特殊部位小肝癌超聲引導下微波消融與手術切除的對比研究

李姍姍， 李開艷， 黃 哲， 吳曉貝， 羅鴻昌

原發性肝癌是我國目前發病率排行第4位的惡性腫瘤、第3位的腫瘤致死病因［1］。手術治療是小肝癌的首選治療手段之一，目前超聲引導下MWA憑借其獨特的優勢在小肝癌治療中得到廣泛應用。在臨床工作中，檢出23.4%～34.7%肝癌病灶置于特殊部位［2］，這些部位的病灶常由于進針困難，甚至首次消融不完全而歸為消融治療相對禁忌證［3］，從而影響治療決策。本文回顧性分析對于特殊部位原發性小肝癌超聲引導下MWA與手術切除的對比療效，旨在為臨床提供最佳的治療方案選擇。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 病例來源 收集我院2011年1月至2019年5月240例特殊部位小肝癌患者資料，其中超聲引導下MWA組116例，手術切除組124例。年齡22～87歲。兩組患者基本情況，見表1。

表1 患者基礎資料比較

1.1.2 納入標準 ①首次經病理學或血清AFP結合至少兩項影像學診斷為原發性肝癌；②特殊部位：緊鄰臟器（腫瘤邊緣至膽囊、肝包膜、右腎、膈肌、胃腸道最短間距≤5 mm）；緊鄰大血管旁（腫瘤邊緣至門靜脈主干及一二級分支、肝靜脈近心段以及下腔靜脈最短距離≤5 mm）；③單發腫瘤最大直徑≤3.0 cm；④無明顯凝血功能障礙，患者肝功能分級Child-pugh A或B級；⑤無手術相關禁忌證。

1.1.3 器材 使用LOGIQ E9、Philips EPIQ5、Aloka Prosound α7超聲診斷儀，配套專用探頭及穿刺導向器。采用最高輸出功率100 W的南京億高公司微波治療儀（ECO-100c型）。使用內置冷循環的微波消融針（ECO-100AL10型），其規格為2.0×200 mm（外徑14 G，長度18 mm）。

1.2 方法

1.2.1 操作 患者取仰臥位或側臥位，在經驗豐富的超聲科醫師操作下，根據腫瘤位置及大小制定合理的布針方案。穿刺點消毒并局麻后，使用專用配套穿刺導向器并在超聲引導下，患者配合屏住呼吸，經皮將消融針盡可能一次性經肝實質進入瘤體中央，輸出功率60 W，每點消融6 min，對于直徑小于2 cm腫瘤采用單點次消融，直徑2～3 cm的腫瘤視具體情況可多點次消融。消融范圍盡可能超過腫瘤邊界0.5 cm。整個過程需要實時監測，消融結束后，將消融針退至肝包膜下再進行熱凝固，以防止針道轉移及出血。位于緊鄰臟器的病灶，進針路線盡量選擇與周邊臟器長軸方向平行；若存在角度進針時，則以針尖不刺破臟器且發熱點至周邊臟器距離≥1 cm為原則。病灶位于大血管旁，穿刺針盡量繞開肝內血管、膽管或緊貼其管壁而不刺破；若穿刺針無法完全避開，則可穿過門靜脈及膽管的二級以下分支或肝靜脈遠心段（距下腔靜脈＞2 cm）。手術切除組要求全麻下局部完全切除病灶或解剖性切除，手術切除需超過腫瘤邊界＞1.0 cm肝組織。

1.2.2 隨訪 所有患者首次治療后1個月內進行療效評估，血清AFP明顯下降，超聲造影、增強CT或MRI提示原病灶區為無增強，即判斷為腫瘤完全消除。反之，為局部殘留。之后患者定期每2～3個月進行檢查血清AFP以及常規超聲，每6個月復查增強超聲、CT或MRI。患者治療1個月以后，若肝內新發且與原治療區域緊鄰的病灶，則為腫瘤局部復發；肝內分界清楚的其他區域新發病灶視為再發。對于局部殘留病灶需及時再次消融，局部復發或再發的病灶，依據患者情況而選擇不同治療方式。

1.3 統計學方法

SPSS22.0軟件對資料進行統計學研究分析，t檢驗用于計量資料，χ2檢驗用于計數資料。采用Kaplan-Meier方法制作患者生存曲線，Log-rank檢驗進行兩組資料生存率的比較。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中、術后及住院情況

MWA組與手術切除組患者治療后出現一般術后反應，如發熱、疼痛、納差、惡心嘔吐等，但無膽瘺、腸穿孔、大出血等嚴重并發癥。治療前兩組患者肝功能對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。MWA組患者術后肝功能、術中出血量、手術時間、術后體溫、術后住院天數以及住院費用均優于手術切除組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術中、術后和住院情況比較

2.2 兩組局部治療效果以及復發情況

手術切除組124個病灶，其中緊鄰臟器74個，緊鄰大血管旁50個。MWA組116個病灶，其中緊鄰臟器49個，大血管旁67個。患者治療后1個月內復查，MWA組患者腫瘤首次完全消除率97.4%（113/116）。經超聲造影評估，3個病灶局部殘留，及時再次微波后腫瘤消融完全。手術切除組腫瘤首次完全消除率100%，兩組差異無統計學意義（P=0.072）。隨訪期間，MWA組31例局部復發，腫瘤局部復發率為26.7%，手術切除組25例局部復發，腫瘤局部復發率為20.2%，差異無統計學意義（P=0.230）。

2.3 兩組患者遠期生存療效

本研究中MWA組中位隨訪時間36（8～96）個月，手術切除組中位隨訪時間40（9～96）個月。至隨訪結束，Log-rank檢驗對兩組生存率進行處理，對比MWA組與手術切除組1、3、5年總生存率及無瘤生存率（P=0.852、P=0.341），見表3；圖1、2。

表3 兩組總生存率、無瘤生存率的對比

圖1 兩組生存曲線

3 討論

圖2 MWA組與手術切除組無瘤生存曲線

查閱相關文獻，近些年有研究報道過特殊部位肝癌熱消融安全性的單方面研究。有研究表明肝內大血管周、包膜下是小肝細胞癌RAF術后復發的獨立危險因素［4］。Lu等［5］提出大血管旁是影響肝腫瘤RAF術后預后的危險因素，這可能與大血管帶走部分消融熱量導致消融區域相對減小有關。一些學者對特殊部位肝癌MWA是否安全可行進行了前期探討［6-9］，結果與本文一致，表明緊鄰大血管旁、膽囊、肝包膜、右腎、膈肌、胃腸道等特殊部位的肝癌MWA安全、可行。

本研究治療后兩組患者均未出現嚴重并發癥，MWA組患者術中、術后以及住院情況均優于手術切除組（P＜0.05），相比于手術切除組創傷小、恢復快且更經濟。MWA組患者首次腫瘤完全消除率與手術切除組存在差距，這表明位于特殊部位的腫瘤病灶消融難度大，有待于今后在臨床工作中進一步完善。MWA組有3例病例殘留，其中1例病灶近膽囊旁，回顧性分析，可能與消融針尖偏離近膽囊面有關。2例近膈肌，1例由于進針角度大，消融針發熱點位置偏差，另1例患者因右肩部疼痛劇烈難以堅持到最后，治療被迫終止，導致消融殘留。3例殘留病灶二次消融后均完全消融。小肝癌的復發模式表現為微小播散灶或多中心發生［1］，MWA可通過凝固性壞死滅活癌細胞，但無法清除其旁潛在微小轉移灶，然而手術不僅可以完整摘除腫瘤，還可以連同切除周圍潛在微小轉移灶，相比于消融降低了局部腫瘤復發率。本研究中兩組患者1、3、5年生存率相似，表明治療特殊部位的原發性小肝癌，MWA取得了與手術切除相似的長期生存療效。

隨著超聲介入技術的日新月異，超聲引導下MWA治療特殊部位病灶，除了嚴格掌握以上治療策略，還可以使用一些輔助方法進而提高病灶首次完全消融率、降低并發癥發生率。大血管旁的病灶，可通過注射生理鹽水或酌情增加消融時間滅活腫瘤；肝臟邊緣的病灶，人工胸/腹水［9-10］可輔助減少消融盲區帶來的干擾；靠近空腔臟器的病灶，聯合無水酒精形成水保護帶并致腫瘤細胞發生不可逆壞死；緊鄰膈肌的病灶，融合成像導航技術［11-12］輔助術中實時監測并克服小視野，術后聯合CEUS進行即刻療效評估。

綜上所述，治療特殊部位原發性小肝癌，超聲引導下MWA與手術切除相比，具有相似的近期及長期療效，且更經濟、微創。在嚴格掌握治療原則和策略下，超聲引導下MWA可作為特殊部位原發性小肝癌的首選治療手段之一。