＜0.05），則表明專家意見在一定程度上是可靠的。由此可見，本次研究最終構建的TIPS術后集束化延續性護理管理方案是科學的，在TIPS術后患者治療護理的全過程中，護士能全面、連續地參與到患者出院后的護理之中，實行真正的優質護理服務，適應改革后的護理體制要求［13］，能夠在臨床上進行一定程度的推廣。

3.3 TIPS術后集束化延續性護理管理方案構建的適用性

根據衛生部《2012年推廣優質護理服務工作方案》中明確指出：要將護理服務深入至社區、家庭，對出院患者進行隨訪，將常規隨訪、專科隨訪和專病隨訪相結合，更好地滿足患者要求。延續性護理的核心意義即是指管理、信息和關系的延續，充分體現了優質護理服務的理念［14］。然而我國對于有關介入術后的延續護理僅涉及介入治療中晚期肝癌動脈灌注化療以及下肢閉塞性動脈硬化癥患者［15］，尤其是TIPS術后延續護理干預的研究尚處于探索階段，未形成共識。此次研究通過德爾菲專家咨詢法的基礎上構建的TIPS術后集束化延續性護理管理方案內容較為全面，且體現了與時代相接軌的信息化服務，其中利用微信平臺建立群聊可以實時了解患者所需，及時給予相應的護理指導及就醫指導，使患者隨時隨地都能對疾病相關知識進行學習，對TIPS術后患者及其家屬的人文關懷更顯突出；發放TIPS術后延續護理干預手冊對于年老不熟悉現代化設施的患者更為適用，使患者對于疾病的認知及健康飲食的具體要求有進一步的實體化的了解；兩相結合再加上定期的電話隨訪，多平臺、多樣化的健康宣教方式為TIPS術后患者康復提供了支持性和全面性的護理環境［16］，使得患者的出院指導依從性及服藥依從性得到一定程度的提升。因此，此次研究構建的TIPS術后集束化延續性護理管理方案的實施具有較高的可行性和適用性。

綜上所述，此次研究結合德爾菲專家咨詢法構建的TIPS術后集束化延續性護理管理方案，具有較好的專家積極性、權威程度和協調系數，表明方案中的各條目表達切實合理，重點突出、易操作。下一步研究可將最終構建而成的干預方案運用于臨床實踐，為推進我國延續性護理的發展，進一步完善TIPS術后集束化延續性護理質量的監測體系提供理論依據和參考。