帶一側指動脈及神經的V-Y推進皮瓣修復指末端缺損的療效觀察

何勇，余志好，葉小健，徐湯靈

（上饒市人民醫院 燒傷整形手足外科，江西 上饒 334000）

手指末端軟組織缺損在手外傷急診中較為常見，最大限度保留指長度，恢復指功能及外形，是治療這類損傷的重點。2018年1月-2019年12月，我們采用帶一側指動脈、神經的V-Y推進皮瓣修復部分指末端缺損43例，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院急診收治的43例(51指)指端軟組織缺損患者，創面位于指端或指腹，均伴指骨外露，伴或不伴甲床缺損。其中男27例(32指)，女16例(19指)；年齡19～65歲，平均46歲；拇指5指、示指14指、中指19指、環指8指、小指5指；致傷原因：切割傷23例（26指）、擠軋傷11例（12指）、絞軋傷7例（8指），爆炸傷2例（5指）；受傷至手術時間 4～12 h（平均 6.7 h）。

1.2 手術方法

采用指神經阻滯或臂叢神經阻滯麻醉，常規使用氣壓止血帶止血或橡皮條指根部止血。首先清創，徹底清除失活組織，保留甲床，突出骨殘端予以修磨，使骨殘端圓鈍。根據指末端缺損情況，于指腹側方設計V形皮瓣，沿設計線切開皮膚，分離并探查指血管、神經，確保血管神經完整，切斷纖維隔，完全游離皮瓣，形成帶血管蒂皮瓣，將皮瓣推進后，覆蓋缺損區，細針線縫合成Y形。松開止血帶后，皮瓣紅潤，血運良好，包扎固定（圖1-3）。

圖1 術前皮瓣設計

圖2 術中皮瓣切取

圖3 修復術后即刻

1.3 術后處理

術后根據污染情況使用抗生素，常規活血治療，患手抬高、禁煙、保溫，觀察皮瓣血運，按時換藥。術后2周拆線，拆線后早期功能訓練。

2 結果

本組術后43例皮瓣均成活良好，創面一期愈合。術后經6～12個月隨訪，患指外形良好，指端飽滿圓滑，質地柔軟，指甲無鉤甲畸形，皮膚感覺正常，無麻木、壓痛，兩點辨別覺≤6 mm，指功能活動良好。

3 討論

手指遠端軟組織缺損是一種較常見損傷，最大限度保留手指長度，及時恢復其功能及外觀為該類缺損治療的重點。臨床上常用的修復方法包括殘端修整縫合、游離植皮、推進皮瓣、鄰指皮瓣、指背筋膜蒂皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣、游離皮瓣等[1]，指端軟組織少，損傷后多伴有骨外露，目前皮瓣修復是其主要修復方式，V-Y推進皮瓣簡單易行常用于修復指端缺損[2-3]。常規掌側V-Y推進皮瓣，僅切開皮膚，保留雙側或一側皮下筋膜為皮瓣血供，未攜帶知名血管，其主要優點：⑴能夠最大限度保留手指的長度和恢復良好的外形；⑵供受區位于同一指體，在修復創面的同時不增加二次創傷，無植皮等帶來的瘢痕等問題；⑶手術操作相對簡單，對供區的損傷較小，創口直接縫合，不需植皮及二次斷蒂；⑷可在局麻下完成，手術時間短，術后不需要固定，可早期活動手指。缺點：指腹皮膚解剖特殊，受皮下致密的纖維組織限制，皮瓣推移的范圍有限，一般可推移0.5～0.8 cm，最大不超過1.0 cm[4]。有時術中推進范圍不夠，為修復創面，過多切斷纖維組織索及部分皮下筋膜，可能影響皮瓣血運，造成皮瓣壞死。

帶一側動脈、神經的V-Y推進皮瓣在繼承了常規V-Y推進皮瓣優點的同時，攜帶了一側指動脈為血管蒂，血供可靠，皮瓣可充分游離，可完全切斷纖維組織索及筋膜組織，獲得更大推進距離，同時充分保證皮瓣血運。本組中最大推進距離達1.8 cm。皮瓣攜帶一側神經，保留皮瓣感覺，這對患者預后的日常生活工作極為重要。

手術注意事項：⑴仔細游離血管神經，避免術中損傷；⑵為充分保證血運，選用側動脈神經近端已有損傷者，慎用本術式；⑶皮瓣血管蒂應充分游離，縫合無明顯張力，防止影響皮瓣血運，皮瓣蒂張力大時，可向指近端游離松解動脈神經；⑷指腹組織量及指動脈伸展性有限，該皮瓣仍不適合較大創面的修復，一般移動距離不大于1.8 cm；⑸術前應充分考慮皮瓣血管游離長度的需要，避免指根部扎橡皮止血帶影響手術進行，部分手術應采用臂叢神經阻滯麻醉，前臂或上臂止血帶止血。

本組病例術后經6～12個月隨訪，患指外形良好，指端飽滿圓滑、質地柔軟，指甲無鉤甲畸形，皮膚感覺正常，無麻木、壓痛，兩點辨別覺≤6 mm，指功能活動良好，均獲得滿意效果。仇申強等[5-6]運用攜帶單側指動脈及神經的長V-Y推進皮瓣修復指端皮膚軟組織缺損，術后隨訪，按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準評價[7-8]，優良率為100%。

綜上，帶一側指動脈、神經V-Y推進皮瓣可最大限度保留手指長度，操作相對簡單，術中損傷小，手術一次完成，術后指端感覺良好，并發癥少，療效滿意。