解氏瀉心湯預防食管胃靜脈曲張破裂再出血臨床觀察*

李思潮 李 薇

食道胃底靜脈曲張破裂出血常由門靜脈高壓導致，而門靜脈高壓的首要病因就是各種失代償期肝硬化，尤其是病毒性肝炎導致的乙型肝炎肝硬化、丙型肝炎肝硬化。近年來酒精性肝硬化也逐漸增多，為我國內科臨床的常見病及多發病。肝硬化食道胃底靜脈破裂出血當屬中醫學“吐血”及“便血”范疇,其發病本質是絡傷血溢，中醫對于血證認識由來已久，《黃帝內經》對本病早有記載,指出其病因為陽氣厥逆,或大怒氣逆血液妄行所致。一直以來，中醫中藥對于食道胃底靜脈曲張出血的研究從未停止，取得了一定的成效。解氏瀉心湯是國家名中醫解建國教授臨床經驗方，在此基礎上，我們通過觀察解氏瀉心湯聯合內鏡治療對于肝硬化食道胃底靜脈曲張再出血的預防研究，中西醫結合治療效果明顯，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月—2019年9月大連市第六人民醫院收治的40例乙肝肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血后患者為對象進行研究。遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法(試行)”，本方案獲得大連市第六人民醫院倫理委員會批準(大連〔2017〕003號)并全過程跟蹤。按照治療方法分為治療組(20例)和對照組(20例)。對照組采用常規藥物治療，內鏡治療；治療組在對照組基礎上合用解氏瀉心湯治療。治療組20例，年齡35～70歲，平均年齡(45.2±5.15)歲；病程2.5～10.4年，平均病程(5.2±1.6)年。對照組20例,年齡31～70歲，平均年齡(42±6.2)歲；病程3.0～11年，平均病程(5.5±1.1)年。2組患者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準納入標準：西醫診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南》乙肝肝硬化診斷標準[1]。符合2009年《中華醫學會消化內鏡分會食管胃靜脈曲張內鏡下診斷和治療規范試行方案》食管靜脈曲張(EV)分級標準[2]。中醫診斷參照國家中藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[3]及《實用中醫內科學》[4]中診斷標準。排除標準：①合并肝癌患者；②出血未停止患者；③合并心、腦、腎、內分泌、血液病及胃腸道嚴重原發性疾病者或精神病患者；④合并肝衰竭的患者；⑤未接受β受體阻滯劑治療者。

1.3 治療方法2組均都給予常規保肝、利尿、抗病毒對癥治療，觀察期半年,隨訪半年。對照組：胃鏡治療：食道胃底靜脈曲張患者出血后恢復期規律胃鏡(日本奧林巴斯EVIS LUCERA 260)下硬化和/或粘合治療為主，達到根治靜脈曲張，防止再出血的目的。內鏡下硬化劑注射術: ①硬化劑：常用聚桂醇(陜西天宇制藥有限公司，國藥準字 H20080445，10 ml∶100 mg/支)；②注射方法：曲張靜脈內注射為主；③注射點：每次1～4點；④注射量：初次注射每支血管以10 ml左右為宜，一次總量一般不超過40 ml，之后依照血管的具體情況減少劑量；⑤單次終止治療指征：內鏡觀察無活動性出血。內鏡下組織粘合劑注射術：①使用23 G注射針；②組織粘合劑為α氰基丙烯酸正丁酯；③根據所用粘合劑的性質，在配制時不加碘化油；④內鏡的工作鉗道要預充碘化油，以防鉗道堵塞；⑤曲張靜脈內注射，三明治夾心法；⑥根據曲張靜脈的容積，選擇注射量。治療組：食道胃底靜脈曲張出血后恢復期患者同時接受胃鏡治療及中醫辨證治療,解氏瀉心湯：茵陳20 g，黃連10 g，大黃4 g，滑石10 g，黃芩10 g，虎杖10 g，連翹10 g，三七粉(沖服)10 g，西洋參10 g，黃芪 30 g，黃連 10 g，當歸10 g，生地黃10 g，槲寄生30 g，白芍30 g，白及5 g，郁金10 g，牛膝 10 g(由四川新荷花中藥飲片股份有限公司生產)。辨證隨方加減1劑/d，水煎，分2次服用，療程8周。

1.4 觀察指標臨床癥狀,嘔血及黑便次數；指標包括血常規、肝腎功能、肝臟超聲、甲胎蛋白、便常規及潛血、食道胃底靜脈曲張程度、不良反應。重點對比，胃鏡下靜脈曲張情況,嘔血及黑便次數。

1.5 療效判定標準靜脈曲張根除與基本消失的標準：根除是內鏡治療結束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下完全看不到靜脈曲張，消化道黏膜呈現其基本色澤；基本消失是內鏡治療結束，消化道潰瘍糜爛完全消失后，內鏡下仍可見殘留的細小血管，根除與基本消失均為有效，對比2組的食道胃底靜脈曲張治療的總有效率，嘔血及黑便的次數，以及治療前后血紅蛋白，肝功能的變化。

2 結果

2.1 2組患者療效比較靜脈曲張根治良好，治療組靜脈曲張根除與基本消失率為95.0%，優于對照組的60.0%(P<0.05)。隨訪半年，治療組復發0例，對照組5例。見表1。

表1 2組患者靜脈曲張療效比較 (例，%)

2.2 2組治療前后肝功能、Child-Pugh評分比較2組患者治療后食道胃底靜脈曲張破裂再出血次數明顯減少，Child-Pugh評分均得到改善，血紅蛋白上升，2組患者肝功能治療后均有改善，差異有統計學意義(P<0.05)；2組Child-Pugh評分均有下降，對照組治療前后差異沒有統計學意義(P>0.05)，治療組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后肝功能、Child-Pugh評分比較 (例，

2.3 2組治療前后血紅蛋白Hb比較2組治療后血紅蛋白均有上升，治療組血紅蛋白升高有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血紅蛋白Hb比較 (例，

2.4 2組患者治療后半年內再出血(人次)比較治療后半年內再出血(人次)，治療組明顯少于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療后半年內再出血(人次)比較 (次)

2.5 2組患者不良反應比較多數患者在EVS后出現胸骨后疼痛，經應用抑酸劑和黏膜保護劑 1～3 d 后緩解。并發癥依次為：術后發熱4例(10%)、食管注射點潰瘍或糜爛出血3例(7.5%)、食管狹窄2例(5.0%)。

3 討論

肝硬化患者常合并門靜脈高壓，并因此誘發一系列嚴重的并發癥，食管靜脈曲張是其主要、常見且嚴重的合并癥之一，在肝硬化代償期有接近40%的患者伴食管靜脈曲張，而失代償期肝硬化患者中則有超過60%的患者伴有食管靜脈曲張[5，6]。肝硬化引起食道胃底靜脈曲張破裂出血(EGVB)年發病率為5%～15%[7]，1～2 年內的再出血率高達60%，病死率為33%[8]。內鏡下的套扎、硬化劑、組織膠注射、聯合治療等是目前公認的預防和治療食管胃底靜脈曲張出血的有效方法，止血成功率高，并發癥少，療效確切[9]。近年來內鏡治療食道胃底靜脈曲張破裂出血技術日趨成熟，已經形成了系統的理論體系，在臨床中廣泛開展應用，且臨床止血效果好，起效迅速，提高了搶救成功率，但是食道胃底靜脈曲張破裂出血患者病死率仍很高，預后不佳。食道胃底靜脈曲張破裂再出血是首要原因，有證據表明，對579例患者進行3～157 個月的隨訪遠期再發出血 137 例, 占 23.7%,已死亡 132 例。死亡原因:肝功能衰竭 46 例, 遠期出血1例, 并發肝癌 17例。出血為死亡原因第2位,故預防遠期再發出血是提高生存率的重要因素，食管靜脈曲張硬化(EIS)治療術是治療食管靜脈曲張出血的有效方法，復發出血率降低,5年生存期明顯提高, EIS療效的關鍵是預防近期再發出血，預防遠期再發出血,提高生存率[10]。但單純的西醫治療臨床效果仍然不佳，對此大部分學者研究表明與多因素有關，如方園等[11]對50例肝硬化門脈高壓所致上消化道出血的患者進行影響因素分析，得出結論，肝硬化門脈高壓患者存在較高的上消化道出血風險，可能受患者肝功能分級、食管靜脈曲 張程度、門靜脈寬度、脾臟長徑等因素影響，臨床應重 視上述高危患者的早期防控，以減少上消化道出血發生，改善肝硬化門脈高壓患者預后。近年來西醫治療在食道胃底靜脈曲張破裂出血取得了長足的進步，治療手段豐富，包括內科治療、內鏡治療、介入tipps治療、外科手術治療等。尤其是內鏡治療食道胃底靜脈曲張破裂出血效果明顯，止血效果好，起效迅速，內鏡治療的風險及費用也是廣大患者能承受的，極大地提高了上消化道出血臨床搶救成功率。但是即便如此，肝硬化因食道胃底靜脈曲張破裂出血導致的病死率仍很高，患者反復合并上消化道出血并發癥，日積月累，治療費用逐漸增大，極大的影響了患者繼續治療的信心，影響最終預后。因此綜合治療，尤其是中醫中藥的參與，中西醫結合勢在必行。

肝硬化引起食道胃底靜脈曲張破裂出血屬于中醫血證范疇，中醫學對血證具有系統而有特色的理論認識，積累了豐富的臨床經驗，形成了許多有效的治療方藥，對多種血證尤其是輕中度的出血，大多能獲得良好的療效。崔志杰[12]對25 例上消化道出血患者在常規西醫療法的基礎上，將海螵蛸粉、生大黃粉等的混合物涼開水沖服，得出結論出血患者治療有效率明顯高于對照組，且止血時間、腸鳴音消失時間、大便隱血轉陰時間短于對照組。曹海芳等[13]也聯合止血散和清腸湯對上消化道出血患者治療，結果顯示中藥治療可明顯提高臨床止血療效，同時輸血量明顯減少，止血時間及住院時間明顯縮短，提示聯合中藥治療可有效減少輸血量、縮短住院及止血時間，同時也能減輕患者的經濟壓力。此外，臧麗麗等[14]用自擬中藥方，黃國榮等[15]用云南白藥對上消化道出血患者進行中西醫結合治療，均發現中西醫結合療效優于單純西醫治療。

中醫藥在肝硬化合并食道胃底靜脈曲張破裂出血的研究也是由來已久，早在1987年，陳乃玲等[16]使用中藥“消痔靈”序貫硬化治療曲張靜脈出血并開展試驗研究，效果聯合，降低了食道胃底曲張患者近期出血率，減輕了患者的經濟負擔，在食道胃底靜脈曲張止血方面開創了中藥西用，西技中用，中西醫合璧，令人稱贊。劉長運[17]對29例食道胃底靜脈曲張破裂出血患者，在西藥基礎治療上，使用中藥針劑參麥注射液靜脈輸注，三七粉胃管灌入，中西醫結合治療，止血時間縮短，輸血量減少，得出結論，聯合治療既能降低門靜脈壓,還能減少門脈血供,促進血小板聚集,能進一步提高搶救成功率，改善患者預后。蔣勁松等[18]研究表明復方丹參滴丸聯合普萘洛爾能較好地降低門靜脈壓力，其作用機制可能與降低門脈系統血流、改善血流動力學紊亂有關。趙質順等[19]對 41 例患者進行聯合止血散、清腸湯、冠心膠囊聯合西藥治療肝硬化門脈高壓上消化道出血，患者止血效果好，生存率提高。這些研究進一步證實了即使在食道胃底靜脈曲張破裂出血這么嚴重的血證，中醫中藥也是可行的，而且療效甚佳。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治》最早記載了瀉心湯、柏葉湯、黃土湯等治療吐血、便血的方劑，沿用至今。我們選擇的瀉心湯來源于此，而非《傷寒論》，再結合解建國教授的多年臨床經驗化裁加減而成，以瀉實火為治則[20]，正如《血證論·吐血》說：“方名瀉心，實則瀉胃”。謝建鳳[21]觀察瀉心湯合十灰散聯合西藥治療上消化道出血療效，發現止血效果聯合，出血的時間縮短，治療率提高，療效滿意。解氏瀉心湯由黃芩、黃連、大黃為君藥，具有苦寒瀉火的作用，直折中焦，釜底抽薪，現代醫學研究表明，大黃中大黃酚是其主要的止血成分，大黃能夠縮短凝血的時間，降低毛細血管的通透性，改善血管脆性，并且能使纖維蛋白原增加，使血管的收縮活動增加，能夠促進骨髓制造血小板，因而促進血液凝固，起到止血的作用[22]，輔以茵陳、虎杖等清利濕熱，牛膝引血下行，加用郁金、當歸、白芍，疏肝柔肝，以化郁火，三七、白及等化瘀止血，標本同治，后期隨癥加減黃芪，槲寄生，西洋參等，益氣健脾補腎，改善癥狀，扶正固本，諸藥合用，效如桴鼓。

在本研究中，我們發現，肝硬化食道胃底靜脈曲張破裂出血患者通過序貫內鏡治療，靜脈曲張根除與基本消失率為60.0%，患者再出血次數明顯減少，患者肝功能Child-Pugh分級評分得到改善，患者血紅蛋白水平升高，體現了內鏡治療的肝硬化靜脈曲張中的治療作用，治療組在此基礎上辨證使用中藥解氏瀉心湯后，患者依從性良好，靜脈曲張根除與基本消失率為95.0%，患者再出血次數為0，優于單純胃鏡治療對照組，肝功能改善亦優于對照組。血紅蛋白水平上升優于對照組，治療組貧血明顯得到糾正，與出血控制有關，同時，也證明了中醫中藥扶正的優勢，健脾益氣生血，改善了食道胃底靜脈曲張破裂患者出血后的貧血，提高了患者的生活質量。

我們通過對臨床最常見之熱傷胃絡型食道胃底靜脈曲張出血恢復期患者進行臨床療效觀察研究，解氏瀉心湯聯合內鏡治療能夠更好地預防食道胃底曲張破裂出血，全面提高臨床療效，改善肝硬化患者預后，降低病死率，更好地解決晚期肝硬化患者臨床問題，也為肝硬化食道胃底靜脈曲張出血患者節省了醫療費用，據統計，肝硬化食道胃底靜脈曲張出血病死率高，在全部成人死亡疾病中居第5位，在主要經濟花費疾病中居第8位[23]，本研究是有一定的社會經濟意義。在恢復期，我們主張標本兼治，整體理念，調整陰陽，發揮中醫藥的優勢，糾正貧血，促進腹水消退，減少再出血，最終提高患者恢復期的生命質量[24]。中醫藥能夠充分發揮自身的扶正祛邪的優勢，在預防再出血，糾正貧血，改善腹水方面都有積極的促進作用，中西醫并重，取長補短，更加全面地為晚期肝硬化患者服務，值得進一步研究與推廣。