足第5趾皮膚軟組織脫套傷漏診2例

楊小龍，孟勐，陳翰林，徐飛

（中國人民解放軍聯勤保障部隊第902醫院 手足顯微外科，安徽 蚌埠 233015）

1 病例資料

患者1女，53歲。因交通事故致左肩部、左胸部、左足部疼痛1 h急診入院。入院查體：一般情況好，心肺腹未查及異常。專科查體：左足背皮膚自踝前至跖趾關節全層逆行撕脫，面積約5.0cm×6.0cm，足背部肌腱外露，傷口內碎石子、泥沙異物污染嚴重，撕脫皮緣滲血不活躍，足趾皮膚完整，血運良好；左肩鎖處疼痛，外觀臺階樣突起，按壓琴鍵感；左胸部壓痛，胸廓擠壓試驗（+）。急診X線片檢查提示：左側肩鎖關節脫位、左側第5肋骨骨折，左足大量異物影，疑似第5趾末節趾骨骨折。入院診斷：⑴左足背皮膚撕脫傷；⑵左側肩鎖關節脫位；⑶左側第5肋骨骨折。入院后急診在全身麻醉下行左足背清創探查撕脫皮膚原位回植+VSD治療。1周后拆除VSD裝置觀察撕脫皮膚成活，在臂叢神經阻滯麻醉下行左側肩鎖關節脫位切開復位內固定術，術后1周出院。8周后患者復診時自訴左足第5趾在穿鞋、觸碰等動作時柔軟易彎折，再次復查左足X線片提示：左足第5趾末節足趾小骨塊與軟組織呈“手套”樣完全脫套，第5趾近節趾骨靠近第4趾處（圖1，2）。患者自感對生活影響不大拒絕進一步治療。

圖1，2 傷后8周正斜位X線片

患者2女，49歲。因交通事故傷致右小腿及足部疼痛、流血、活動受限1 h急診入院。入院時查體：一般情況好，心肺腹未查及異常。專科查體：右側小腿前側自踝上約5.0 cm處向遠端至第2-5跖趾關節處皮膚碾挫，面積約5.0 cm×10.0 cm，皮膚無撕脫，表面有多處0.5～1.0 cm大小挫裂傷，皮下瘀癍、青紫，第2-5足趾皮膚完整，顏色暗紫，血運差，針刺有出血不活躍；右踝關節腫脹，活動受限，可觸及骨擦感；右跟部腫脹，壓痛（+）。急診X線片檢查提示：右側腓骨遠端粉碎性骨折；右側內踝骨折；右側跟骨骨折；右足第1趾遠、近節趾骨骨折。入院診斷：⑴右側腓骨遠端粉碎性骨折；⑵右側內踝骨折；⑶右側跟骨骨折；⑷右足第1趾遠、近節趾骨骨折；⑸右足背皮膚碾挫傷；⑹右足第2-5趾血運不良。入院后急診予右足背碾挫傷清創包扎、小腿超踝關節支具固定、燈烤保暖、止痛、抗血栓、改善微循環、消腫等保趾治療。3周后右足第2-5趾顏色轉紅潤，足趾成活。查體時發現右足第5趾柔軟易彎折，復查右足X線片提示：右足第5趾軟組織呈“手套”樣完全脫套，第5趾骨骨質靠近第4趾處，試行手法已不能復位。在全身麻醉下行右踝骨折切開復位內固定時，行切開復位使第5趾骨歸于足趾軟組織套內，切開復位時已見脫套皮管內纖維肉芽組織生長粘連（圖 3，4）。

圖3，4 傷后3周正斜位X線片

2 討論

交通事故傷特別是機動車碾軋足部導致皮膚碾挫撕脫傷在臨床非常多見。車輪沿肢體碾挫導致皮膚連同皮下組織自深筋膜淺層由肢體近端向遠端呈“脫袖”樣撕脫，往往造成皮膚皮瓣樣撕脫等開放性損傷[1-2]，但導致足趾皮膚呈“手套”樣完整從骨質撕脫者報道較少。本組病例均為大貨車從足部碾軋致傷，傷情較復雜。早期漏診原因主要為傷后關注其他如骨折、皮膚開放性損傷、保趾等因素忽視了足趾的生理學檢查；而初次X線檢查時因傷情、疼痛等因素難以完成標準攝片體位，得到的不是標準足部X線片。X線片提示足趾關節骨質正常或僅為較小骨片，容易被其他明顯的骨關節損傷掩蓋忽視，也容易與外傷異物等影像偽影所誤導。而足趾皮膚“手套”樣脫套后外觀完整也是導致漏診的一個因素。漏診后隨著脫套皮管內纖維肉芽組織生長粘連，喪失本可以早期手法復位時機，只能手術切開復位，給患者增加了不必要的損傷和痛苦。

本組病例足趾皮膚“手套”樣脫套均發生在第5趾，筆者依據足趾解剖特點推測，趾相對較長、粗大，第2-4趾有內、外側趾保護阻擋，所以第1-4趾發生皮膚完整撕脫的可能性非常小。第5趾相對最小，趾骨較短，且位于足外側，當遭受巨大碾挫撕扯暴力時才具備完整“手套”樣撕脫的解剖基礎，這一因素還需要臨床進一步對病例的收集總結證實。