亞急性廢棄右手掌及2-5指移位再造左手1例

馮鵬，孫珊，侯書健，劉茂文，勞克城

（1.中國人民解放軍海軍第971醫院 手外科中心，山東 青島 266071；2.臨沂戰友醫院 手外科，山東 臨沂 276000；3.青島市市立醫院 創傷骨科，山東 青島266000）

隨著機械化程度快速發展，由機械傷、爆炸傷或交通事故傷等高能量創傷所致四肢嚴重毀損傷患者日趨增多。此類患者往往因急診處理困難而被迫截肢，傷后患者失去生活自理能力，給其在精神上、生理上及日常生活中造成終身傷害。我院2000年12月收治1例雙上肢毀損傷患者，離斷雙上肢均無回植條件（急診行抗休克、右肩關節離斷、左手清創殘修術）。于傷后38h行右手掌及2-5指移植至左手重建左手功能，重建手術后功能恢復良好，現報道如下。

1 病例資料

患者男，21歲，工作中不慎被齒輪機擠軋致雙上肢傷。傷后急診送當地市級醫院，入院后診斷：雙上肢毀損傷合并右肩胛骨粉碎性骨折；多發肋骨及胸骨粉碎性骨折；失血性休克。給予抗休克、右肩清創截肢、左前臂及手清創縫合術。右上肢殘留肢體簡單處理后放冰箱冷藏保存，待病情穩定后轉我院治療。查體：患者意識清晰，血壓150/80 mmHg，脈搏75次/分，體溫36.8℃。左手殘修術后，第2-5指自掌指關節以遠完全缺失，手背腫脹，創口少許炎性滲出物。右上肢肩關節離斷術后，已縫合，傷口腫脹，有淡黃色滲出物，殘留斷肢自前臂1/3以遠組織保存完整。即在臂叢神經阻滯麻醉下行右手掌及第2-5指移再造左手術。

臂叢神經阻滯麻醉，手術分兩組同時進行。

供區處理（右側離體上肢）：用肥皂乳刷洗，碘伏液沖洗浸泡離斷肢體3 min。于前臂遠端“正常皮膚”處環形離斷，保留手部組織，重新置無菌巾，更換器械。行手部組織灌洗：用肝素生理鹽水（0.9%生理鹽水250 mL+肝素注射液25 000 U）經橈動脈進行灌注，沖出血凝塊及炎性有害物質，至肉眼下流出液體清澈為止。然后根據左手皮膚缺失情況，于手掌近端橫紋平面切開掌側皮膚掌腱膜并向近端銳性分離，顯露2-5指指深屈肌腱及正中神經于適當長度切斷備用，于不同平面切斷2-5指指短屈肌腱。在近端找出尺神經淺支、示指橈掌側固有神經及第2、3指掌側總神經。切開虎口向近端游離橈動、靜脈于適當長度切斷，按受區各指所需長度離斷2-5掌骨。然后橫行切開手背側皮膚、皮下組織，沿手背靜脈淺面向近端銳性分離，沿途切斷并結扎與掌背靜脈及頭靜脈無關的分支，保留掌背靜脈主干及頭靜脈至足夠長度切斷備用。找出橈神經淺支、尺神經背側支于適當長度切斷。切斷2-5指指伸肌腱。

受區處理（左手二次清創）：左手常規消毒，術中見左手腫脹明顯，創面有炎性滲出物，拆除縫線，逐層再次修剪皮膚、皮下組織、肌腱骨骼，由遠端向近端掀起掌側皮膚，顯露2-5指指深屈肌腱及正中神經掌部分支，適當長度切斷。沿手掌尺側向近端延長切口，于腕關節處顯露尺動靜脈及尺神經淺支，沿手背正中向近端延長切口，顯露頭靜脈及手背粗大靜脈、橈神經淺支、尺神經背側支及2-5指指伸肌腱。

再植：將右手旋轉180°，依次將右手示、中、環、小指對應左手小、環、中、示指，右手第 2、3、4、5 掌骨對應左手第5、4、3、2掌骨，分別用1枚1.5 mm克氏針貫穿固定各掌骨。手指伸直位下，用3/0無創傷縫合線編織縫合2-5指指伸肌腱，腱周組織包繞肌腱縫合端。左手頭靜脈與掌背靜脈吻合，左手背一支粗大靜脈與右手頭靜脈吻合。左手尺神經腕背支與右手橈神經腕背支接合，左手橈神經腕背支與右手尺神經腕背支接合，皮下放置橡皮引流條，縫合手背皮膚。然后在手掌部適當張力下于不同的平面用 3/0無創傷縫合線編織縫合2-5指指深屈肌腱，蚓狀肌肌膜包繞肌腱縫合端。在腕部左手尺動靜脈與右手橈動靜脈端端吻合，右手尺神經淺支與左手示指橈掌側固有神經接合，右手第2、3指掌側總神經與左手第2、3指掌側總神經接合，右手示指橈掌側固有神經與左手尺神經淺支接合，掌側皮下放置橡皮引流條，縫合掌側皮膚。松止血帶，血管吻合口處用溫熱鹽水熱敷復溫，再植各手指一次通血，指腹癟、色淡、彈性差，毛細血管充盈實驗不明顯，針刺出血良好，經復溫5 h后逐漸好轉，術后24 h可見指腹逐漸飽滿、膚色變紅暈，毛細血管充盈好。

術后處理：術后常規給予抗生素、抗凝血藥物治療，抬高患肢，局部烤燈照射，每30 min觀察患肢指端血運并記錄，及時查腎功能，血生化，血、尿常規，C反應蛋白(CRP)。再植手術后順利成活，術后14 d拆線，切口一期愈合，術后第2天開始行手指的輕柔按摩，10 d后開始被動活動末節指間關節，第4周后主動做各指伸屈活動。術后8周拔出克氏針，進一步加大各關節活動度。

2 結果

本例經10年隨訪，術后手外形美觀，各指血運良好，指腹飽滿，指體豐滿，關節活動度接近正常，手功能恢復良好，能提起50 kg重物，能完成穿衣、洗臉、喝水吃飯等日常生活。手指主動活動度（Total Active Motion，TAM）為 220°～235°，平均 225°。再植手能對指，可完成捏、勾、抓、持筆等動作，并能拿起鑰匙、水杯等物品。感覺恢復達S4+，兩點辨別覺4～7 mm。根據中華醫學會手外科學會拇、手指再造功能試用標準評定為優[1]（圖1-4）。

圖1 術前左手傷情

圖2 術前右手傷情

圖3 術后左手屈指功能

圖4 術后左手伸指功能

3 討論

3.1 亞急性移位再植適應證

自20世紀60年代初(1963)陳中偉教授等首例斷腕再植成功至今，顯微外科技術已經發展到了成熟的階段，且斷指成活已不是難題，使無數嚴重毀損傷無法原位再植的肢（指）體，經顯微外科移位再植得以重建功能[2]。由機械傷、爆炸傷或交通肇事所致的肢體嚴重毀損傷，常伴有危及患者生命的其他嚴重復合傷，全身狀態不能接受長時間手術時，應選擇暫時異位再植，王江寧等[3]將斷足暫時性異位寄養再回植再植成功。本例為雙上肢嚴重毀損傷，左手2-5指自掌骨遠端以遠毀損傷，右上肢自肩關節以遠毀損傷，離斷肢（指）體均無原位再植條件，傷后38 h我們把右上肢殘留的、相對完整的右手掌及2-5手指移位至左手再植重建左手功能，獲得了滿意效果。再造手不僅外形美觀，術后功能明顯優于假肢，極大地減輕了患者的精神痛苦和社會負擔。

3.2 亞急性移位再植時限

一般而言常溫下完全缺血6 h不會出現不可逆變化，已有大量研究表明，常溫再植時限約為6 h[4-7]。手部組織含肌肉組織少，再植時限可適當放寬。由于高能量創傷所致的肢體離斷傷，往往合并嚴重的顱腦、胸、腹部等臟器的嚴重損傷，致使患者不能承受長時間的手術。此時的治療原則應為先救命、后保肢。因此急診截肢往往成為挽救患者生命的唯一選擇。本例雙上肢被機械嚴重軋傷并發創傷性休克，傷后為了挽救患者生命，早期給予抗休克、右上肢截肢、左手指殘修術，右上肢殘肢無菌包扎后放冰箱4°冷藏保存。待患者病情平穩后，于傷后38 h行右手掌及2-5指移位至左手再造左手獲得成功。本例患者術后手功能恢復良好的關鍵措施之一，即是對其廢棄的右側殘留肢體及時地進行冷藏處理，較好地保存了斷指，有效地防止了離斷指體變性，使左手再植順利成活。

3.3 術中注意事項

⑴重視清創術：認真細致的清創術及精準的組織修復是手術成功的關鍵。此類損傷組織破壞污染嚴重，創面界面不清，并伴有神經、血管、肌腱等組織撕脫性損傷，早期為了搶救患者生命，對創面的處理不太嚴謹，本例右上肢殘端皮膚壞死感染，于傷后4周再次手術，左手再植前可見明顯腫脹，傷口有炎性分泌物。因此再植前對受區的二次清創更要嚴格、認真、細致，術中徹底清除所有壞死組織，珍惜每一毫米的健康組織，做到去留恰當。清創術不僅能有效地預防感染，也是功能恢復的重要舉措；⑵再植手指位置適宜：右手掌及2-5指移位至左手，各掌骨及手指的位置序列均發生改變，分別是右手第2、3、4、5掌骨依次對應左手第 5、4、3、2 掌骨，右手小、環、中、示指依次對應左手示、中、環、小指，除了注意各指置于對掌對指功能位外，還要注意各指長度的調整，根據傷手掌骨缺損的程度，來決定留取廢棄手掌骨的長度，因正常人小指偏短，用小指重建示指，截取小指側掌骨要比其他掌骨保留長0.5～1.0 cm，這樣移植到示指時其外形更加美觀；⑶注意神經血管修復：此類損傷往往伴有局部肌腱、神經血管的撕脫性損傷，這些組織如果經損傷殘端直接修復較困難，術者主張對肌腱、神經、血管等組織的修復，盡量避開損傷區，應在完全正常的組織內進行修復。眾所周知，血管吻合平面越高、口徑越粗，吻合成功率越高。本例因供區健康組織充余，可隨意切取所需組織長度。術者在腕部吻合動靜脈血管，指深屈肌腱及指伸肌腱縫合后用健康的腱周組織包裹防止粘連，手術一次成功，術后手功能恢復良好。右手尺神經淺支與左手示指橈掌側固有神經接合，右手第2、3指掌側總神經與左手第2、3指掌側總神經接合，右手示指橈掌側固有神經與左手尺神經淺支接合，這種按原來神經的相應功能分別進行接合，符合生理解剖功能，神經功能恢復好。短時間內，再造示、中指橈側半指體及小指尺側指體的感覺，仍有原指體的感覺，隨著時間的推移而逐漸轉換為正常的指體感覺；⑷重視功能康復：肢體再植成活僅僅是手術成功的開始，手外形重建及功能的恢復才是醫生的最終目標。斷指再植術后肌腱粘連是影響手功能恢復的重要原因，再植術后指體普遍存在腫脹、瘢痕粘連、關節僵硬、肌腱粘連等問題，是干擾再植指功能恢復的重要因素[8-10]。為了使患手獲得最大限度地恢復，患者術后第2天即開始行手指間的輕柔按摩，術后第10天再植肢體腫脹減輕后開始行手指各關節的被動伸、屈運動，術后第4周在醫生指導下再造各指可以輕柔緩慢地進行主動伸屈活動，并輔以藥物蠟療，術后3個月，手指屈伸活動接近正常。術者認為在良好的再植技術的基礎上，采取系統的一系列的康復措施，更有利于功能恢復。